Обязательное медицинское страхование женщин и детей, доступность квалифицированной медицинской помощи и лекарственное обеспечение женщин и детей
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ застрахованными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане.
При этом к неработающим гражданам относятся, в том числе:
- дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
- граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
- один из родителей или опекун, занятый уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;
- трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками населения.
Таким образом, ОМС женщин и детей осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения.
Медицинская помощь женщинам и детям за счет средств ОМС оказывается в рамках территориальных программ ОМС, являющихся составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и утверждаемых в субъектах Российской Федерации в соответствии с требованиями к базовой программе ОМС, установленными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на очередной финансовый год и на плановый период.
В соответствии с федеральным статистическим наблюдением по форме № 8 «Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию», утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) от 28 февраля
2014 г. № 19, в 2019 году по ОМС застраховано 30 816 329 детей в возрасте
от 0 до 17 лет и 63 616 729 женщин в возрасте от 18 лет и старше.
Согласно статье 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.
№ 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС, а также на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. № 1610 (далее по тексту подраздела – Программа), в рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь
(далее – ВМП), включенная в раздел I перечня видов ВМП, при заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, а также осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе их отдельных категорий, мероприятия по медицинской реабилитации, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения)
(далее – ЭКО).
Программой с 2019 года в рамках базовой программы ОМС впервые установлен средний норматив медицинской помощи при ЭКО (на 2019 год – 0,000478 случая на 1 застрахованное лицо), исходя из целевого показателя, утвержденного паспортом федерального проекта «Финансовая поддержка семей при рождении детей»: «Не менее 70 тысяч циклов экстракорпорального оплодотворения выполнено семьям, страдающим бесплодием, за счет средств базовой программы ОМС в 2019 году».
В целях восстановления репродуктивного потенциала в 2019 году выполнено 61,3 тыс. процедуры ЭКО (с приростом 0,5 тыс. процедур ЭКО к 2018 году) на сумму 8 212,9 млн. рублей, что на 6,5% или 521,2 млн. рублей больше чем в 2018 году.
Кроме того, проведены: I этап ЭКО – 2,6 тыс. неполных циклов на сумму 219,3 млн. рублей, I-III этап ЭКО – 7,6 тыс. неполных циклов на сумму
979,7 млн. рублей, а также проведено 18,3 тыс. криопереносов на сумму
450,2 млн. рублей (диаграммы 1 и 2).
Диаграмма 1
Диаграмма 2
Увеличение объемов оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием ЭКО повышает доступность данного вида помощи и является одним из резервов сохранения параметров рождаемости.
ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2019 году оказана 351 320 женщинам и 59 194 детям.
ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2019 году осуществлена детям на сумму 11 691,7 млн. рублей.
В структуре выполненных объемов ВМП наибольшее количество госпитализаций детей осуществлено по следующим профилям медицинской помощи: «неонатология» – 22 933 случая; «травматология и ортопедия» – 6 789 случаев и «педиатрия» – 6 767 случаев.
Значительный размер финансового обеспечения направлен на оплату ВМП детям по профилю «неонатология» (6 463,8 млн. рублей или 55,3% от общего объема использованных средств).
Наиболее затратными профилями ВМП по средней стоимости одной госпитализации являлись:
неонатология – 281,6 тыс. рублей (на 61,9% выше средней стоимости лечения – 173,9 тыс. рублей);
детская хирургия в период новорожденности – 275,4 тыс. рублей
(на 58,4% выше средней стоимости лечения).
Из бюджета ФОМС ежегодно перечисляются межбюджетные трансферты в бюджет ФСС на оплату медицинским организациям и иным организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до трех месяцев на учет в указанной организации, а также на оплату услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы ФСС бланков родовых сертификатов.
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1233 «О порядке финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовый период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни» указанные средства направлялись медицинскими организациями на оплату труда медицинских работников, а также на приобретение медицинского оборудования, инструментария, мягкого инвентаря, изделий медицинского назначения, медикаментов и дополнительного питания для беременных и кормящих женщин.
В отчетном периоде оказаны услуги по медицинской помощи женщинам, новорожденным и детям в течение первого года жизни на основании талонов родовых сертификатов:
- в амбулаторных условиях в период беременности (женские консультации и прочие) – 1 290,9 тыс. женщинам;
- в стационарных условиях в период родов и в послеродовой период (родильные дома, перинатальные центры и т.п.) – 1 362,0 тыс. женщинам;
- по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни – 1 793,9 тыс. услуг.
Расходы на указанные цели в 2019 году составили 13 863,5 млн. рублей (2018 г. – 15 054,6 млн. рублей; 2017 г. – 16 008,5 млн. рублей.
С целью повышения доступности медицинской помощи населению северных регионов в рамках Программы развития перинатальных центров в Российской Федерации при софинансировании из бюджета ФОМС завершено строительство перинатальных центров в Республиках Бурятия, Карелия, Саха (Якутия), Красноярском крае, Архангельской и Сахалинской областях.
В настоящее время все перинатальные центры функционируют в полном объеме. Создание перинатальных центров позволило организовать в указанных субъектах Российской Федерации полноценную трехуровневую систему оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным.
Важное значение в повышении доступности и качества медицинской помощи имеет организация экстренной и неотложной медицинской помощи. С этой целью в субъектах Российской Федерации создаются акушерские дистанционные реанимационно-консультативные центры с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами, оснащенными мобильными кювезами, диагностическим и реанимационным оборудованием.
Технология акушерских дистанционных реанимационно-консультативных центров способствует повышению доступности и качества медицинской помощи женщинам во время беременности и родов за счет приближения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи беременным, находящимся в критическом состоянии в связи с осложненным течением беременности, родов и послеродового периода.
В настоящее время в акушерскую и педиатрическую практику широко внедряются телемедицинские консультации, в том числе со специалистами федеральных государственных учреждений здравоохранения, что имеет важное значение для женщин и детей, проживающих в северных регионах.
Основной задачей по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи детям является увеличение интенсивности работы амбулаторно-поликлинических учреждений, перемещение части объемов медицинской помощи из стационара в поликлинику, повышение ее доступности и качества.
Одним из основных направлений повышения эффективности использования коечного фонда является внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи детям, перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный.