8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
Приложение 1
к постановлению Министерства
труда и социального развития
Российской Федерации
от 24.10.2002 № 73 (в редакции
приказов Минтруда России
от 20.02.2014 № 103н
и от 14.11.2016 № 640н)
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
______________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
«____» ____________________ 20_____ года
Печать
(при наличии печати)
АКТ №
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________________________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
____________________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и
____________________________________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения _____________________________________________________
3. Организация, направившая работника _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
____________________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________________________
дата рождения __________________________________________________________________________________
профессиональный статус _______________________________________________________________________
профессия (должность) _________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___» ___________ 20 ___ года по «___» ___________ 20 ___ года.
____________________________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» ___________ 20 ___ года по «___» ___________ 20 ___ года.
____________________________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: __________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
____________________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
____________________________________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
____________________________________________________________________________________________________
осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:________________________
____________________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда*___________________________________________________________________________________
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)* ________________________________________
8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
____________________________________________________________________________________________________
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
____________________________________________________________________________________________________
другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия ___________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья __________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
____________________________________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
___________________________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
____________________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
____________________________________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
____________________________________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в пункте 9 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
____________________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
____________________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.