Классификация хронического панкреатита
Существует множество классификаций хронического панкреатита. Единой, общепринятой классификации нет. В Республике Беларусь наиболее часто пользуются классификацией А.Л.Гребенева (1982).
I . По этиологическому признаку.
1. Первичный хронический панкреатит – первичный воспалительно-дистрофический процесс в ПЖ.
2. Вторичный хронический панкреатит – развивается на фоне других заболеваний органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, дуодениты, гастриты и др.)
II . По особенностям клиники.
1. Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).
2. Болевая форма.
3. Псевдоопухолевая форма.
4. Диспептическая форма.
5. Латентная (бессимптомная) форма.
III . По течению заболевания.
1. Легкой степени (I стадия, начальная).
2. Среднетяжелого течения (II стадия).
3. Тяжелой степени (III стадия, терминальная, кахектическая).
Клиническая картина при обострении хронического панкреатита в начальном периоде характеризуются следующей симптоматикой.
Боли ведущий признак обострения хронического панкреатита. Боль появляется достаточно рано. Локализация болей может быть различной. При наличии воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в правой части надчревной области в панкреатической точке Дежардена в месте впадения Вирсунгова протока в 12-перстную кишку. Точка Дежардена располагается на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Боль так же может локализироваться в панкреато-дуаденальной зоне Шоффара – вместе проекции головки поджелудочной железы. Эта зона расположена между передней срединной линией и биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок, поднимаясь вверх на 5-6 см. При вовлечении в процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в надчревной области в зоне Губергрица – Скульского. Эта зона, симметрична зоне Шоффара. При поражении хвоста ПЖ боль локализуется в левом подреберье, иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонков. При тотальном поражении ПЖ боль локализуется по всему эпигастрию и носит опоясывающий характер.
Иррадиируют эти боли в область VI-XI грудных позвонков.
Чаще боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жаренной пищи, приема алкоголя, шоколада.
Достаточно часто боли возникают натощак или через 3-4 часа после еды.
При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и, соответственно, худе6ют.
Обычно до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются или появляются, если их не было, и достигаются наибольшей интенсивности вечером.
По характеру боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими. Усиливаются в положении лежа, уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед (уменьшается раздражение солнечного сплетения). Или при приведении к животу согнутых в коленях ног. Это может быть вынужденным положением больного.
Панкреатическая диспепсия. Характерное проявление хронического панкреатита, наиболее часто встречается при обострении заболевания или тяжелом его течении, а так же при секреторной недостаточности поджелудочной железы.
Проявления:
- повышенное слюноотделение;
-отрыжка воздухом или съеденной пищей;
- упорная тошнота;
- рвота, порой многократная, не вызывающая облегчения состояния, а порой – усиливающая боли;
- потеря аппетита;
- отвращение к жирной пище.
Интоксикация и общепатологические симптомы:
- умеренная, субфебриальная лихорадка (при выраженном обострении заболевания);
- слабость;
- потливость;
- снижение работоспособности;
- астенизация, депрессия.
Осмотр
Положение больного может быть активным или вынужденным – сидя, наклонившись вперед с прижатыми к животу согнутыми ногами, иногда - коленно-локтевое положение.
В терминальной стадии, при кахексии – может быть пассивным.
Изменения кожных покровов.
При увеличении головки ПЖ в случае сдавления желчных протоков выявляют желтушность кожи, склер и слизистых оболочек.
Характерны так называемые «цветные» кожные симптомы хронического панкреатита:
- симптом Грота – атрофия подкожной жировой клетчатки, бурый или синюшный оттенок кожи в области проекции поджелудочной железы - результат выхода агрессивных ферментов за пределы поджелудочной железы;
- симптом Мандора – фиолетовые пятна на лице;
- симптом Холстеда – цианоз передней брюшной стенки;
- симптом Грея – Тернера – цианоз боковых стенок живота, особенно левой;
- симптом Кулена – Джонсона – желтовато-цианотичный оттенок кожи в области пупка.
Визуально можно определить ограничение дыхательных экскурсий живота в эпигастрии.
Пальпация живота
При пальпации живота определяется резистентность брюшной стенки и болезненность в эпигастрии, особенно в зоне проекции поджелудочной железы. При этом определяются следующие болезненные зоны и точки (см. рис.):
- зона Шоффара (АВС) – при поражении головки ПЖ;
- точка Дежардена (D) – при поражении головки ПЖ;
- зона Губергрица – Скульского (АСК) – при поражении тела ПЖ;
- точка Губергрица (G) – аналогична точке Дежардена, но расположена слева – при воспалении хвоста ПЖ;
- точка Мейо –Робсона (М) – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги – при воспалении хвоста ПЖ;
- симптом Мейо-Робсона – область левого реберно-позвоночного угла – при воспалении тела и хвоста ПЖ;
- симптом Кача-гиперэстезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.
При глубокой пальпации примерно у 50% можно пропальпировать патологически измененную поджелудочную железу (F). Она расположена на 5-6 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка и представляет собой горизонтальный, уплотненный, резко болезненный тяж. Боль может иррадиировать в спину. При наличии кист ПЖ или псевдотуморозной формы хронического панкреатита можно пропальпировать опухолевидные образования, связанные с ПЖ.