Классификация антиангинальных средств

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 7

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Практическое занятие №2

«Лекарственные средства, влияющие на сократительную способность миокарда, противоаритмические средства».

Мотивация изучения темы. В настоящее время сердечно-сосу­дистые заболевания прочно удерживают 1-е место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, являясь одной из наиболее распространенных патологий среди хронических неинфекционных заболеваний.

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечива­ет доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая и эмоциональная нагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое.

Причины развития хронической сердечной недостаточности могут быть связаны не только с патологией сердечно-сосудистой системы, но и экстракардиальными, а это значит, что с данной патологией встречаются медицинские работники различного профиля.

Интоксикация сердечными гликозидами обычно развивается при неправильном дозировании, повышенной чувствительности, при комбинировании с препаратами, вызывающими гипокалиемию, с препаратами кальция. Неудачи при лечении сердечными гликозидами чаще всего бывают при неправильном подборе доз и нарушении принципов гликозидной терапии.

Остается высокой смертность от ХСН, которая составляет около 10% ежегодно; 5-летняя смертность — 62% среди мужчин и 43% среди женщин. При тяжелых формах ХСН риск смерти в течение года достигает 30-40%. Эти цифры сопоставимы со средними сроками выживаемости при ряде онкологических заболеваний.

Аритмии сердца – это нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, ведущие к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющиеся изменением частоты и регулярности сердечного ритма. Они являются не самостоятельной нозологической единицей, а симптомокомплексом, который может наблюдаться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой и других систем.

Широкая распространенность

сердечной недостаточности,

нарушений сердечного ритма требует знания особенностей использования лекарственных средств данной фармгруппы при работе фельдшеров на своем рабочем месте. Актуальность полученных знаний по данной теме возрастает при оказании скорой и неотложной помощи.

1. Учебные:

Знать:

- лекарственные формы, пути введения лекарственных средств, виды их действия и взаимодействия ЛС данных фармакологических групп;

- побочные эффекты, виды реакций и осложнения лекарственной терапии этих фармгрупп;

- основные мероприятия при оказании медицинской помощи при отравлениях, в частности, при отравлении сердечными гликозидами;

- правила заполнения рецептурных бланков.

Уметь:

- выписывать лекарственные формы ЛСв виде рецепта с применением справочной литературы;

- находить сведения о лекарственных препаратах в доступных базах данных;

- ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств;

- давать рекомендации пациенту по применению различных лекарственных форм;

- проводить санитарно-просветительную работу с молодежью о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Развивающие:

- развивать навыков самостоятельной работы;

- развивать умение применять полученные знания в различных ситуациях;

- развивать умение сравнивать, сопоставлять полученные факты, логически мыслить;

- развивать самостоятельность студентов

3. Воспитательные:

- прививать профессионально значимые, интеллектуальные, гражданские, социально значимые качества личности;

- поддерживать устойчивый интерес к выбранной специальности.

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

Межпредметные связи:

- Анатомия и физиология человека

- Основы латинского языка с медицинской терминологией

-Технология оказания медицинской помощи

Внутрипредметная связь:

Тема: Общая фармакология

Тема: Общая рецептура

Список литературы.

Основные источники:

1. Федюкович Н. И. Фармакология: учебник [Текст] / Н. И. Федюкович, Э. Д. Рубан. - Изд. 10-е, испр. и доп. – Ростов-н/Д: Феникс, 2013. – 700 с.

2. Крыжановский С.А. Фармакология. В 2 т.: учебник для студ. сред. проф. учебн.заведений/ С.А.Крыжановский. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 848 с.

3. Нековаль И.В., Казанюк Т.В. Фармакология. - 3-е изд., перераб. и доп. - К.: ВСВ «Медицина», 2011. – 520 с.

Дополнительные источники:

1. Майский В. В. Фармакология с общей рецептурой : учеб. [Текст] / В. В. Майский, Р. Н. Аляутдин. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 238 с.

2. Харкевич Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник [Текст] / Д. А. Харкевич. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 459 с.

3. Кузнецова Н. В. Клиническая фармакология: учеб. [Текст] / Н. В. Кузнецова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 271 с.

Интернет – ресурсы:

Интернет-ресурсы:

1. www.rlsnet.ru

2. www.medi.ru

3. www.compendium.com.ua

Электронный учебник. Федюкович, Н. И. Фармакология : учебник / Федюкович Н. И. , Рубан Э. Д. - Ростов н/Д : Феникс, 2020. - 703 с. (Среднее медицинское образование) - ISBN 978-5-222-35174-1. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785222351741.html (дата обращения: 11.02.2022).

Задания для определения исходного уровня знаний

1. Отметить фармакологические эффекты дигоксина при острой или хронической сердечной недостаточности.

Изменения в деятельности сердца: СИСТОЛА ….., ДИАСТОЛА….., УДАРНЫЙ И МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ ……, ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ….., ПРОВЕДЕНИЕ ИМПУЛЬСОВ ПО ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ ….., ДИУРЕЗ…..

2. Ответить на вопрос.

Какой путь введения раствора дигоксина в ампулах, коргликона в ампулах, разводят ли дозу в изотоническом растворе (0,9%) растворе натрия хлорида?

Задания для проведения текущего контроля

І. Заполнить таблицу, определив по свойствам лекарственные средства- сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин):

ІІ. Заполнить таблицу: «Безопасность медицинского использования лекарственных средств» (АМИОДАРОН, ДИГОКСИН).По образцу выполните задание с дигоксигном самостоятельно. Допишите мероприятия по предупреждению (контролю) или ликвидации возникших эффектов амиодарона.

ІІІ. Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при остром отравлении препаратами наперстянки:

1) Антидотная терапия -

2) Мероприятия, направленные на уменьшение всасывания яда в кровь-

3) Мероприятия, направленные на выведение яда из крови-

4) Симптоматическая терапия-

ІV. Ситуационная задача.

В клинику поступил больной с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, приступы острой слабости, помутнение сознания. Обследование больного и данные электрокардиограммы выявили наличие у пациента брадикардию с нарушением ритма, атриовентрикулярную блокаду ІІ степени. Какие лекарственные средства должен использовать врач, а фельдшер подготовит для оказания медпомощи больному?

V. Рассчитать дозировку препаратов.

1. Больному с инфарктом миокарда, желудочковыми экстрасистолами врач назначил лидокаин 120 мг внутривенно болюсом под контролем пульса, артериального давления, а затем 200 миллиграммов капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Сколько миллилитров раствора лидокаина вы введете в первом случае и во втором? Раствор лидокаина 10 % выпускается в ампулах по 2 мл.

2. Больному необходимо ввести 0,1 миллиграмм строфантина внутривенно струйно медленно. Сколько миллилитров вы введете и как вы это сделаете? Раствор строфантина 0,05 % выпускается в ампулах по 1 мл.

3. Больной назначили внутривенно струйно медленно 0,5 миллилитров раствора коргликона. Сколько граммов препарата содержится в 0,5 миллилитрах раствора. 0,06 % раствор коргликона выпускают в ампулах по 1 мл.

Задания для проведения конечного уровня знаний

1. Тестовые задания с одним правильным ответом.

Первый вариант

1. Какие лекарственные средства из группы сердечных гликозидов показаны при острой сердечной недостаточности?

А. Дигитоксин, дигоксин.

В. Добутамин, допамин.

С. Строфантин, коргликон.

Д. Целанид, адонизид.

Е. Дигитоксин, коргликон.

2. Какое негликозидное кардиотоническое средство назначают при острой сердечной недостаточности после операций на сердце, при кардиогенном шоке?

А. Дигитоксин.

В. Адонизид.

С. Добутамин.

Д. Атропина сульфат.

Е. Анаприлин.

3.Какое лекарственное средство из b – адреноблокаторов назначается при синусовой тахикардия, тахисистолической форме мерцания предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии?

А. Верапамила гидрохлорид. В. Пропранолол. С. Дигоксин. Д. Добутамин. Е. Атропина сульфат.

4. Каким растворителем пользуется медицинским работником для разведения сердечных гликозидов для внутривенного струйного введения?

А. 0,5 % раствором новокаина.

В. 10 % раствором глюкозы.

С. 10 % раствором натрия хлорида.

Д. 0,9 % раствором натрия хлорида.

Е. 40 % раствором глюкозы.

5. Какое ЛС показано при брадиаритмии и предсердно-желудочковой блокаде сердца?

А. Верапамил.

В. Атропина сульфат.

С. Лидокаин.

Д. Амиодарон.

Е. Атенолол.

6. Какое ЛС можно использовать для лечения желудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии на фоне гипокалиемии?

А. Хинидина сульфат.

В. Лидокаин.

С. Панангин.

Д. Атропина сульфат.

Е. Изадрин.

Второй вариант

1. Какие ЛС из наперстянки назначают при хронической сердечной недостаточности?

А. Коргликон, строфантин.

В. Дигитоксин, дигоксин.

С. Адонизид, дигоксин.

Д. Аспаркам, унитиол.

Е. Добутамин, дигитоксин.

2. Какое ЛС, получаемое из ландыша майского, показано при отеке легких, острой сердечной недостаточности?

А. Коргликон.

В. Адонизид.

С. Строфантин.

Д. Дигоксин.

Е. Дигитоксин.

3. Какое ЛС назначают при тахиаритмии, экстрасистолии?

А. Изадрин.

В. Амиодарон.

С. Адреналина гидрохлорид.

Д. Эфедрина гидрохлорид.

Е. Атропина сульфат.

4. Какое мембраностабилизирующее средство показано больным с желудочковыми аритмиями на фоне инфаркта миокарда?

А. Талинолол.

В. Нифедипин.

С. Верапамил.

Д. Лидокаин.

Е. Амиодарон

5. Какой антидот вводят внутривенно струйно или внутримышечно при передозировке сердечных гликозидов?

А. Аллоксим.

В. Атропина сульфат.

С. Унитиол.

Д. Прозерин.

Е. Налоксон.

6. Какой антагонист кальциевых канальцев назначают при тахиаритмии?

А. Лидокаин.

В. Аспаркам.

С. Анаприлин.

Д. Новокаинамид.

Е. Верапамил.

2. Выписать рецепты, используя справочную литературу или данные сайтов. Сигнатуру посмотреть в информационном материале, не оставляйте пустое место, в противном случае рецепт будет не действителен.

Первый вариант

А) 10 ампул, содержащих раствор дигоксина.

B) Настойка ландыша .

С) Амиодарона гидрохлорид в таблетках по 200 миллиграммов.

Отметить не более трех показаний к применению данных ЛС.

Второй вариант

А) 10 ампул, содержащих раствор коргликона .

В) Настойка боярышника.

С. Верапамила гидрохлорид в таблетках по 40 миллиграммов.

Отметить не более трех показаний к применению данных ЛС.

Домашнее задание.

Самостоятельно изучите тему: "Лекарственные средства, влияющие на коронарное кровообращение" (приложение 1)

Литература

1. Федюкович Н. И. Фармакология: учебник [Текст] / Н. И. Федюкович, Э. Д. Рубан. - Изд. 10-е, испр. и доп. – Ростов-н/Д: Феникс, 2013. – 700 с., с.420-424, 436-444, 464-469

2. Крыжановский С.А. Фармакология. В 2 т.: учебник для студ. сред. проф. учебн.заведений/ С.А.Крыжановский. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 848 с.

Электронный учебник. Федюкович, Н. И. Фармакология : учебник / Федюкович Н. И. , Рубан Э. Д. - Ростов н/Д : Феникс, 2020. - 703 с. (Среднее медицинское образование) - ISBN 978-5-222-35174-1. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785222351741.html (дата обращения: 11.02.2022).

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

І. Антиангинальные средства, классификация.

ІІ. Характеристика отдельных групп антиангинальных средств.

ІІІ. Принципы лечения острого инфаркта миокарда .

ІV. Классификация диуретиков.

І. Патологические состояния, вызванные недостаточностью коронарного кровотока, объединяют термином ишемическая болезнь сердца (ИБС). В развитых странах ИБС является главной причиной смерти в зрелом возрасте.

Основой патогенеза ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных сосудов обеспечить эту потребность.

Наиболее часто встречающейся клинической формой ИБС является стенокардия или грудная жаба (angina pectoris). Термин предложил в 1772 году Геберден для характеристики синдрома «чувства стеснения в груди и тревоги».

Стенокардия - приступообразно возникающая давящая или сжимающая боль в области сердца или за грудиной с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастрий, длящаяся 5-10 мин, купирующаяся нитроглицерином.

Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов (>90% случаев)

Лекарственная терапия стенокардии является комплексной. Основу лечения составляют антиангинальные средства, необходимы также антиагреганты, гиполипидемические и метаболические средства.

На сегодняшней лекции рассмотрим антиангинальные средства Терапевтическое действие их основано на уменьшении потребности сердца в кислороде и улучшении коронарного кровообращения. Поскольку у подавляющего большинства больных стенокардией коронарные сосуды склерозированы и мало способны к расширению, основной упор в лечении необходимо делать на снижение потребности миокарда в О₂. Кислородный запрос миокарда можно уменьшать путем снижения частоты, силы сердечных сокращений, напряжения стенки желудочков, уровня АД.

Классификация антиангинальных средств

1. Органические нитраты (нитроглицерин, сустак, тринитролонг, нитронг, изосорбида динитрат,изосорбида мононитрат)

2. Средства, блокирующие кальциевые каналы (нифедипин, амлодипин)

3.Разные средства (амиодарон).

4.b-адреноблокаторы (анаприлин (пропранолол), талинолол, метопролол)

5. Коронарорасширяющие средства (молсидомин, дротаверин, дипиридамол), рефлекторного действия(валидол).

6. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил, клопидогрел (плавикс), тиклопидин).

ІІ. Подробнее рассмотрим механизмы действия основных фармгрупп.

Органические нитраты. Механизм действия. В организме из нитратов образуется газ (NO) (оксид азота или эндотелиальный релаксирующий фактор). Последний, проникает в гладкомышечные клетки сосудов и расслабляет их, вызывая вазодилятацию. Фармакологические эффекты

1. Нитраты в малых дозах расширяют преимущественно вены, что ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, т.е. уменьшению преднагрузки.

2. В больших дозах нитраты расширяют и артерии, облегчая этим эвакуацию крови из сердца в артериальное русло, т.е. уменьшают постнагрузку.

3. Уменьшение пред- и постнагрузки вызывает снижение напряжения миокарда и, следовательно, потребности миокарда в кислороде.

Кроме того, нитраты увеличивают синтез в эндотелии простагландинов I₂ и снижают выработку тромбоксана А₂, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

Таким образом, основой антиангинального действия нитратов является снижение потребности сердца в О₂. К дополнительным факторам относится улучшение доставки О₂ в зоны ишемии за счет уменьшения диастолического напряжения стенок миокарда, а также снижение агрегации тромбоцитов с улучшением микроциркуляции. Нитроглицерин также уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов.

Применение. Препараты нитроглицерина короткого действия (таблетки, капсулы, 1% раствор) применяют для купирования приступов стенокардии в виде сублингвальных, трансбуккальных, аэрозольных форм. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда назначают раствор нитроглицерина в/в. Начало действия нитроглицерина через 1-2 мин, длительность - 30-40 мин. Биодоступность нитроглицерина в этих формах - 100%. Пролонгированные препараты нитроглицерина, а также изосорбида динитрата и изосорбида -5-мононитрата применяют для профилактики приступов стенокардии в виде трансбуккальных, оральных, трансдермальных, аэрозольных форм.

Побочные эффекты

1. Головная боль связана с расширением и повышением проницаемости вен мозговых оболочек, ведущими к повышению внутричерепного давления. Через 3-5 дней лечения головная боль, как правило, уменьшается или исчезает, что объясняется возникновением толерантности (устойчивости) вен мозговых оболочек к гемодинамическим эффектам нитратов. Для профилактики головной боли рекомендуется использовать средства, тонизирующие вены мозговых оболочек (валидол, кофеин-бензоат натрия, в крайнем случае парацетамол).

2. Артериальная гипотония (более чем на 10-15 мм рт.ст. от исходного) ведет к ухудшению перфузии органов, в том числе сердца, нарастанию рефлекторной тахикардии. При внутривенном введении нитроглицерина возможно развитие брадикардии вследствие активации блуждающего нерва.3. Гиперемия лица, чувство жара.4. Повышение внутриглазного давления. 5. Изжога (расслабление мышц кардиального сфинктра пищевода ведет к попаданию кислого содержимого желудка в пищевод). 6. Местное раздражающее действие (при сублингвальном и трансдермальном приеме) 7. Толерантность развивается чаще через 1,5-2 мес. постоянного приема. Скорость развития прямо пропорциональна величине используемых доз.

Блокаторы кальциевых каналов

Первый представитель этой группы был получен в результате попыток синтезировать более эффективные аналоги алкалоида опийного мака папаверина.

Механизм действия: блокируют поступление Са внутрь клетки по a-потенциал-зависимым кальциевым каналам, которые преобладают в клетках проводящей системы сердца, кардиомиоцитах, в гладкомышечных клетках сосудов, бронхов, матки, мочеточников, желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и в тромбоцитах.

Показания к применению: стенокардия, артериальная гипертензия, суправентрикулярные тахиаритмии (группа верапамила и дилтиазема)

Побочные эффекты: боль, головокружение (чаще вызывает нифедипин, особенно, короткого действия); отеки стоп и лодыжек ног, локтей (обусловлены расширением прекапиллярных артериол, диуретики неэффективны).

b-адреноблокаторы. Антиангинальное действие обусловлено следующими фармакологическими эффектами:

1. Уменьшение силы сердечных сокращений ведет к снижению работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде.

2. Уменьшение ЧСС вызывает снижение потребности миокарда в кислороде, а также увеличение длительности диастолы, что улучшает перфузию миокарда.

Молсидомин (сиднофарм) показан для длительного лечения пациентов с ИБС. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головная боль. Длительность действия – до 6 часов.

Валидол содержит ментол, который является раздражителем рецепторов под языком и рефлекторно расширяет сосуды сердца. Показан при кардионеврозе, при приступах стенокардии вместе с нитроглицерином для уменьшения головной боли, неврозах, для профилактики морской и воздушной болезни как противорвотное средство.

Средства, улучшающие метаболизм миокарда: предуктал (триметазидин), АТФ, рибоксин и др.

ІІІ. Принципы лечения острого инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда (ИМ) - форма ИБС, обусловленная развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце вследствие абсолютной недостаточности коронарного кровообращения.

ИМ является одной из основных причин инвалидизации и смерти людей трудоспособного возраста во многих странах мира. Мужчины заболевают ИМ почти в 5 раз чаще, чем женщины. Летальность больных острым ИМ в первые два часа от начала заболевания составляет около 50% всех смертей, связанных с ИМ. Частыми ее причинами являются острая сердечно-сосудистая недостаточность (проявляется в виде сердечной астмы, отека легких и кардиогенного шока), разрыв сердца, тяжелые аритмии сердца. Другие опасные осложнения ИМ - тромбозы и эмболии, острая и хроническая аневризмы сердца, хроническая сердечная недостаточность и т.д.

Для предупреждения развития острого ИМ все больные с нестабильной стенокардией (с предынфарктным состоянием) подлежат обязательной госпитализации с соблюдением строгого постельного режима, назначением антиангинальных, тромболитических препаратов и антикоагулянтов.

Лечение острого ИМ условно делится на три этапа:

1 Немедленное лечение, целью которого является эффективное снятие боли и лечения остановки сердца.

2 Раннее лечение, которое ставит целью ограничения зоны инфарктного очага и предупреждения ранних жизнеугрожающих осложнений (сердечных аритмий, острой сердечной недостаточности).

3 Дальнейшее лечение, цель которого - предупреждение и терапия поздних осложнений ИМ, профилактика повторных ИМ и смерти больных.

Для купирования боли на начальном этапе острого ангинозного приступа используют нитроглицерин (по 1 таблетке под язык каждые 7-10 мин.). При неэффективности этой процедуры применяют нейролептанальгезию (фентанил с дроперидолом), морфин, омнопон, промедол (в комбинации с атропином, димедролом, аминазином). Хорошую обезболивающую активность проявляет закись азота в комбинации с нейролептиками. При остаточной боли показан анальгин в сочетании с противогистаминными и нейролептическими препаратами. Для повышения артериального давления при кардиогенном шоке можно применять внутривенное капельное введение дофамина, который в этой ситуации является средством выбора, или норадреналина, мезатона. Как противошоковое средство иногда используют глюкокортикостероиды.

Для ограничения размеров инфарктного очага больным назначают введение 0,01% раствора нитроглицерина. Эта процедура оказывает и обезболивающее действие. Применение у больных с острым инфарктом миокарда b-адреноблокаторов также уменьшает зону поражения.

С целью лечения и профилактики сердечных аритмий, в 90% случаев сопровождают острый инфаркт миокарда, используют антиаритмические средства. При наиболее опасных желудочковых аритмиях больному вводят внутривенно медленно 0,2% раствор ксикаин, можно применять новокаинамид внутримышечно. Ксикаин показан в случаях, когда аритмия уже развилась. Для профилактики желудочковой экстрасистолии или тахикардии его использовать нельзя в связи с негативным влиянием препарата на показатель выживания таких больных. Для предупреждения тяжелых желудочковых аритмий в этом случае применяют магния сульфат (внутривенное капельное введение), b-адреноблокаторы. При аритмиях предсердного происхождения показаны сердечные гликозиды, антагонисты ионов кальция. При брадикардии показаны изадрин, атропина сульфат, алупент (вводятся внутривенно).

Одним из высокоэффективных современных методов лечения острого ИМ является назначение тромболитических препаратов. Их своевременное применение (в пределах 2-4-6 ч от начала ИМ) позволяет в 50-70% больных восстановить кровоснабжение инфарктной зоны. Используют стрептокиназу, актилизе(альтеплаза) - рекомбинантный тканевый активатор плазминогенеза. С целью профилактики повторного тромбирования венечных сосудов после проведения тромболитической терапии осуществляют введение гепарина. Назначают кислоту ацетилсалициловую. Если появляются признаки острой сердечной недостаточности, больному вводят внутривенно фуросемид; хороший эффект дает внутривенное капельное введение нитроглицерина, которое осуществляют длительное время. При прогрессировании симптомов сердечной недостаточности применяют морфин.

Для повышения сократительной способности миокарда при острой левожелудочковой недостаточности показано внутривенное капельное введение дофамина или добутамина. В наше время считается необоснованным применение сердечных гликозидов для лечения острой сердечной недостаточности, сопровождающей острый инфаркт миокарда. Это обусловлено их сердечных гликозидов проводится только при тахисистолической форме мерцательной аритмии или трепетании предсердий на фоне умеренной левожелудочковой недостаточности.

Больному показаны ингаляции кислорода. Осуществляется коррекция кислотно-щелочного равновесия. Выбор оптимальных препаратов из вышеперечисленных осуществляют в конкретном случае, исходя из состояния больного.

ІV. Место диуретиков в клинике внутренних болезней трудно переоценить. Они находят широкое применение в лечении больных с артериальной гипертензией (АГ) как при плановой терапии (составляя один из классов антигипертензивных препаратов первой линии), так и при экстренных/неотложных ситуациях (гипертензивных кризах). Диуретики используются в качестве базисного класса лекарственных средств в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), они также применяются при различных вариантах декомпенсации ХСН (в том числе при кардиальной астме, отеке легких). Активное применение диуретики находят у больных с асцитом при циррозе печени, при нефротическом синдроме, у больных с острой и хронической почечной недостаточностью (ХПН).

Классификация диуретиков:

1). Калийсберегающие: а) антагонисты альдостерона – спиронолактон (верошпирон); б)триамтерен, амилорид ;

2). Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), торасемид (трифас), этакриновая кислота (урегит);

3). Тиазидовые и тиазидоподобные: гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид.

4). Осмотические: маннитол (маннит).

5). Разные диуретические средства:

экстракты и настои из растений, применяемые как мочегонные: плоды можжевельника, листья толокнянки, трава хвоща полевого, листья брусники, цветки василька синего, почки березовые, петрушка; листья черной смороды; спорыш и др.

1) Калийсберегающие диуретики представлены двумя классами препаратов: не взаимодействующие с рецепторами альдостерона (амилорид, триамтерен) и конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактон). Механизм диуретического действия этих классов калийсберегающих диуретиков сходный и включает ингибирование абсорбции Na⁺ в дистальном извитом канальце и начальной части собирательной трубки, а также значительное уменьшение секреции К⁺ и Н⁺. Это приводит к умеренному увеличению натрийуреза и экскреции воды, снижению экскреции калия, Н⁺, для триамтерена и амилорида показано также уменьшение экскреции кальция и магния. Показания к применению спиронолактона: первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна (опухоль или двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников); вторичный гиперальдостеронизм (повышенная секреция альдостерона при сердечной недостаточности); сердечная недостаточность; артериальная гипертензия (совместно с тиазидами и тиазидоподобными диуретиками); гипокалиемия.

Побочные эффекты: гиперкалиемия; метаболический ацидоз; гинекомастия и импотенция у мужчин, огрубение голоса и нарушение менструаций у женщин (действие на рецепторы половых гормонов);диарея, пептическая язва желудка.

2)Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота) блокируют Na⁺ K⁺ 2Cl^- — котранспортную систему в мембране эпителия толстого участка восходящего колена петли Генле, вследствие чего существенно увеличиваются натрийурез, калийурез и экскреция воды, в меньшей степени возрастают кальцийурез и магнийурез; экскреция уратов на начальном этапе применения ПД увеличивается, в последующем — снижается. Показания: отек легких, мозга, при отравлениях (метод форсированного диуреза), эклампсии, гипертензивных кризах, лечение хронической почечной недостаточности, гипертонической болезни.

Осложнения терапии: гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, ортостатический коллапс, ототоксическим эффектом, риск которого и тяжесть (вплоть до необратимой глухоты) выше при почечной недостаточности, а также при внутривенном введении (особенно быстром). Торасемиду ототоксические эффекты практически не свойственны. Нецелесообразно сочетать его с препаратами, оказывающими нефротоксическое действие (цефалоспорины, гентамицин).

3) Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики блокируют реабсорбцию ионов Na⁺ и Cl^- в начальном отделе дистального извитого канальца.

Показаны для комплексной терапии гипертонической болезни (монотерапия или в комбинации с другими гипотензивными средствами), отеки, возникающие при сердечной недостаточности, циррозе печени и нефротическом синдроме. Продолжительность действия позволяет использовать их обычно в режиме однократного приема в течение суток, уменьшают потери кальция и способствуют замедлению развития остеопороза.

4) Осмотические диуретики (маннитол) значительно уменьшают реабсорбцию жидкости на уровне тонкого сегмента петли Генле, кроме того, при их применении уменьшается реабсорбция Na⁺ в нижележащих отделах нефрона. Использование маннитола приводит к увеличению общего почечного кровотока, кровотока в мозговом слое почки, почечного плазмотока, снижению коллоидно-осмотического давления белков плазмы, повышению уровней клубочковой фильтрации. Повышает осмотическое давление плазмы, способствует переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, увеличивает ОЦК.

Применение. Отек мозга, повышение внутричерепного давления при почечной или почечно-печеночной недостаточности, эпилептический статус, острый приступ глаукомы, операции с экстракорпоральным кровообращением, острая почечная (при сохраненной фильтрационной функции почек) и печеночная недостаточность, посттрансфузионные осложнения, вызванные введением несовместимой крови, острые отравления барбитуратами и другими веществами (форсированный диурез). Маннитол вводится только внутривенно

Особые указания. 10% раствор можно готовить при комнатной температуре, 15 и 20% растворы — при подогревании на водяной бане до 37 °C. В 20% растворе маннитола, особенно при его охлаждении, могут образовываться кристаллы, для растворения которых необходимо нагреть флакон в горячей воде или в автоклаве, периодически встряхивая. Перед применением следует охладить до температуры тела или ниже.

Ортосифон

Спорыш

Можжевельник