Мочегон ные средства. Средства, влияющие на миометрий
1. Классификации диуретиков по локализации действия, по силе и характеру мочегонного эффекта. Ингибиторы карбоангидразы. Механизм действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные эффекты.
2. Тиазидные, тиазидоподобные и петлевые диуретики. Механизмы действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные эффекты. Сравнительная характеристика препаратов.
3. Осмотические и калийсберегающие диуретики. Механизмы действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные эффекты.
4. Средства, влияющие на миометрий. Классификация. Механизмы действия. Фармакологические эффекты. Показания и противопоказания к применению.
Диуретики - средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей и увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и, таким образом, уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.
1) КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. По локализации действия в нефроне:
· Тиазидные – действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (гидрохлортиазид).
· Тиазидоподобные– действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон), хлорталидон (оксодолин)).
· Петлевые диуретики– действуют на восходящий отдел петли Генле (фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс), этакриновая кислота (урегит)).
· Калийсберегающие диуретики– действуют на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки (триамтерен (птерофен), амилорид, спиронолактон (альдактон, верошпирон).
· Осмотические – действуют на проксимальный отдел канальцев, нисходящую часть петли Генле, собирательные трубочки (маннитол (манит), сорбитол, мочевина).
· Ингибиторы карбоангидразы– действуют на проксимальный отдел канальцев
(диакарб (ацетазоламид)).
· Акваретики– демеклоцин (антагонист АДГ).
· Травы, обладающие мочегонным эффектом– лист толокнянки (foliumUvaeursi), лист брусники (foliumVitisidaei), почки березы (gemmaeBetulae), трава хвоща полевого (herbaEquisetiArvensis), плоды можжевельника (fructusJuniperi).
· Лекарственные препараты с диуретическим эффектом:сердечные гликозиды,
ксантины – усиливают клубочковую фильтрацию;
2. По силе действия:
· Сильные (вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия) – петлевые диуретики, осмотические (натрийурез не велик).
· Средней силы(экскреция 5-10% профильтрованного натрия) – тиазидные, тиазидоподобные диуретики.
· Слабые(экскреция не>5%) – диакарб (фонурит), калийсберегающие (триамтерен, амилорид, спиронолактон).
3. По характеру эффекта:
· Гидроуретики
· Салуретики
· Калийсберегающие
· Ингибиторы угольной ангидразы.
4. По скорости и продолжительности действия:
- быстрый и непродолжительный эффект: петлевые, осмотические.
-средней силы и продолжительности: тиазидные, калийсберегающие (триамтерен),
ингибиторы карбоангидразы, ксантины.
-отсроченного и продолжительного действия: тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон).
Ингибиторы карбоангидразы (Дикарб)
2) МД - к в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализируют дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии этих веществ бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона.
3) ФЭ - Незначительное увеличение диуреза
- Снижение внутриглазного и внутричерепного давления
- Увеличение экскреции калия с мочой
4) Показания - Глаукома (снижает внутриглазное давление)
- Эпилепсия (способствует снижению судорожной готовности)
- Острая горная болезнь
- Метаболический алкалоз
5) Побочные эффекты
1. Гипокалиемия.
2. Метаболический (гиперхлоремический) ацидоз.
3. Остеопороз.
4. Гиперкальциурия и образование камней в мочевых путях.
5. Диспепсические явления.
2. Тиазидные, тиазидоподобные и петлевые диуретики.
1) К группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков относятся: хлортиазид, гидрохлоротиазид, индапамид. Все они используются в качестве антигипертензивных средств второго ряда.
2) Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос Na+ и Сl- в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев. Повышение концентрации натрия в системе собирательных трубочек стимулирует его обмен на К+, что приводит к повышению потерь К+. Однократный прием ЛС повышает, а регулярный понижает экскрецию мочевой кислоты. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики вызывают слабую магнийурию, которая при длительном приеме диуретиков может иметь клиническое значение, особенно у пожилых больных. При регулярном приеме препаратов наблюдается снижение экскреции Са++. Диуретики этой группы не изменяют почечный кровоток и только вариабельно снижают скорость клубочковой фильтрации в определенных условиях. В отличие от тиазидных диуретиков первого поколения индапамид увеличивает скорость клубочковой фильтрации и оказывает антигипертензивное действие у больных АГ как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек.
3) Способность диуретиков снижать сосудистое сопротивление и вызывать гипотензивный эффект связана с основным мочегонным действием этих ЛС. Один из возможных механизмов уменьшения сосудистого сопротивления включает снижение концентрации Nа+ в клетках гладкой мускулатуры, что может опосредованно привести к снижению содержания внутриклеточного Са++. В результате гладкомышечные клетки становятся более устойчивыми к спазмирующим стимулам. Эффективная гипотензивная терапия диуретиками сопровождается небольшим снижением объема плазмы и повышением активности ренина.
Индапамид по основному механизму действия является периферическим вазодилататором. Предполагаются следующие механизмы его вазодилатирующего действия:
1. блокада кальциевых каналов;
2. стимуляция синтеза простагландина I 2 (простациклина), простагландина E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;
3. агонизм в отношении калиевых каналов.
4) показания:
• отеки, возникающие при сердечной недостаточности, циррозе печени и нефротическом синдроме;
• гипертензия, при которой их используют как монотерапию или в комбинации с другими гипотензивными средствами;
• почечнокаменная болезнь (нефролитиаз).
5) Побочные эффекты - нарушение сна, связанное с учащенным мочеиспусканием (но этого побочного эффекта можно избежать, если принимать препарат в дневное время).
- Снижают выделение Са++ через мочу, что может привести к повышению содержания Са++ в крови.
- В больших дозах тиазидные диуретики приводят к повышению содержания сывороточного холестерина и повышению сопротивляемости организма к инсулину. У людей со склонностью к сахарному диабету применение тиазидов может спровоцировать начало заболевания.
- Вызывают нарушения эрекции у мужчин, особенно при приеме больших доз.
- Подавляют активность ряда других препаратов, особенно антикоагулянтов, лекарств, уменьшающих уровень мочевой кислоты в крови, противодиабетических препаратов, называемых производными сульфанилмочевины и жизненно необходимого диабетикам инсулина.
- Тиазидные диуретики оказывают неблагоприятное влияние на обмен веществ. Они повышают уровень холестерина в крови, способствуют развитию и прогрессированию диабета. Поэтому их стараются не назначать молодым людям, а также пациентам с абдоминальным ожирением и страдающим диабетом. Препарат индапамид из группы тиазидоподобных диуретиков не имеет этого побочного эффекта.
Тем не менее, именно диуретики рекомендуется применять для начальной терапии у большинства больных гипертонией, если у них нет особых показаний для назначения других классов лекарств от гипертонии.
3. Осмотические и калийсберегающие диуретики.
1) Классификация : «Торасемид». «Буметанид». «Ксипамид». «Хлорталидон». «Политиазит».
2) МД - Препараты из этой группы диуретиков способствуют повышению осмотического давления в жидкой части крови, из-за чего происходит вытяжение жидкости из тканей, в которых ее накопление приводит к появлению отечности. В итоге отмечается усиление кровообращения в клубочковой зоне почек вследствие расширения приносящих артериол и роста гидростатического давления в капиллярной сети. Это обусловливает увеличение фильтрационной способности почек — таков основной механизм действия осмодиуретиков. Их назначение способствует также увеличению объема крови и понижению онкотического давления в клубочках. Одновременно отмечается снижение процессов всасывания натрия и хлора. В нефроне осмодиуретики плохо всасываются в кровь, из-за чего осмотическое давление мочи, образующейся в канальцах, увеличивается. Это приводит к появлению нарушений концентрационной функции нефрона и задержке всасывания воды и натрия. Благодаря такому механизму действия возрастает их выделение. Вследствие увеличения объема крови в сосудах отмечается образование специфическими клетками, расположенными в правом предсердии и печени, натрийуретического фактора. Его присутствие нарушает всасывание ионов натрия в проксимальных канальцах почек и уменьшает выработку альдостерона, что обусловливает воспрепятствование реабсорбции натрия и в дистальных канальцах нефрона.
3) ФЭ - увеличение диуреза;
- подъем показателей артериального давления (обусловлен возрастающим объемом крови в сосудах)
4) Показания - во время отеков головного мозга, гипертензиях внутричерепных и внутриглазных, а также во время приступов глаукомы в острой форме, отравлениях препаратами лития, бромидами, салицилатами и барбитуратами.
5) ПЭ - Боли головные, Подташнивание и рвота, Кровоизлияния и отмирание тканей при попадании средств под кожу, эффект рикошета.
Калийсберегающие диуретики
Калийсберегающие диуретики являются особым классом мочегонных средств, который не способствует выведению калия с мочой из организма. Калийсберегающие диуретики чаще всего используются в качестве адъювантной терапии (вспомогательной) при управлении застойной сердечной недостаточностью и лечении артериальной гипертензии.
1) Классификация : - Блокаторы натриевых каналов
§ Амилорид
§ Триамтерен
- Антагонисты альдостерона
§ Спиронолактон
§ Эплеренон
2) МД - Они препятствуют физиологической реабсорбции Na+ в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках кортикального отдела. Калийсберегающие диуретики уменьшают экскрецию К+, снижая, тем самым, риск гипокалиемии. Их применяют с целью поддержания нормального уровня калия в сыворотке крови, а также при избытке альдостерона (первичный или вторичный гиперальдостеронизм). В эту группу входят представители двух групп лекарственных средств: 1) антагонисты альдостерона (например, спиронолактон) и 2) препараты, непосредственно уменьшающие проницаемость собирательных протоков для Na+, действие которых не зависит от альдостерона (например, триамтерен и амилорид).Na+-K+ -обменом в собирательных трубках можно объяснить лишь небольшую часть обратного всасывания натрия, поэтому с помощью монотерапии этими препаратами не удается получить клинически значимый диурез. Эти средства скорее применяют в комбинации с петлевыми и тиа-зидными диуретиками для получения дополнительного мочегонного действия, а также для профилактики клинически значимой гипокалиемии.
Спиронолактон представляет собой синтетический стероид, который конкурирует с цитоплазматическими рецепторами к альдостерону, угнетая, тем самым, альдостерон-чувствительные Ыа+-каналы. Поскольку реабсорб-ция Na+ через этот канал подавлена, отрицательный потенциал в просвете канальцев отсутствует; это препятствует экскреции ионов К+ и Н+ в дис-тальных участках нефрона, поэтому ионы К+ и Н+ остаются в кровотоке.
3) Показания - ипокалиемия,сердечная недостаточность,артериальная гипертензия(в комбинации с тиазидами).Первичный(опухоль)и вторичный гиперальдостеронизм(сердечная недостаточность)-спиронолактон. Отравление литием- триамтерен.
4) ПЭ - гиперкалиемия,гипохлоремический ацидоз,гинекомастия,импотенция нарушение менструального цикла(спиронолактон).Диарея,гастрит,язва желудка с кровотечение(спиронолактон).Кожная сыпь,тромбоцитопения.,Тремор,атаксия(спиронолактон). Гипотензия,острая почечная недостаточность,нефрит,макроцитарная анемия,мочекаменная болезнь(триамтерен).
Средства, влияющие на миометрий.
Классификация средств, влияющих на миометрий
А. Лекарственные средства, влияющие на сократительную активность миометрия
1. Повышающие сократительную активность миометрия:
- гормональные препараты задней доли гипофиза: окситоцин, питуитрин
- простагландины: динопрост, динопростон
2. Ослабляющие сократительную активность миометрия:
- гормональные: прогестерон, туринал
- негормональные: b-адреномиметики (сальбутамол, партусистен)
Б. Лекарственные средства, повышающие тонус миометрия
Алкалоиды спорыньи: эрготамин, эргометрин, эрготал
Средства усиливающие сократительную активность миометрия
Окситоцин - гормональный препарат задней доли гипофиза. Стимулирует ритмические сокращения, а в более высоких дозах повышает тонус миометрия. Небеременная матка и матка в начале беременности мало чувствительны к окситоцину. Во время беременности чувствительность повышается и достигает максимума перед родами, во время родов и в первые сутки после родов. В период кормления ребенка окситоцин способствует лактации.
Механизм действия:
1. Повышает проницаемость мембран.
2. Усиливает действие ацетилхолина (угнетает холинэстеразу).
3. Повышает возбудимость миометрия.
Применение:
1. Усиление родовой деятельности.
2. Остановка послеродовых маточных кровотечений.
3. Усиление лактации.
Побочныеэффекты:тахикардия,артериальнаягипертензия,повышениетонусабронхов.
Противопоказания:
1. Несоответствие размеров таза и плода.
2. Поперечное и косое положение плода.
3. Наличие рубцов на матке после перенесенного ранее кесарева сечения.
Простагландины (ПГ)
Препараты с мощным стимулирующим влиянием на миометрий. Это биогенные соединения из ряда ненасыщенных жирных кислот, которые синтезируются во многих тканях организма из незаменимых аминокислот — арахидоновой и линолиевой под влиянием медиаторов (ацетилхолина, норадреналина) и биологически активных веществ (серотонина и др.). ПГ содержатся в липидных слоях клеточных мембран и, обладая регуляторными свойствами, обеспечивают связь с медиаторами и гормонами и внутренней средой клетки. Их называют тканевыми гормонами. Тонизирующее влияние на миометрий особенно выражено у ПГF2a (динопрост) и ПГЕ2(динопростон). Простагландины эффективны на всем протяжении беременности; способствуют раскрытию шейки матки.
Механизм действия:
1. Прямое влияние на миометрий — повышают проницаемость мембран.
2. Увеличивают синтез окситоцина.
3. Уменьшают образование прогестерона.
Применение:
1. Для прерывания беременности в первом и втором триместрах.
2. Для инициации и стимуляции родов.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос; тахикардия; повышение температуры тела; флебит; бронхоспазм, повышение артериального давления (динопрост); снижение артериального давления (динопростон).
Противопоказания:
1. Рубец на матке.
2. Анатомически и клинически узкий таз.
3. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
4. Заболевания почек.
5. Заболевания печени.
6. Заболевания кроветворной системы.
7. Склонность к бронхоспазму.
Средства ослабляющие сократительную активность миометрия
Лекарственные средства, снижающие ритмические сокращения и тонус миометрия, применяют для прекращения преждевременной родовой деятельности и в связи с этим называются токолитическими средствами.
Гестагены
Прогестерон - гормональный препарат желтого тела.
Механизм действия: вызывает гиперполяризацию клеточных мембран миометрия, этим резко снижает реакцию матки на окситоцин и ацетилхолин, что ведет к снижению ее сократимости.
Применение:
1. Аменорея.
2. Ановуляторные маточные кровотечения.
3. Недонашивание беременности.
4. Бесплодие.
Побочные эффекты: бессонница, тошнота, головная боль, аллергические реакции, повышение артериального давления, отеки.
Туринал (аллилэстренол)
Синтетический препарат с выраженным гестагенным действием. Имеет структурное сходство с прогестероном. Способствует выработке эндогенного прогестерона.
b2- адреномиметики