Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов , новорожденных и детей раннего возраста
Система гемостаза, как и все остальные системы организма, претерпевает изменения в процессе роста и развития человека. К сожалению, наши знания об особенностях гемостаза плода и новорожденного малы по сравнению с информацией о гемостазе детей после года и взрослых. Для этого есть несколько причин: во-первых, оценка гемостаза с использованием возрастных референтных интервалов в раннем возрасте затруднена, поскольку он претерпевает быстрые количественные и качественные изменения; во-вторых, имеются значительные технические трудности сбора образцов крови; в-третьих, возможно взятие лишь небольшого количества крови, следовательно, необходимо использование микрометодов; в-четвер тых, значительная вариабельность концентрации различных плазматических компонентов требует набора больших референтных групп пациентов одного возраста, что усугубляется быстрыми (в течение нескольких часов и дней) количественными изменениями концентрации и активности компонентов гемостаза в этом возрасте.
Гемостаз плода адаптирован к условиям внутриутробного статуса и родовому стрессу. В течение первого полугодия жизни состояние гемостаза изменяется соответственно изменившимся условиям существования и к 6 месяцам соответствует статусу зрелого организма. Поскольку гемостаз детей раннего возраста отличается от такового у взрослых, нарушения гемостаза в этом возрасте также имеют свои особенности. Кроме того, коррекция нарушений гемостаза у плодов и детей до 6 месяцев часто требует отличного подхода.
Важнейшей клинической особенностью состояния гемостаза плодов, новорожденных и детей первых месяцев жизни является тенденция к более легкому возникновению разнонаправленных нарушений по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Чем младше ребенок, чем более незрелым он родился, тем выше у него риск развития тромботических и геморрагических осложнений.
Тромбоциты
Размер, количество и время жизни тромбоцитов в крови у плодов старше 30 недель гестации и новорожденных достоверно не отличаются от норм взрослых людей. Количество тромбоцитов у плодов от 18-й до 30-й недели гестации относительно ниже, чем у взрослых. Структура тромбоцитов из пуповинной крови под электронным микроскопом не отличается от структуры тромбоцитов взрослых людей. Однако концентрация серотонина и АДФ в плотных гранулах составляет менее 50% от взрослой нормы. Также на мембранах тромбоцитов из пуповинной крови концентрация GPIIb-IIIa существенно ниже в отличие от GPIb и Р-селектина, которые представлены «нормальным» количеством.
Концентрация и относительное содержание активных высокомолекулярных мультимеров
фактора Виллебранда (vWF) в пуповинной крови выше, чем в крови детей старшего возраста и взрослых, а активность металлопротеаз, редуцирующих высокомолекулярный vWF, ниже. Состав vWF в пуповинной крови сходен с составом vWF в пуле хранения эндотелия. Эта особенность, видимо, является причиной положительного теста агрегации тромбоцитов из пуповинной крови с малыми дозами ристоцетина и вносит вклад в укороченное время кровотечения у новорожденных.
Важнейший для агрегации тромбоцитов рецептор GPIIb-IIIa появляется на мембране на ранних сроках гестации. Фибриноген присутствует в достаточной концентрации во все сроки гестации. Однако адреналин-индуцированная агрега-
Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
ция в целом снижена относительно взрослых норм из-за меньшей доступности α-адренергических рецепторов. Агрегация тромбоцитов пуповинной крови, индуцированная АДФ, коллагеном, тромбином и арахидоновой кислотой, варьирует, но в то же время имеется тенденция к более низким показателям относительно норм взрослых людей. К концу 2-х суток жизни у здоровых новорожденных агрегация тромбоцитов с АДФ уже не отличается от таковой у взрослых. Исследования функции тромбоцитов новорожденных в цельной крови методом проточной цитометрии показали сниженную реакцию на тромбин, комбинацию АДФ и эпинефрина и аналог тромбоксана А,.
Наконец, ретракция кровяного сгустка у плодов и новорожденных такая же, как у взрослых.
Время кровотечения, возможно, лучший в настоящее время тест, отражающий взаимодействие тромбоцитов и сосудистой стенки in vivo . Исследование этого теста у новорожденных показало в целом более короткое время.
Исследование активности тромбоцитов с использованием динамического агрегометра PFA-100, требующего очень маленькое количество крови,
идеально для новорожденных и грудных детей. Результаты этого исследования у здоровых новорожденных не отличаются от таковых у взрослых людей.
При исследовании состояния тромбоцитарно- го звена в процессе родов были получены убедительные доказательства его активации. Уровень тромбоксана А2, β-тромбоглобулина и тромбоцитарно-го фактора 4 был повышен, содержание гранул снижено, а доступность рецепторов эпинефрина уменьшена из-за их загруженности агонистами. Видимо, в родах имеется многофакторный механизм активации тромбоцитов, включающий температурные колебания, гипоксию, ацидоз, адренергическую стимуляцию, тромбогенный эффект амниотической жидкости. Активация коагуляционной системы приводит к парадоксальным изменениям в тестах: с одной стороны, выявляется удлинение времени свертывания в одностадийном исследовании, с другой стороны, время свертывания цельной крови, исследованное различными методами, укорочено по сравнению с нормой взрослых людей. Все эти данные свидетельствуют, что активация гемостаза в родах носит ограниченный и строго регулируемый характер.
Антикоагулянтные свойства сосудистой стенки
Исследование обмена полиненасыщенных жирных кислот выявило избыток синтеза простацикли-на сосудами пуповины относительно сосудов взрослых. Оксид азота, вырабатываемый сосудистой стенкой, играет большую роль в формировании нормального сосудистого тонуса в легких плода и новорожденного, он модулирует физиологические изменения сосудистой резистентности в процессе родов.
Исследования показали, что пуповинная кровь генерирует меньше тромбина в присутствии эндотелиоцитов пуповины. Вероятно, это свидетельствует об активации ингибиторов свертывания крови, в первую очередь АТШ, клетками эндотелия пуповины.