2. Какие конструктивные идеи положены в основу современных концепций здоровья?
3. Какие факторы детерминируют здоровье человека?
4. В чем особенности методологии системного подхода при исследовании
детерминации здоровья?
5. В чем заключаются основные принципы здорового образа жизни?
6. Что такое валеология?
Темы докладов и рефератов
1. Философский анализ понятия «здоровье».
2. Санология, валеология, медицина здоровья.
3. Здоровье в системе детерминационных связей.
4. Современные проблемы валеологии.
5. Здоровье как социальная ценность.
6. Здоровье человека как философская проблема.
Этика и медицина
Научный и технический прогресс в биомедицине, качественно иные медицинские технологии, революционные подвижки в клинической практике актуализировали морально-этические проблемы в здравоохранении. Встала задача философски переосмыслить критерии личной ответственности врача за соблюдение прав и свобод пациента как личности. Перед медиками и философами объективно встала задача установления морально-правовых границ в самодеятельности медицинских работников. Это связано, в частности, с расширяющейся практикой трансплантации человеческих органов, искусственного оплодотворения, экспериментах на человеке. В мире и в нашей стране ширятся дискуссии о якобы профессиональной обязанности медиков в исключительных случаях «облегчать» участь безнадежно больных, то есть способствовать облегчению их смерти с помощью эвтаназии. Эти и некоторые другие проблемы в жизни человека и человечества привлекли к себе внимание ученых и медиков, философов и юристов. Наряду с потребностями углубления исследовательских задач в медицинской сфере в ней обострились вопросы морально-правового свойства.
1. Философские основания морали
Где-то за тысячу и более лет до нашей эры стала высоко цениться морально-этическая сторона взаимодействия человека с человеком. Тогда заметно возвысились такие внутренние регуляторы поведения , людей как совесть, долг, честь и т.п. Зарождение первых принципов самоконтроля духовно обогатили человека, пробудив интерес к философскому осмыслению морали как нового явления в общественной жизни людей. Мораль (лат. mores - обычаи народа) стала частью философии, которая разработала этику (гр. ethos - нравы, обычаи) - науку о моральных принципах общественного поведения людей. Она напрямую затронула потребности и интересы личности и общества. В этике мораль рассматривается в основном как поиск путей и средств достижения счастья (мораль блага, рассматриваемая в эпикуреизме, английском утилитаризме, картезианстве), но вместе с тем и как система требований к общественному поведению человека (мораль долга, составляющая главную суть философии стоицизма, кантианства, марксизма). В медицинской сфере моральные требования впервые были сформулированы врачом и мыслителем Гиппократом (ок. 460-ок. 377 до н.э.), а затем систематизированы в деонтологии — этике долга врача (медика).
Морально-этические учения исстари составляли основную часть философии, в которой непосредственно вырабатываются принципы и правила поведения каждого человека как личности. Предметом морально-этической мысли стало осознание объективного характера противоборства добра со злом, поиск смысла жизни человека. Этика призвана помогать людям понять и рационально осознать все их обыденные представления о добре и зле, о смысле жизни и деятельности. Если добро и зло в этике предстают как нечто безусловное, хотя и исторически изменчивые понятия, то смысл жизни человека становится объектом философских размышлений в целях нравственного определения жизненного пути. Смысл жизни - это элемент морального сознания и одновременно главная категория этики.
Первые морально-этические нормы поведения зародились в Месопотамии 3000 лет до н.э. Они носили характер запретов на совершение антирелигиозных действий и касались, прежде всего, служителей культа, претендующих на врачевание души и тела людей. Только те люди, которые обладали сакраментальными (лат. sacramentalis — священный, обрядовый) знаниями и умениями имели право быть целителями, врачами. В Вавилоне 2500 лет до н.э. появился и первый медицинский кодекс. Он содержал систему наказания лекарей за нарушения требований при лечении больных. В древней Персии целителям предписывалось овладевать профессиональным опытом лечения и вырабатывать в себе морально-этические качества корректного поведения с больными. По словам Геродота (484-424 до н.э.),.посетившего Египет в 5 веке до н.э., в арсенале лечебных средств медицины наряду с физическими и биологическими формами воздействия на пациента,
активно и эффективно использовались моральные: словесные, мимические и пантомимические воздействия.
Человек без моральных ориентиров, согласно Аристотелю, оказывался бы существом диким и несчастным. Мнение философа как нельзя лучше говорит о гуманной сущности морали, которая тогда более всего воплощалась в медицине. Клятва Гиппократа обязывает врача: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного...». Позже и Цицерон (106-43 до н.э.) указывал на два первоначала моральных ори ентиров: «никому не вредить и приносить пользу». Морально-этические требования в медицине мыслителями прошлого характеризовались как доктринальные (лат. doctrina — официальный принцип) требования. Доктринальная требовательность медицинской этики воплощалась в жизни в виде жестких нормативов, содержанием которых была целостная программа философско-нравственного воспитания врача.
В современную эпоху научно-технических достижений ученые «попали» в непростую морально-этическую ситуацию. Они созидают то, чего никогда не было в природе. Но это их творение имеет неоднозначное значение. Многое направлено во благо людей, но немало и во вред им. Это касается и медиков, которые имеют отношение к биомедицинским технологиям, генной инженерии и т.д. Нельзя не признать, что физики и химики дали много доброго людям в их техническом обустройстве, но они одновременно создали термоядерное оружие или сотворили отравляющие вещества. Микробиологи «защищают» людей от вредоносных микроорганизмов и создают страшное бактериологическое оружие. Этот научно-творческий процесс ученых, техников и технологов нельзя пресечь, остановить, но можно и нужно его «морализировать». Мировая общественность апеллирует к их совести, стремясь повысить их моральную ответственность за все то, что ученые открывают и творят на Земле.
Революционные прорывы в науке, технике, технологии ныне требуют незамедлительно выработать принципиально новые морально-этические принципы и правила для людей науки и медицины. Эти морально-этические принципы должны быть жесткими и категоричными в плане сдерживания любых авантюрных проектов. Новая этика должна будоражить совесть специалиста, который, будучи творцом инноваций, должен быть и демиургом (гр. demiurgos — мастер) порядка в мире и жизни человека. Это может и должна осуществить гуманная этика как практическая философия, воздействуя на разум, честь и со- весть всех исследователей жизни: ученых, техников, медиков. Каждый ученый-творец и созидатель обязан быть личностью, гражданином и гуманным моральным философом. Он должен соотносить результаты своего научного поиска с прогрессивным общественным интересом. Общество выражает к ученому свое отношение либо в виде одобрения, либо порицания, вплоть до презрения.
Медицина опирается на философско-моральные учения Гиппократа, Галена, Цицерона, Канта о нравственном долге. Если медики не будут помнить о своем долге и действовать во благо человека, медицина может стать чем угодно (анатомией, физиологией, биомедициной, микробиологией), но только не медициной в известном смысле ее понимания. Медицина давно и прочно слилась с требованием морально-этического долга - бескорыстно служить людям. Такие философско-нравственные требования получили закрепления в деонтологии (гр. deontos - должное и logos - учение) - специфической врачебной этике, где излагаются общественные требования ко всем медицинским работникам. Но справедливости ради надо заметить, что сам термин был введен английским философом, юристом И. Бентамом (1748— 1832), который разработал принципы деонтологии как науки о долге. Она стала синонимом нравственной философии медиков, назначение которой активно участвовать в разрешении сложных взаимоотношений врачей, медсестер с пациентами.
Однако врач и писатель В.В. Вересаев (1867-1945) в свое время справедливо заметил: «...как это ни печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между собой. Необходима этика в широком, философском смысле», — настаивал врач-мыслитель. — «...Узкие вопросы врачебной практики, прежде всего, должны решаться именно с философской точки зрения: и только в этом случае мы сумеем, наконец, создать настоящую медицинскую этику». Сегодня эти мысли В. Вересаева воплощаются в жизнь в силу радикального изменения самой медицины и ее лечебных возможностей. Новые морально-этические принципы и правила должны надежно защищать современные общественные интересы и потребности людей.
При формировании морально-этического менталитета врачей необходимо пристальное внимание уделить развитию профессиональных нравственных качеств. Врачебная этика (деонтология), появилась относительно давно: она отражает традиционный нравственно-этической уровень мыслительной культуры медиков. Но в современных условиях она по-прежнему может решать и успешно решает многие моральные аспекты, хотя появились принципиально иные отношения в научно-медицинской сфере. Это обстоятельство породило непростые в морально-этическом отношении проблемы типа принудительной госпитализации в практике врачей-психиатров или венерологов. Принципы врачебной этики здесь служат моральным оправданием жизненно необходимого насилия, на которые в исключительных случаях вынуждены идти медики. Врачебная этика требует от врача, провизора, медицинской сестры повышения личной ответственности за
выполнение профессионального долга.
В результате современного философского образования и морального самовоспитания у медиков утверждаются новые моральные запреты. Так, чувство искренней благодарности пациента врачу, медсестре, нянечке естественно и всем понятно. Он хочет, как правило, выразить свою признательность медикам высоконравственно и бескорыстно. Но медики должны занимать, так сказать, оборонительную позицию по отношению к своим благодарным пациентам: им надо решительно, но интеллигентно отказываться принимать дорогие в материальном плане дары. И это сегодня, как никогда в прошлом, морально оправдано: ведь любая товарная стоимость подарка ставит под сомнение бескорыстие врача. Тем самым профессиональное достоинство врача может оказаться нравственно уязвленным. Поэтому его позиция в подобных случаях должна быть понятна и пациентам, так как хороший врач всегда высоко ценит чувство самоуважения. И он должен быть на нравственной высоте своего профессионального достоинства.
Если право по отношению к медику — это сила внешнего воздействия на него, то морально-этическая ответственность — это его «внутренний голос», говорящий о личной нравственной воспитанности. Если от «карающей руки» закона человек иногда может уйти, то от суда собственной совести не уйдешь. Не следует, однако, умалять и значение врачебного (медицинского) права. Но важно при этом помнить, что закон только тогда может повысить ответственность специалиста, когда он обогащается моральным содержанием. В деятельности хорошего специалиста-медика морально-этические принципы гуманизма должны воплотиться в совокупность конкретных поведенческих норм, добросовестное выполнение которых будет для него и профессиональным долгом, и делом его профессиональной чести и достоинства.
2. Истоки биоэтики
Этика традиционно именуется гуманной философией. Она рассматривается как одно из проявлений человеколюбия. Этика в медицине несет в себе немаловажную моральную ценность — это сострадание к человеку, утратившему здоровье. В философско-моральном плане проблема сострадания занимала мысли философов практически на протяжении всей исторической культуры. Аристотель (384—322 до н.э.) называл человеческие сострадания важнейшим фактором морального испытания. Философы разных эпох (стоики, Блаженный Августин, Ф. Бэкон, И. Кант), сострадая людям, попавшим в беду, учили их искусству избавления от мук страданий. Ф. Бэкон (1561-1626) обращался к врачам: «Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями»)
(Система морально-этических ориентации медиков практически всегда (а иначе и быть не может) альтруистична, (лат. alter - другой). В основе медицинского альтруизма лежит неподдельная любовь к людям и искреннее сострадание врачей, провизоров и медсестер к ближнему. Толкование этого понятия в философско-этической и религиозной литературе неоднозначно, но главное в нем бесспорно -уважительное отношение к людям. Медики идут на личное самопожертвование во спасение человека. Медицинский альтруизм как морально-этический принцип профессионального действия проявляется абсолютно во всем: от светского гуманизма, проявляющегося в сострадании к себе подобным, до христианского толкования, где любовь к Богу и человеку — одно целое.
Дошедшая до нас клятва Гиппократа сохраняет свою морально-этическую ценность до настоящего времени потому, что представляет собой кодекс альтруистических требований ко всем медикам. Это превращает ее в ценностное или аксиологическое учение медиков на протяжении всей истории медицины. Деонтология Бентама явилась выражением прагматической точки зрения на строгие моральные нормы долженствования и нравственные правила поведения врача, которые сводятся к пользе врачебных решений для пациента. Ныне медицинская деонтология стала больше делиться, дифференцироваться на
части, соответственно разделению труда медиков: деонтологию в хирургии, терапии, психиатрии и т.д. То есть происходит естественная коррекция и конкретизация жестких моральных требований в различных отраслях медицины.
Одним из ключевых требований медицинской деонтологии считается особо гуманное отношение к личности больного. Врач должен уметь профессионально (как специалист) и морально (как философ) воздействовать на личность пациента, формировать у него оптимистичное настроение. Такие требования к врачу в традиции русской медицинской школы. Скромный и требовательный к себе Н.В. Склифосовский (1836-1904), был чутким и отзывчивым к пациентам и коллегам. Он не мог терпеть грубости и вольности по отношению к больному. Сам никогда и никого не унижал, не третировал. Обращался к людям изыскано вежливо, подчеркивая свое искреннее уважение, независимо от их положения в обществе. «К ординаторам клиники, -вспоминал профессор Таубер, - к студентам и приходящим больным он всегда относился с выражением участия, но никогда не позволял себе говорить что-либо лишнее, не идущее к делу; а рассказывать анекдоты или подшучивать с больными, как это нередко позволяют себе многие клиницисты, в клинике Склифосовского считалось преступлением против врачебной этики — и не допускалось ни в коем случае».
Этот пример свидетельствует, что врачебная этика заключается не только в изысканной вежливости по отношению к людям. Она предполагает значительно большее — при всем этом и высочайший профессионализм. Профессионализм — это показатель подготовленности медика к его ответственной врачебной деятельности. Это его нравственно-этическая составляющая как медика. Высокий профессионализм врача немыслим без умения правильно, уверенно и спокойно общаться с больными и коллегами. Больной практически всегда очень уязвим. И личное обаяние врача: доброта, искренность, доверительность, скромность — это тоже составляющие его профессионализма.
Развитие естествознания вообще и медицинской науки, в частности, интенсифицировали и значительно расширили поле исследований феномена жизни, поставили перед учеными-исследователями, практическими врачами проблему переосмысления многих философско-этических парадигм познания живого и его радикального изменения. Можно считать, что в соответствии с потребностями времени появилась биоэтика, междисциплинарная дисциплина, центральное ядро которой — отношение к жизни и смерти. Биоэтика как морально-этическая наука сформировалась в 60-х годах прошлого столетия. Термин «биоэтика» впервые был предложен американским ученым В.Р. Поттером в 1969 году. За прошедшие годы эта новая философско-этическая парадигма стала действительно этикой «благоговения перед жизнью», по выражению А. Швейцера (1875-1965). А. Швейцер считал, что гуманная философия (этика) должна исходить из самого непосредственного и всеобъемлющего факта жизни «я — жизнь среди жизни, которая хочет жить». Отсюда и задачи биоэтики в медицине качественно другие. Основными отправными точками ее служат два требования: 1) биоэтика должна вытекать из достижений всех естественных наук и, прежде всего, биомедицины; 2) биоэтика не должна противоречить здравому смыслу, когда он опирается на обширный эмпирический материал практической медицины. Эти требования к биоэтике служат целям формирования у всех медиков, да и у всех специалистов уважительного отношения к жизни.
В рамках общих традиций культуры каждая эпоха предъявляла медикам все новые и новые требования к их морали долженствования, которые выражались в идеалах, принципах гуманизма. Осмысление гуманных мотивов в современном естествознании и в новых научных технологиях биомедицины привели к возникновению биоэтики, которая лежит на стыке философии, этики, социологии, юриспруденции, биологии и медицины Она получила в общественном мнении признание как особое гуманитарное знание, ориентированное на утверждение во всех исследованиях (но особенно в медицинском экспериментировании) социально-этической справедливости. Ее возникновение было вызвано постоянно меняющимися и совершенствующимися медико-правовыми и философско-этическими аспектами в медицинской науке.
Можно сказать, что биоэтика как новая нравственная доктрина стала своеобразным способом сохранения жизни в ее естественном состоянии и, прежде всего, укрепления здорового образа жизни человека и его равна свободное, самостоятельное определение своей творческой жизнедеятельности. Биоэтика как гуманная философия должна приобрести новую гуманистическую ценностную размерность. Так, поддержание жизни искусственными способами у больных, прошедших стадию комы, остро ставит проблему определения жизни и смерти. Это касается и защиты права человека на свободный личный выбор им жизни или смерти. Впервые о моральном праве на достойную смерть заявил философ и назвал его эвтаназией. Это был англичанин Ф. Бэкон (1561 — 1626). Он под эвтаназией (гр. ей — хорошо, thanatos — смерть) понимал «легкую» смерть. Эвтаназия: это милосердие или преступление? Этот вопрос стал ныне главной морально-этической проблемой в философии и биомедицинской этике.
Эвтаназия - это добровольный выбор не между жизнью и смертью, а между разными смертями: одна из них спокойная и легкая, а другая - бесконечно долгая агония. Могут ли люди иметь право на свободный выбор ухода из жизни? Нет, невозможно легитимизировать пока эвтаназию в современном мире и России. Но сторонники эвтаназии настаивают на том, что она является реализацией свободы воли пациента, его осознанным и информированным выбором. А такой выбор с необходимостью предполагает наличие у пациента корректной, но объективной информации о диагнозе и трагическом прогнозе заболевания. Согласно данным социологических опросов, проводившихся в разных странах, в том числе и в России, врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом. Впрочем, как показывают опросы, проведенные среди московских врачей, молодые врачи чаще считают эвтаназию допустимой в исключительных случаях, чем врачи старших возрастных групп.
И что бы там ни говорили об эвтаназии: за или против, врач обязан делать все от него зависящее, чтобы вернуть пациенту здоровье, охранить его от мук боли или «divinum opus — cedare dolorem», что означает божественное дело — успокаивать боль. Врач должен быть истинным гуманистом, хорошим специалистом, порядочным, благородным человеком. Эти качества должны проявляться всегда и везде: дома, и на работе, при общении и с больными, и с их родственниками и т.д. Несомненно, что современный врач должен обладать развитым чувством гражданской ответственности. Но все же главным показателем моральных качеств врача была и остается его совесть. Врач обязан быть исключительно доброжелательным, душевным человеком. Все это — высшие гуманные, морально-этические ценности в мире.
3. Гуманистические идеалы биоэтики
Идеалы гуманизма (лат. humanus — человечный) ныне пронизывают все направления в международном сотрудничестве. В Уставе ЮНЕСКО сказано, что необходимо внедрять в общественное сознание «демократические принципы уважения достоинства человеческой личности, равноправия и взаимного уважения людей». В нем обращается внимание и на то, что «для поддержания человеческой чести и достоинства необходимо самое широкое распространение культуры и образования среди практически всех людей на основе справедливости, свободы и мира». При этом подчеркивается: «мир должен базироваться на интеллектуальной и нравственной солидарности человечества». В этой связи перед всем прогрессивным человечеством встала задача поиска путей средств и методов избавления людей от целого ряда нравственно-этических стереотипов в философии, естествознании, медицинской науке и практике.
На памяти идеологический и нравственный антагонизм людей XX века, приведший к величайшим социальным потрясениям, духовным кризисам, бурным переменам в жизни людей. И поныне возникают то в одной, то в другой точке земного шара напряженнейшие драматические ситуации. Социально-философский анализ острых проблем непростой судьбы человечества для многих политиков, ученых, медиков стал в известном смысле откровением о возможном «самоубийстве» человечества. Наряду с этим встал вопрос и о философско-эти-ческой переоценке достижений в науке и технике, новейших технологий в биомедицине, которые на первый взгляд кажутся прогрессивными. Философски мыслящие специалисты-медики опасаются, как бы новые биомедицинские и генно-инженерные технологии, будучи в плену неуемного рационализма ученых, нечаянно не приблизили катастрофу земной биосферы, а вместе с ней и человеческого разума.
Цель внедрения гуманных мотивов биоэтики в научную медицину состоит в том, чтобы «пробуждать» у ученых совесть специалиста, которая сдерживала бы их от опрометчивых опытов по созданию новых видов растений, животных методами генной инженерии, но, прежде всего, людей методом клонирования. Закрепление в современном общественном сознании гуманистических идеалов биоэтики позволит разрешить комплекс сложнейших проблем, возникших, кстати, «по воле» самих же ученых, технологов, а также политиков, социологов, экономистов. Они своими, не всегда чистыми в нравственном отношении, деяниями поставили человеческую цивилизацию на край пропасти и более того — возможного самоуничтожения человечества. Признавая исключительную приоритетность человека, его созидательных, рационально-гуманистических ценностей, в том числе и в области научной медицины, важно понять сущность философско-этического самосознания ученых-медиков, да и всех практических врачей.
Современный специалист-медик должен помнить и умело объективировать гуманистические идеалы, присущие биоэтике, в своей научной творческой деятельности. Философский гуманизм как этика человеколюбия органично сопряжен с гражданской ответственностью медиков, которая всегда была неразрывно связана с общественной моралью. Но не устарели и поныне философские вопросы: как человеку стать Человеком? и почему его надо любить? Эти вопросы не дают покоя философам, этикам, а в последнее время и медикам. Причем на каждом новом этапе научно-технического прогресса они пытаются найти и предложить людям универсальный метод улучшения человека. Философско-этическое осмысление медиками этих наисложнейших проблем остается труднейшей задачей и в теоретической, и в практической медицине. Гуманистические мотивы биоэтики несколько приблизили решение этой задачи в духовно-нравственной атмосфере медицины.
Практическое внедрение гуманистических идеалов в медицинскую науку и практику не может быть отложено ныне на отдаленную перспективу. Причем, гуманистические идеалы и принципы, такие как уважение к правам и достоинству личности, к ее свободе, невозможно привнести в медицину как бы извне. Они по определению — суть медицинского менталитета. Сам процесс становления медицинского менталитета ведет к росту или вызреванию гуманно-нравственных начал у широкой общественности. Философия гуманизма необычай но остро проявляет себя в отечественной медицине: науке и практике. Она тесно связала свою судьбу с решением гуманитарной задачи укрепления здоровья и упреждения преждевременной смерти людей. Медики ставят вопрос о том, чтобы биология как наука о жизни была бы дополнена исследованием биологии смерти. Здесь есть немало социально-гуманистических дилемм, выходящих далеко за пределы традиционных морально-этических воззрений.
Особенно сложными и противоречивыми в этом отношении становятся проблемы, связанные с новыми методами диагностики и лечения «болезней века». Врач становится героем и виновником в борьбе за здоровье и жизнь людей. Никто не сможет сравниться с врачом, который берет на себя всю полноту ответственности за всевозможные последствия его действий. Лечащий врач имеет дело и с личностью больного, и с его семьей, и с разными группами населения. Все врачи, работающие в больницах, поликлиниках, амбулаториях, имеющие семейную или частную практику, должны хорошо знать политико-экономические условия, морально-этическое и экологическое состояния местожительства пациентов. Врачи сегодня должны уметь мыслить масштабно: не только клинически, а и философско-этически, тонкопсихологически. Кроме того, они должны владеть информацией о состоянии страны, общественного мнения и настроения людей. Медики в их повседневной деятельности, обречены идти на мужественный гражданский поступок, а порой даже на подвиг.
Гуманизация исследовательской деятельности в медицине, преобразование ее духовно-интеллектуального и морально-этического начал пролегает через воскрешение философии прошлого, через соединение принципов рационального мышления с морально-этической практикой. Исходя из социально-нравственного понимания задач изменения природы человека и человечества, современная идеология гуманизма называет приоритетными принципы: справедливости и альтруизма, бережливости и щедрости, милосердия и сострадания, стремления к новому при уважительном отношении к настоящему и прошлому. Однако XX век оставил после себя не только огромные научно-технические достижения, но и немалое количество духовных потерь, особенно морально-нравственных. И выражение милосердия к слабым людям, к сожалению, входит в их число. Даже медицина, которая исторически выросла из сострадания, из стремления компетентно помогать страждущему, не стала сегодня исключением. И это несмотря на научные и практические достижения медицины, на успехи в самых разных ее отраслях. В XXI столетии больной не меньше будет нуждаться в человеческом участии, а может быть и больше.
В вечном поиске новых, более эффективных путей и средств лечения больных врачи всегда стремились соблюдать нравственно-гуманистическую ориентацию на различных этапах исследовательского процесса: от осознания и постановки проблемы до практического ее решения. Стремительный прогресс в области изучения генома человека поставил и перед исследователями, и перед практическими врачами множество проблем чисто философско-этического порядка, касающихся как допустимости применения в отношении человека тех или иных биомедицинских технологий, так и границ той возможной информации, которая обязательно должна или только может быть сообщена пациенту, его родным. Это, кстати, уже частично и происходит сегодня в рамках выработки единых биоэтических принципов, которые приобретают с каждым днем все более широкое международное признание.
Научный прогресс в медицинской технологии и технике, практике лечения людей ныне невозможен без проведения многочисленных исследований с участием животных и человека. Но при этом у общественности возникло осознание глобальной опасности для земного бытия человека из-за радикального научно-технологического «передела» живого. В связи со стремлением ряда ученых преобразовать жизнь растений и животных, а в будущем и человека у широкой общественности возникло негативное отношение к тем перспективам, которые «рисуют» новые технологи в деле «улучшения и совершенствования живого на Земле». На повестку дня вновь выдвинулась извечная философская проблема выбора пути человеком, ведущего его либо к добру, либо к злу. Разрешить же эту жизненную ситуацию можно только через «синтез» человеческого разума и морали. Человек в своей жизнедеятельности обречен постоянно выбирать между добром и злом. Осознав, что любое его слово и дело могут обернуться против него самого, что вообще мир наполнен борьбой светлых и темных сил, специалист, будучи совестливым человеком, вырабатывает в себе чувство личной ответственности. Отсюда становится ясно, что свобода ответственного выбора специалиста с необходимостью предполагает соотношение разума и нравственности. Г. Гегель (1770—1831) пророчески размышлял: «Если я хочу разумного, то я поступаю не как обособленный индивидуум, а согласно понятиям нравственности вообще; в нравственном поступке выдвигаю я не самого себя, а суть. Разумное — это большая дорога, по которой проходит каждый, но на которой никто не выдается». Современные философы, ученые и медики рассматривают разум и нравственность человека как целостный социально-культурный феномен. Его здоровье они во многом связывают с характером социальной и психической деятельностью человека.
Здоровье — это способность организма адаптироваться или приспосабливаться к любым изменениям в природе или обществе. Это умение личности сохранять при этом благостное самочувствие, настрой на саморазвитие, самосовершенствование. Болезнь ведет к угасанию, увяданию организма или даже его смерти. Ныне, как никогда прежде, весьма негативно меняются на планете условия обитания всех организмов. Поэтому особо актуализировался вопрос о сохранении и даже спасении жизни.
Современный ученый не сможет при проведении опытов с организмом находиться вне воздействия общественной морали. А когда речь идет об исследовании на человеке, его жизни, то ограничиваться только познавательной функцией науки просто недопустимо. Ученые и философы говорят о назревшей необходимости запрета ряда направлений исследований, об ограничении свободы экспериментирования. Ведь действительно, в сфере биомедицинских и иных научных исследований, проводимых на человеке (психологических, физических, антропологических и пр.), такого рода запреты и ограничения уже получают институциональное оформление и закрепление. Член-корреспондент РАН Б.Г. Юдин убежден, что ныне «становится нормой обязательная этическая экспертиза проектов таких исследований».
В частности, каждому ученому, каждому медику, которые планируют биомедицинские исследования, необходимо принять во внимание всю основательность его теоретической обоснованности, методологическую корректность, техническую реализуемость и этическую приемлемость. Тем самым, цели и ценности, которые обусловлены взаимосвязями между наукой, медициной и обществом, уже не остаются чем-то внешним по отношению к безопасности человека, которая ныне превращается в специфическую область биоэтики, осмысливающей нравственные ценности жизни вообще и человеческой, в особенности. Нельзя считать случайным то, что ее возникновение и развитие связаны с изменениями в сфере биомедицины, медицинской науки, практического здравоохранения. Они получают сегодня очень широкое распространение в связи с достижениями в генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии и т.д.
Генно-инженерные технологии, связанные с возможным применением революционных достижений биомедицинской науки в радикальном изменении клинической практики, вовсе не гарантируют благоприятный исход лечения тяжелобольных. Да и современная биология, исследуя весьма тонкие механизмы наследственности, и физиология, глубоко проникая в структуру мозга, могут оказывать эффективное воздействие на изменение человеческого организма. Это все указывает на возможное радикальное воздействие современной медицинской науки и передовых медицинских технологий на изменение природных свойств человека. В связи с этим чрезвычайно заостряется проблема демаркации между научной истиной и нравственностью в медицине.
4. Биоэтика - наука о самоценности жизни
Современная медико-клиническая практика и медико-технологическое перевооружение медицины принципиально по-новому поставили вопросы о месте морали в естествознании вообще и медицинской науке, в особенности. До недавнего времени многие специалисты были убеждены, что главная цель морали в науках состоит в реализации жестких этических норм-требований к ученым с целью получения объективности знания, проявления ими беспристрастия в отыскании истины в силу высокого профессионализма и, конечно, особой чистоты проведения научного эксперимента. Теперь этого стало мало. Важнейшая задача биоэтики в научном исследовании состоит в том, чтобы «сигналить об отступлении от истины и напомнить о причиняемом зле» (академик П.В. Симонов). Много понятней стало и все возрастающие роль и значение биоэтики как новой идеологической парадигмы медиков в их медико-клинической практике, специальной научно-исследовательской деятельности, когда на первый план выходят права людей, особенно подвергаемых испытаниям, хотя бы и добровольным.
Разработка морально-правовых требований в процессе экспериментов с участием человека является одной из фундаментальных проблем биоэтики. Основные требования к процессу экспериментов на человеке изложены в Нюрнбергском Кодексе. Суть требований к экспериментированию сводится к абсолютно необходимому добровольному согласию подопытного; эксперимент должен приносить плодотворные результаты на благо всего общества, недостижимые с помощью других методов и средств изучения; эксперимент должен организовываться на базе предварительных экспериментов, проведенных над животными; эксперимент должен быть построен так, чтобы исключить всякое ненужное физическое и психическое страдание или повреждение; ни один эксперимент не должен проводиться там, где существует априорный повод полагать, что может иметь место смерть или калечащее повреждение; нельзя рисковать там, где рассматриваемая проблема не является слишком важной для человечества; необходимы соответствующие предосторожности, чтобы оградить того, кто участвует в эксперименте от даже отдаленной возможности повреждений, смерти и недееспособности; эксперимент должен проводиться только квалифицированным специалистом; во время эксперимента подопытный должен иметь право в любой момент прекратить эксперимент; во время эксперимента исследователь должен быть готов в любой момент прекратить эксперимент, если, по его мнению, продолжение последнего может привести к повреждениям, недееспособности или смерти подопытного. Нюрнбергский Кодекс содержит традиционные предосторожности, сформировавшиеся в истории врачевания. Безопасность подопытного в процессе эксперимента должна находиться в центре внимания экспериментатора. Главный принцип «не навреди» определяет взаимоотношения между врачом и пациентом, благо которого и в условиях эксперимента — основа их взаимоотношений. Детализация принципов экспериментирования с участием человека, изложенных в Нюрнбергском Кодексе, осуществлялась в содержании Принципов поведения исследователей и Принципах проведения эксперимента (ВМА, 1954 г.), Хельсинской Декларации (ВМА, 1964 г.), Принципах медицинской этики Американской медицинской ассоциации (АМА, 1971 г.). В Директиве департамента здравоохранения, образования и социального обеспечения (DHEW, 1974 г.), чтобы защищать права человека предложено шесть основных положений, которые необходимо сообщить подопытному для того, чтобы обеспечить подлинное информированное его участие в эксперименте.
Данные положения требуют от организаторов эксперимента честного рассказа о последующих действиях и их целях, включая четкое разъяснение, какие, собственно, процедуры являются экспериментальными и описание сопутствующих неудобств. Нельзя скрывать и другие альтернативные процедуры, которые могут быть более благоприятны для подопытного. Экспериментатор должен быть готовым ответить на все вопросы и сообщить подопытному о том, что он свободен отказаться от данного им согласия и прекратить участие в эксперименте в любое время без ущерба для себя. Перечисленные и ряд других документов содержат основополагающие принципы деятельности практикующего врача-исследователя, предполагающие приоритетное значение здоровья пациента. Непреложный врачебный принцип о приоритетности здоровья пациента обеспечивает каждому человеку право на достойное лечение, которое не должно подвергаться сомнению никакими доводами научной или общественной пользы. Достойные цели должны достигаться достойными средствами. Интересы гуманизации экспериментов на человеке, повышение ответственности и подконтрольности экспериментаторов перед обществом и медицинским сообществом привели к идее и созданию биоэтических комитетов.
Важнейшими векторами философско-этической идеологии врачей, провизоров всегда были и остаются феномены жизни и смерти человека. Но когда эти направления идеологии становятся не только предметом профессиональной деятельности врачей, а и объектом их личной совести, у них формируется биоэтическое сознание и самосознание. Это есть своего рода философская рефлексия на морально-этическую ответственность за творческую инициативу в сфере познания и качественного изменения организма человека.
Только философское переосмысление специфических требований морали и права в практической медицине позволяет понять, что любая научно-исследовательская деятельность врача не может вестись без опоры на моральные традиции.
И отнюдь не случайно на первый план исследования и преобразования живого выдвинулась биоэтика. Именно она предстает как фактор гармонизации отношений между общественностью, учеными, медиками. Специфика биоэтики состоит, прежде всего, в сопоставлении ее принципов с более широкой моральной сферой — этикой науки, позволяющей привлечь внимание к деятельности медиков по радикальному изменению живого и биологической природы человека. Задача формирования биоэтического мышления не только у медиков, а у всех граждан должна стать делом государственной важности. А пока таким мышлением не овладеет значительная часть населения, до тех пор будет сохраняться опасность самоуничтожения человечества.
Говоря о биоэтическом мышлении и поведении ученых, надо понимать уникальность их научно-исследовательской деятельности в биомедицинской области, но, прежде всего, ее социальную значимость в создании принципиально нового в медицине. При формировании биоэтического мышления в медицинском сообществе встречается немало трудностей. Одна из них — сознательная подмена морально-этических принципов биоэтики правовыми кодексами. Предлагается законодательно регулировать все биомедицинские исследования и медицинскую практику в таких сферах практической медицины как трансплантология, аборт, определение момента смерти, предела жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных и т.д.
Важной темой биоэтики как новой философско-медицинской дисциплины становится нравственное осмысление медицинской реальности, морально-этического отношения врача, ученого к своей проблему судьбы человеческого рода, современной культуры. Как показывает практика последних десятилетий, противоречия прав, принципов и ценностей в области биомедицины разрешаются с участием биоэтических общественных организаций. Повсеместно создаваемые этические комитеты рассматриваются в качестве формирующегося социального института современного общества. Биоэтические комитеты созданы и формируются при больницах, научно-исследовательских учреждениях. В состав комитетов входят врачи, специалисты биомедицинской этики, теологи, юристы, психологи и другие специалисты, способные оценивать биоэтические проблемы и принимать всесторонне обоснованные решения по конкретным вопросам. Рекомендации биоэтических комитетов являются обязательными.
Историко-логический анализ этики врачевания приводит к выводу о трансформации моральных принципов Гиппократа, Парацельса, деонтологической модели в биомедицинскую этику. В биомедицинской теории и практике воедино сливаются научное знание и гуманистическая мораль, которые необходимо дополняют и уравновешивают друг друга, преодолевая противоречие между наукой и нравственностью.
5. Биоэтика - новая идеология здравоохранения
В 1972 г. ВОЗ определила, что врач — это лицо, которое, будучи принято в установленном порядке в медицинскую школу, должным образом признанную в стране, в которой она находится, успешно завершило предписанный курс медицинских наук и получило квалификацию, дающую юридическое право на медицинскую практику (включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию) с отправлением независимых суждений в интересах укрепления общественного • и индивидуального здоровья. Юридические законы определяют правовой статус врача в обществе, его основные права и обязанности, предписывая ему строго соблюдать существующий в государстве правопорядок. Этика и право взаимодополняют друг друга, обеспечивая цивилизованное разрешение проблем, возникающих в процессе медицинской деятельности. Этика регулирует ту область человеческих отношений, которая как бы выпала из поля юридического права, но требует разрешения в процессе рождения, болезни, страданий, смерти.
Положение с состоянием здоровья населения современной России остается тяжелым, о чем свидетельствует высокий уровень общей и младенческой смертности. На большинстве территории страны естественный прирост населения отрицательный, сокращается средняя продолжительность жизни россиян. Таким образом, социальные последствия проводимых в обществе реформ, оцениваемые через состояние здоровья населения, свидетельствуют об их деструктивном характере и требуют корректировки в направлении смягчения отрицательных последствий введения рыночных отношений в экономике. Нарастающая коммерциализация медицинской деятельности требует защищенности прав пациента в обеспечении качества оказываемой помощи. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и ряд других законов содержат принципиально новые для российского здравоохранения положения, раскрывающие права пациента, в частности, право на добровольное информирование, согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. Данное право распространяется на любое медицинское вмешательство. В его основе лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантах терапии и ее исходах. Добровольное информированное согласие предписывает для российской медицинской практики новые модели взаимоотношений врача и пациента. На смену традиционной для России патерналистской модели отношений врача и больного приходит модель добровольного информированного согласия, способствующая в ряде западных стран снижению уровня конфликтности и напряженности в медицине, где большинство проблем возникает в сфере взаимоотношений врача и пациента. Патерналистская модель основывается на неравенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе сторон и пол
ном подчинении действий пациента предписаниям врача. Патерналистская модель отношений врача и больного сложилась в России под воздействием экономических, духовных и медицинских факторов.
Истоки данной традиции коренятся в шаманской, жреческой медицине, в классической гиппократовской традиции. Православное богословие и отечественная религиозная философия способствовали
укреплению патерналистской модели отношений врача и больного, насаждая идеи смирения, непротивления, почитания иерархического строения мира.
К концу XX века столкнулись две противоречивые тенденции. Первая из них заключается в возрастании власти и ответственности врача в процессе увеличения возможностей медицины и биотехнологии. Вторая тенденция характеризуется распространением либерально-демократических ценностей, идеи индивидуальных прав и свобод. Новый тип отношений врача и пациента исходит, прежде всего, из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений. В модели совместного принятия решений общение врача и пациента направлено на диагностирование и лечение, а также на осмысление социальных, психологических, моральных, экономических и других последствий. Врач выступает не только как специалист, использующий свои знания, умения и опыт для восстановления и сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий последствия обследования и лечения в контексте содержания культурных, религиозных и иных ценностей, менталитета пациента. Российским врачам свойственно чувство чести и собственного достоинства, основанное на высоком профессионализме, глубоких знаниях и уверенности в своей необходимости Родине. В мировоззрении современного врача биоэтическое содержание является приоритетным, наиболее значимым в современных условиях среди других его компонентов. Ведь в широком смысле под биоэтикой понимается применение понятий и норм общечеловеческой морали (в которой осмысливаются проблемы добра и зла, совести и чести) к сфере экспериментальной и теоретической деятельности в медико-биологической области. В ходе решения биоэтических проблем утверждаются основные принципы биоэтики: принцип единства жизни и этики, признание жизни в качестве высшей категории среди всех этических ценностей, принцип «благоговения перед жизнью», принцип гармонизации системы «человек—биосфера». На основе этих принципов, очевидно, и продолжится процесс формирования свода правил и норм биологической ЭТИКИ.
Таким образом, выделение биоэтики в особую сферу этических знаний, специального этического осмысления обусловлено возникновением моральных коллизий в ходе наращивания медико-биологических знаний, созданием качественно новых биотехнологий и их практическим применением в здравоохранении, особенностями социального развития. Первоочередной проблемой является угроза уничтожения всех форм жизни на Земле, ответственность за которую несут не только общественные и государственные деятели, но и ученые, особенно физики, химики, биологи, врачи.
Можно сказать, что эти здравоохранительные парадигмы биоэтики ныне становятся государственной идеологией. При осмыслении ключевых концептов и принципов биоэтики как новой социально-этической идеологии в системе здравоохранении, следует не терять из виду ее главные приоритеты в сферах биомедицины и практической медицины, а именно: морально-этические и правовые ценности, мировоззренческие и методологические установки.
Это все базируется на социально-философских основаниях новой, по сути гуманитарной медицины, способной не только лечить, а и ориентировать медиков на всестороннее и гармоничное развитие человека. Специфика биоэтической сути в современном здравоохранении состоит в принципиально ином требовании охраны жизни человека: охране его не от непредвиденных негативных обстоятельств, а от преднамеренного научно-технологического воздействия на него. Это — качественно новый вариант морально-этической философии, так как в ней речь идет о более возвышенном гуманитарном отношении к развитию человека.
Биоэтика как идеология здравоохранения ничего не запрещает и не разрешает. Она привлекает внимание мировой общественности к моральным и правовым аспектам биомедицинских исследований, биотехнологии, другим новым факторам науки, связанным с возможной угрозой жизни или утраты здоровья человека. Идеологи биоэтики подвергают критике те методы и средства науки или технологии биомедицины, которые не в состоянии обеспечить качественное улучшение жизни людей. В философском осмыслении учеными-исследователями и медиками реальных проблем биомедицины закладывается новый ментальный фундамент их самосознания, формируются иные морально-этические ценности, позволяющие углубленно вести научное познание жизни и широко использовать все это в практике врачевания.
Биоэтика, являясь идеологией современного здравоохранения, не сводима, как уже отмечалось, к деонтологии или врачебной этике. Ее не следует рассматривать и как какую-то новую чисто моральную науку. Проблемы биоэтики настолько широки и объемны, что они требуют к себе особого отношения широкой общественности: ученых, врачей, провизоров. Дело в том, что спонтанно встал вопрос о возможном медицинском «вмешательстве» в процессы жизни и смерти. Уже хотя бы потому, что облегчить смерть человека — это взять на себя огромную морально-этическую ответственность перед всем человечеством. А вмешательство в жизнепротекание или душу человека — суперответственность. Поэтому эти вопросы никак не могут решаться только учеными, врачами, провизорами обособленно от широкого общественного мнения.
Идея, что человек — творец своего нравственно-этического поведения, имеет своей обратной стороной идеал «человекобога», в котором более ста лет назад Ф.М. Достоевский (1821—1882) так ясно прозрел бесовского разрушителя. Вл. Соловьев (1853—1900) открыл в человеке духовный космос, то есть тот самый «моральный закон во мне», об объективной реальности которого, наряду со «звездным миром надо мной», так проникновенно писал И. Кант (1724-1804): «Две вещи наполняют душу всегда новым и все более сильным удивлением и благоговением, чем чаще и продолжительнее мы размышляем о них, — это звездное небо надо мной и моральный закон во мне». Философ и ученый XVIII века как бы предупреждал и рекомендовал грядущему человечеству быть осторожным по отношению к своей жизни и делам. В современных условиях исключается какая-либо альтернатива жизни человека, как жизни по разуму и в согласии с совестью. Наше время настоятельно потребовало от людей, особенно от ученых, специалистов-медиков осознания высшего смысла всеохватной триединой философской формулы: «Стремиться к Истине, Добру и Красоте!» И вполне правомерно эту формулу расширить еще одной составляющей — «Любить человека и беречь жизнь его нещадно». Только скрупулезное следование этой гуманной формуле позволит человечеству не только выжить, но и гуманитарно саморазвиваться и самосовершенствоваться.
Литература
Биомедицинская этика. Под ред. В.И. Покровского. М., 1997.
Биоэтика: проблемы и перспективы. М., 1992.
Введение в биоэтику. М., 1998.
Гиппократ. Избранные книги. М., 1994.
Иванюшкин А.Я. Медицинская этика и деонтология. М., 1993.
Медицина и права человека. М., 1992.
Юдин Б.Г. и др. Этические права животных. М., 1998.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (Биоэтика). Вып. 1-2. М., 1998 и 2000.
Вопросы для самоконтроля
1. Когда и почему возникала биомедицинская этика? 2. Какие связи и отношения сложились в медицине с философией по поводу биоэтики?
3. Почему мораль и право стали ключевыми параметрами в биомедицинской этике?
4. Почему именно философия стала идеологическим ядром в биомедицинской этике?
Темы докладов и рефератов
1. Биомедицинская этика как интегративная форма гуманитарного знания и основное направление совершенствования мировоззренческой культуры врача.
2. Актуальные проблемы взаимовлияния медицины, этики, права, религии и философии.
3. Современные проблемы взаимоотношения врача и пациента в контексте принципов биомедицинской этики.
4. Значение моделей врачевания Гиппократа, Парацельса и деонтологии для формирования и развития биомедицинской этики.
5. Этико-правовые основания биомедицинских исследований с участием человека и на животных.
6. Историко-философский анализ биоэтических оснований взаимоотношений врача и пациента.