Представитель лица, осуществляющего строительство
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени, отчества, адреса места жительства,ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения:
______________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:
______________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сетей инженерно-технического обеспечения:
(наименование и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
______________________________________________________________________________________________
(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность участков инженерно-технического обеспечения:
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены:
(наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих их качество и безопасность)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения участков сетей инженерно-технического обеспечения:
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ,
проведенных в процессе строительного контроля:
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия
______________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования:
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
8. Даты: начала работ «___» ________ 20___ г.
окончания работ «___» ________ 20___ г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией
(наименования и структурные единицы технических регламентов, иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)
Дополнительные сведения:
Акт составлен в экземплярах.
Приложения:
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц
(фамилия, инициалы, подпись)