Мочевыделительная система
Мочеиспускание: безболезненное, свободное.
Осмотр: Отеков на лице и ногах нет.
Пальпация: Мочевой пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются.
Заключение: при исследовании мочевыделительной системы патологий не обнаружены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа :
Осмотр: деформации в области шеи, видимости железы при глотании не наблюдается.
Заключение: патологии не выявлено.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Глазная симптоматика отсутствует.
Физиологические рефлексы новорожденного:
- сосательный – активный,
- хоботковый – слабо выраженный,
- поисковый – слабо выраженный (ребенок сыт),
- ладонно-ротовой – получен,
- хватательный – выполняет,
- рефлекс Моро – получена 1 фаза,
- опоры – на носки
- автоматической ходьбы – не получен,
- ползанья – активный,
- защитный – выполняет,
- рефлекс Бабинского – положительный с обеих сторон.
Предварительный клинический диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза и объективного исследования, можно предположить, что у пациента ОРЗ: Острый назофарингит.
Обоснование: на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Иммуногематологическое исследование крови
5. Рентгенография органов грудной клетки.
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований
Лабораторные исследования
Общий анализ крови от 11.09.19г.
Лейкоциты 7,5*109/л
Лимфоциты 2,6*109/л
Тромбоциты 95*109/л,
Эритроциты 3,75*1012/л
Гемоглобин 128 г/л
Гематокрит 36,6%
СОЭ 3 мм/ч
ЦПК 1,02
Заключение: Тромбопения. Эритропения. Лейкопения. Снижение гемоглобина, гематокрита.
Общий анализ мочи, 11.09.19г.
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачный
Относительная плотность – 1005 г/л
pH – 8,0
Белок – отр
Глюкоза – отр
Кетоновые тела – отриц
Билирубин – отриц
Уробилиноген – отр
Лейкоциты – 0-1-0 в п/з
Эритроциты – отр
Плоский эпителий – 0-1-1 в п/з
Целиндры – отр.
Слизь – отр
Бактерии – небольшое количество.
Заключение: защелачивание мочи.
Биохимический анализ крови, 15.05.19г
Билирубин общий – 33,0 мкмоль/л
Билирубмн прямой – 5,0 мкмоль/л
Общий белок – 51,8 г/л
Тимоловая проба – 0,9 ед.
Глюкоза – 4,8 мкмоль/л
Холестерин 2,2 ммоль/л
Мочевина – 2,5 ммоль/л
Креатинин – 25,0 Ед/л
Калий – 4.86 ммоль/л
Натрий – 135,8 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 531,0 Ед/л
Кальций – 2,5 ммоль/л
Фосфор – 1,8 ммоль/л
АСТ – 40,3 Ед/л
АЛТ – 27,0 Ед/л
С-реактивный белок 4,7
Заключение: Повышена щелочная фосфатаза.
Иммуногематологическое исследование крови 11.09.19г.
Группа крови по АВ0 – 0(1)
Резус фактор - +(пол)
Эритроцитарный фактор – С+ С+ D+ E+
Антитела – Келл-
Rn -грамма ОГП 2.09.19г.
Р-признаки обструктивного бронхита.