Костно-мышечная система
Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерацией (ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)
Заведующая кафедрой факультетской
педиатрии с курсом детских болезней
д.м.н., профессор Огородова Л. М.
История болезни
Выполнили:
Студентки ПФ группы 2404
ГБОУ ВПО СибГМУ
Минздрава России
Морина М.С.
Суворина А.С.
Проверила:
Д.м.н., профессор
Желев В.А.
Томск 2019г.
Паспортная часть:
Ф.И.О. Л. Марк Леонидович
Дата рождения: 13.08.19 (1 мес)
Дата поступления: 10.09.2019
Пол: мужской
Диагноз при поступлении: ОРЗ
Клинический диагноз:
1) Основной: J00 ОРЗ: Острый назофарингит.
Жалобы
Ребенок доставлен на скорой помощи. Жалобы со стороны матери: затрудненное носовое дыхание, подъем температуры да 37.1оС, кашель, чихание, вялое сосание.
Анамнез заболевания
Дома болеет старший ребенок (около недели).
2 дня назад появилась заложенность носа, чихание, затем появился редкий сухой кашель, накануне вечером стал вяло сосать, с перерывами, сильно беспокоился. Подъем температуры да 37.1оС. Дома получал лечение: анаферон, эспумизан, аквамарис.
Анамнез жизни
Матери 29 лет, наследственные и хронические заболевания отрицает. Гр. Крови О(I), Rh+. Вирусние гепатиты, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает.
Ребенок от 5 беременности, 2 родов (2009г – срочные оперативные роды, 3 аборта, 2019г – настоящие роды) Течение беременности: анемия средней степени. Роды в 41 нед. Срочные, оперативные.
Масса тела при рождении 3050гр. Рост 50см.
Состояние при рождении удовлетворительное.
Со слов матери НС взят. АС пройден. Прививки по возрасту.
Выписан из роддома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
С 12 суток на смешенном вскармливании.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: Удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Реакция на осмотр: адекватная.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Соматоскопия:
Пропорции тела правильные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Соматометрия:
Масса тела = 4164 гр (25 центилей, среднее)
Длина тела = 53 см (25 центилей, среднее)
Окружность головы = 36 см (25 центилей, среднее)
Окружность грудной клетки = 35 см (25 центилей, среднее)
Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное. Рост пропорциональный.
КОЖА, ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Коженые покровы.
Осмотр: На лице и верхней половине тела физиологическая эритема.
Сосудистые изменения: отсутствуют
Пальпация: кожа эластичная, умеренной влажности, температура нормальная, тургор сохранен. Конечности теплые.
Придатки кожи.
Лануго отсутствует. Ногтевые пластинки полностью выполняют ногтевое ложе.
Видимые слизистые оболочки.
Слизистые розовые, влажные, чистые.
Пальпация лимфатических узлов.
Затылочные, околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, шейные передние и задние, надключичные, подключичные, подмышечные, грудные, подколенные не пальпируются.
Заключение: Со стороны кожи выявлен эпителиальный синдром.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Костная система
Голова округлой формы, без деформаций, в окружности 35 см, мозговой череп относительно больше лицевого. Размеры большого родничка 1,5*1,5 см, не напряжен, не западает. Малый и боковые роднички закрыты, черепные швы сопоставлены. Кости плотные.
Глазницы расположены симметрично.
Зубы отсутствуют.
Грудная клетка с развернутой нижней апертурой, окружность 35 см, в акте дыхания участвует равномерно, крепитаций при пальпации не выявлено. Мечевидный отросток отклонен кпереди.
Позвоночник имеет форму равномерного кифоза.
Верхние конечности: соотношение плеча и предплечья физиологично, деформаций и патологических установок нет.
Нижние конечности правильной формы, без деформаций и патологических установок.
Мышечная система
Мимическая мускулатура умеренно выражена, симметрична.
Поза флексорная.
Тонус мышц верхних и нижних конечностей – умеренный гипертонус.
Суставы
Суставы не изменены, объем движений сохранен.
Заключение: патологий не выявлено.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Крик звонкий.
Тип дыхания -брюшной.
Ритм дыхания - правильный.
Частота дыхания - 48 в минуту.
Носовое дыхание – затруднено.
Отделяемого из носа - нет.
Форма грудной клетки – сужена в верхнем отделе и расширена в нижнем.
Одышка, мокрота - отсутствуют.
Пальпация:
Болевые точки отсутствуют.
Аускультация:
Выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует.
Заключение: при исследовании органов дыхания изменений не выявлено.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сосудов и сердца не наблюдается. Отеки и отдышка - не выявлены.
Пальпация:
При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок определяется в 4 межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усилен.
Аускультация:
При аускультации сердца шумы не выслушиваются, шум трения перикарда отсутствует.
ЧСС – 130 в минуту.
Заключение: патологий со стороны сердечно-сосудистой системы не обнаружено.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, чистые, влажные. Ребенок сосет с перерывами, активно.
Живот округлой формы не вздут.
Стул кашицеобразный, желтого цвета, без примесей.
Пальпация: безболезненная .
Печень:
Выступает из под края реберной дуги на 1 см, при пальпации край печени ровный, эластичный, безболезненный.
Аускультация: прослушивается урчание.
Заключение: При исследовании органов пищеварения патологии не выявлено.