Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ
Характерен для тяжелых и длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным снижением продукции ПЖ ферментов – амилазы, трипсина, липазы. Этот синдром проявляется, прежде всего, панкреатическими поносами.
Поносы обусловлены нарушениями пищеварения в 12-перстной кишке. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник, вызывает усиление его перистальтики и повышенную транссудацию в просвет.
Характерно выделение большого количества кала (полифекалия), зловонного, кашицеобразного, глинистого цвета с блеском (примеси жира - стеаторея) и кусочками непереваренной пищи (лиентерия).
Стеаторея – очень характерный признак хронического панкреатита, обусловленный недостаточным образованием липазы и снижением секреции бикарбонатов.
Поносы сопровождаются другими признаками кишечной диспепсии - урчанием и вздутием живота, болями в околопупочной области дистензионного или спастического характера.
В тяжелых случаях развиваются синдромы мальабсорбции и мальдигестии, что приводит к похуданию, сухости и шелушению кожи и другим проявлениям гиповитаминозов А, Д, Е, К и других, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии.
Синдром внутрисекреторной (инкреторной) недостаточности ПЖ
Обусловлен недостаточной продукцией инсулина бета-клетками. Проявляется сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе.
Синдром холестаза
Синдром холестаза встречается редко и может быть обусловлен сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Общий анализ крови
При обострении заболевания может отмечаться – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, - ускорение СОЭ.
При выраженной длительной внешнесекреторной недостаточности развивается – гипохромная (железодефицитная) или – гиперхромная (витамин В-12 – дефицитная) анемия.
Общий анализ мочи
При обострении заболевания отмечается повышение уровня альфа-амилазы (диастазы) – норма 28-160 мг/ ч х мл.
Биохимический анализ крови
1. Диагностика активности воспалительного процесса в ПЖ.
а. Амилазный тест – эффективность исследования амилазы зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса. Существует “модель” динамики амилазы в сыворотке крови и моче. Уровень и результаты зависят от того, когда проведено исследование (амилаза повышается в первые часы острого, обострения ХП, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь на повышенных цифрах 2-е и 3-и сутки и на 4-е сутки нормализуется). Результаты могут быть несходными с моделью в случаях осложнений (см. выше), а также в случаях вирусных, старческих, алкогольных ХП.
б. Липазный тест – обладает преимуществом перед амилазным, потому что имеет другую динамику выделения ( липаза повышается с конца 4-х суток, достигая максимума на 5–6-е сутки и удерживаясь на повышенных цифрах до 12 дней). Следовательно, изучение липазы расширяет диагностическую ценность, так как больные могут начать обследование далеко не с первого дня болезни.
в. Эластазный тест (иммуноферментный метод). Его основное достоинство заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.
г. Увеличение «белков острой фазы воспаления» - гама-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида.
2. Диагностика синдрома внутрисекреторной недостаточности ПЖ:
- увеличение уровня глюкозы.
Исследование внешнесекреторной функции ПЖ
1. Общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ: – полифекалия (более 400 г в сутки), стеаторея (более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров).
2. Лабораторные тесты.
а) определение липазы, альфа-амилазы, трипсина, бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом после введения в 12-перстную кишку 30 мл 0,5% соляной кислоты (отмечается снижение активности этих ферментов и концентрации бикарбонатов);
б) секретин – панкреазиминовый тест: определение липазы, альфа-амилазы, трипсина, бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом натощак (базальный секрет), потом после внутривенного секретина 1,5 ЕД/кг (бикарбонаты), и потом после внутривенного введения панкреазимина (ферменты). В начальной стадии панкреатита выявляется – гиперсекреция, а потом – гипосекреция;
в) иодлиполовый тест – основан на способности липазы расщеплять иодлипол. В результате этого высвобождается иод, который всасывается, а потом выделяется с мочой. Иод в моче определяют с помощью HCl и хлороформа в порциях, собранных через 1; 1,5; 2; 2,5 часа. О количестве иода судят по интенсивности окраски мочи. При недостаточности липазы интенсивность окраски снижается (в норме – 1 порция + или + -; 2 порция + или ++; 3 порция ++ или +++; 4 порция +++ или ++++).
г) определение эластазы (копрологический тест с использованием моноклональных антител, высокоспецифичных к панкреатической эластазе человека). Показатели: в норме 200 и более 500 мкг ЕI/г кала; умеренная, легкая степень экзокринной недостаточности ПЖ – 100–200 мкг ЕI/г кала; тяжелая степень экзокринной недостаточности ПЖ – менее 100 мкг ЕI/г кала.
Инструментальная диагностика
1. Ультрозвуковое исследование поджелудочной железы (основной диагностический тест).
Признаки хронического панкреатита:
- нечеткость структуры ПЖ с участками гиперэхогенности;
- кальциноз ПЖ и камни ее протоков;
- неравномерное расширение протоков ПЖ;
- неровный контур ПЖ;
- диффузное повышение эхогенности ПЖ.
2. Рентгенологическое исследование (контрастная дуоденография в условиях гипотонии).
Можно выявить:
- кальцинаты в поджелудочной железе;
- развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (при увеличении головки ПЖ);
- вдавления на внутренней стенке 12-перстной кишки;
- двухконтурность задней стенки (симптом кулис);
- увеличение ретрогастрального пространства.
3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Для хронического панкреатита характерны:
- неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный контур, деформация контура;
- камни в вирсунговом протоке;
- неоднородность контрастирования сегментов ПЖ.
4. Компьютерная и магниторезонансная томография.
Выявляет изменение размеров, плотности ПЖ, кальцинаты, псевдокисты.
5. Радиоизотопное сканирование с метионином, меченным селеном -75.
Определяют изменение размеров ПЖ, неравномерность накопления в ней изотопа.
13. Общие принципы лечения и профилактики заболеваний желчевыводящей системы. Неотложная помощь при печеночной колике.
В большинстве случаев больные с хроническим холециститом вне обострения и с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при выраженности жалоб, сложности в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости целесообразна госпитализация в терапевтический стационар на 10–14 дней.
Основное место в лечении пациентов с патологией желчевыводящей системы занимает диетотерапия. Общими принципами диеты являются - режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы.
Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.
При выявлении у пациента желчекаменной болезни выделяют следующие основные направления лечения:
- терапия дисфункциональных расстройств билиарного тракта (см. выше).
- купирование болевого синдрома.
- антибактериальная терапия в период обострения холецистита.
- литолитическая терапия.
Пациентам с осложнениями ЖКБ, с противопоказаниями к литолитической терапии и литотрипсии, а также при неэффективности консервативного лечения показано хирургическое лечение. Оптимальным методом хирургического лечения является лапароскопическая холецистэктомия.
Неотложная помощь при печеночной колике обычно начинается с парентерального введения м-холиноблокаторов (платифиллин и др.) и ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин). Также применяются миотропные спазмолитики: но-шпа, папаверин. В некоторых случаях боль может купироваться приемом нитроглицерина по язык. При отсутствии эффекта назначают наркотические анальгетики (кроме морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди).
6. Вопросы для самоконтроля знаний.
Задания для тестового контроля.
1. Для гипотонической (гипокинетической) дискинезии желчевыводящих путей характерны:
1) коликообразная, умеренно интенсивная, кратковременная боль в правом подреберье;
2) длительная, монотонная, тупая, без четкой иррадиации боль
в правом подреберье;
3) укорочение II этапа, удлинение IV этапа дуоденального зондирования, увеличение объема желчи порции "В";
4) удлинение II этапа, укорочение IV этапа дуоденального зондирования, уменьшение объема желчи порции "В".
А. Верно 1, 4. Б. Верно 2, 3. В. Верно 1, 2. Г. Верно 3, 4. Д. Верно 2, 4.
2. Для гипертонической (гиперкинетической) дискинезии желчевыводящих путей характерны:
1) коликообразная, умеренно интенсивная, кратковременная боль
в правом подреберье;
2) длительная, монотонная, тупая, без четкой иррадиации боль
в правом подреберье;
3) укорочение II этапа, удлинение IV этапа дуоденального зондирования, увеличение объема желчи порции "В";
4) удлинение II этапа, укорочение IV этапа дуоденального зондирования, уменьшение объема желчи порции "В".
А. Верно 1, 4. Б. Верно 2, 3. В. Верно 1, 2. Г. Верно 3, 4. Д. Верно 2, 4.
3. Основными клинико-патогенетическими вариантами дискинезий
желчевыводящих путей являются:
1) гипертоническая (гиперкинетическая);
2) гипотоническая (гипокинетическая);
3) постгастрорезекционная;
4) постхолецистэктомическая;
5) опухолевая;
6) смешанная.
А. Верно 1, 2, 3, 4. Б. Верно 3, 4, 5. В. Верно 1, 2, 6. Г. Верно 2, 4, 5. Д. Верно 3, 5, 6.
4. Этиологические факторы хронического холецистита следующие:
1) вирусная инфекция;
2) застой желчи в желчном пузыре;
3) внутрипеченочный холестаз;
4) бактериальная инфекция;
5) нарушения питания.
А. Верно 1,2, 3, 4. Б. Верно 1, 2, 3, 5. В. Верно 2, 3, 4, 5. Г. Верно 1, 2, 4, 5
5. Симптом Ортнера-Грекова - это:
а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;
б) боль при глубокой пальпации в " пузырной " точке, возникающая во время вдоха;
в) боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;
г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье;
д) боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа.
6. Симптом Кера - это:
а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;
б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая на высоте вдоха;
в) боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;
г) боль при надавливании между ножками правой кивательной мышцы.
7. Симптом Мерфи - это:
а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;
б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая на высоте вдоха;
в) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.
8. Симптом Лепене-Василенко - это:
а) боль при глубокой пальпации в " пузырной " точке
б) боль при глубокой пальпации в " пузырной " точке, возникающая во время вдоха;
в) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.
9. Симптом Мюсси-Георгиевского - это:
а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;
б) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
в) боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа;
г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.
10. При проведении дуоденального зондирования установлено, что длительность II этапа составляет 1 мин., IV этапа - 65 мин., объем пузырной желчи, полученной во время VI этапа - 55 мл. для какого варианта дискинезии желчевыводящих путей это характерно?
а) гипотонического – гипокинетического;
б) гипертонического – гипокинетического;
в) гипертонического – гиперкинетического;
г) гипотонического – гиперкинетического;
д) все ответы не верны.
11. Наиболее частыми клиническими вариантами хронического холецистита являются:
а) калькулезный;
б) некалькулезный;
в) псевдоопухолевый;
г) катаральный;
д) холестатический;
е) все ответы верны.
12. Признаками угрозы камнеобразования в желчном пузыре являются
изменения, выявляемые при исследовании желчи:
1) снижение плотности;
2) повышение рН;
3) снижение холато- холестеринового индекса;
4) кристаллы холестерина;
5) кристаллы билирубината кальция;
6) лейкоциты.
А. Верно 1, 2, 6. Б. Верно 2, 4, 6. В. Верно 3, 4, 5. Г. Верно 1, 4, 5. Д. Верно 1, 3, 6.
13. Признаками хронического некалькулезного холецистита являются:
а) синдром холестаза;
б) синдром цитолиза;
в) мезенхимально-воспалительный синдром;
г) синдрома печеночно-клеточной недостаточности;
д) все ответы верны;
е) все ответы не верны.
14. для хронического холецистита характерными являются
изменения желчи порции "В":
а) снижение величины рН;
б) повышение плотности;
в) скопление лейкоцитов;
г) единичные клетки пузырного эпителия;
д) мутная желчь с хлопьями слизи;
е) все варианты верны.
Эталоны ответов
1 - Б; 2 – А; 3 – В; 4 – Г; 5 – В; 6 – А; 7 – Б; 8 – Г; 9 – В; 10 - А; 11 - А, Б; 12- В; 13 – Е; 14 - А, В, Д.
7. Литература.
1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2001 - С. 392 –394, 407-425.
2. Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х.. Василенко, А.Л. Гребенев, В.С. Голочевская и др /. Под ред. В.Х. Василенко, А.Л.. Гребенева. - М.: Медицина, 1989. - С. 368 - 369, 378 - 379.
3. Маколкин, В.И. Внутренние болезни. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. - М.: Медицина, 1994. - С. 276 - 284, 286 - 295.
4. Чиркин, А.А. Диагностический справочник терапевта. / А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. – Минск: Беларусь, 1992. - С. 310 - 311, 331 - 335, 348, 350.
5. Воронина, Л.П. Функциональные заболевания билиарного тракта. Методическое пособие. / Л.П. Воронина. – Минск, 2009. – С. 2 – 32.
5. Лекционный материал
Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков
Ассистент кафедры Н.В. Филипенко
Дата