Заполняется родителем (законным представителем несовершеннолетнего)
В ___________________________________
(наименование учреждения, получающего
согласие субъекта персональных данных)
_________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
представителя) субъекта персональных данных)
_________________________________________________
(адрес, где зарегистрирован родитель
(законный представитель) субъекта
персональных данных)
_________________________________________________
(номер основного документа,
удостоверяющего личность родителя
законного представителя) субъекта
персональных данных)
______________________________________________
(дата выдачи указанного документа
и наименование органа, выдавшего
документ)
Заявление (согласие)
на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях формирования Региональной базы данных талантливых детей и молодежи Тюменской области для выявления, осуществления сопровождения, информирования общественности об имеющихся достижениях, привлечения к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, обеспечения поощрения и дальнейшей поддержки, даю согласие Оператору региональной базы данных _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
а именно на:
- обработку (в том числе автоматизированную обработку), сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (передачу операторам Региональной базы данных) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка:
| № п/п | Персональные данные | Согласие |
| 1 | Фамилия | да |
| 2 | Имя | да |
| 3 | Отчество (при наличии) | да |
| 4 | Год, месяц, дата и место рождения | да |
| 5 | Серия, номер паспорта | да |
| 6 | Адрес места жительства и регистрации | да |
| 7 | Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | да |
| 8 | Контактные телефоны, e-mail | да |
| 9 | Образование | да |
| 10 | Сведения о местах обучения | да |
| 11 | Сведения о местах работы | да |
| 12 | Достижения | да |
| 13 | Поощрения | да |
- распространение в подсистеме «Электронное дополнительное образование» Региональной единой государственной информационной системы образования персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка: фамилия, имя, достижения.
Настоящее согласие действует до достижения субъектом Региональной базы данных 35 лет включительно, либо до момента отзыва согласия заявителем в письменной форме.
Субъект Региональной базы, родитель (законный представитель несовершеннолетнего) вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных, направив заявление администратору Региональной базы данных.
______________________ _________________________________________ «____» ________________ 20____г.
подпись Ф.И.О.
Приложение 6