Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики
Министерство образования и науки Донецкой Народной Республики
ГПОУ «Донецкий медицинский колледж»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ
«Участие медсестры в зондовых процедурах»
ПМ 04.МДК. 04.01 ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Курс: І
Специальность: 34.02.01 Сестринское дело
Время: 2 часа
Донецк 2017
Актуальность изучения темы:
Дуоденальное зондирование — специальный метод исследования содержимого желудка, которое состоит из кишечных, желудочных и панкреатических соков, смешанных с желчью. Анализ этих соединений позволяет оценить работу двенадцатиперстной кишки и ЖКТ.
Зондирование применяется для диагностики заболеваний желчных путей и желчного пузыря. Кроме этого дуоденальное зондирование выполняет и лечебную функцию, так как уменьшает явления застоя желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Методически правильно проведенное дуоденальное зондирование, анализ временных интервалов появления отдельных порций желчи, их объем, цвет, прозрачность позволяют диагностировать нарушения моторной функции желчевыводящих путей (ЖВП) и особенно информативно для диагностики дискинезий ЖВП. Микроскопическое исследование желчи позволяет выявить элементы воспаления (лейкоциты, десквамированный пузырный эпителий, обилие слизи), атипичные клетки и др.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях ЖКТ позволяют получить уникальную дополнительную информацию, позволяющую уточнить диагноз, назначить правильное лечение, объективно контролировать его эффективность, прогнозировать дальнейшее развитие ситуации
Цели занятия:
Учебные цели:
Студенты должны знать:
· Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей.
· Цели дуоденального зондирования.
· Показания и противопоказания для проведения дуоденального зондирования.
· Результаты дуоденального зондирования
Воспитательные цели:
· Способствовать нравственному, эстетическому, духовному воспитанию;
· Формировать профессиональный кругозор и общую культуру;
· Добиваться осознанности в правильном выборе профессии;
· Акцентировать внимание студентов на необходимости соблюдения правил этики и деонтологии в сестринском процессе при боли;
· Воспитывать альтруизм, гуманное отношение к пациентам, чувство ответственности за результаты своей работы.
· Воспитание у студентов наиболее важных личностно-профессиональных качеств медицинского работника:
· Умение осознавать ответственность за жизнь пациента;
· Умение анализировать свое поведение;
· Воспитание умения работать по стандартам, алгоритмам.
· Формирование чувства ответственности за своевременное и качественное проведение мероприятий по профилактике ВБИ.
· Подчеркнуть значение санитарно-противоэпидемического режима отделения для профилактики внутрибольничной инфекции.
· Расширить кругозор, обогатить эрудицию студентов, поддерживать интерес к изучаемому предмету.
Развивающие цели:
· Способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, устойчивого интереса к ней;
· Развивать творческое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность
Список литературы:
Основная:
1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – Москва Издательская группа Гэотар-Медиа, 2011г..
2. Мухина С. А., Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сест-ринского дела» Москва Издательская группа Гэотар-Медиа, 2010г..
3. Обуховец Т.П., Основы сестринского дела. – Ростов е/д.: Феникс, 2007. – (Медицина для вас).
4. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела. Практикум – Ростов е/д.: Феникс, 2007. – (Медицина для вас).
Дополнительные источники:
1. Кулешова Л. И. Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии, учеб-ник [Текст] / Л. И. Кулешова, Е. В. Пустоцветова - Ростов-на-Дону, Феникс, 2012. - 733 с.
Приложение №1
Участие медсестры в зондовых процедурах
План лекции:
1. Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей.
2. Цели дуоденального зондирования. Показания и противопоказания для проведения дуоденального зондирования.
3. Результаты дуоденального зондирования
Приложение №2
1. Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей
К основным синдромам при заболеваниях печени и желчевыводящих путей относятся:
· желтушный синдром
· болевой синдром
· диспептический синдром
· астенический синдром
Желтушный синдром проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, потемнением мочи, посветлением кала. Желтуха возникает вследствие ненормально высокого содержания в крови и тканях билирубина (желчного пигмента). Цвет кожи при желтухе может быть разнообразных оттенков: бледный с желтоватым оттенком, лимонно-желтый, золотистый, желто-зеленый и даже темно-бурый. Билирубин окрашивает не только кожу, но и почти все ткани организма.
Кожный зуд обычно наблюдается при желтухе, но может встречаться и без нее. Зуд возникает вследствие задержки в крови при заболеваниях печени желчных кислот, которые, откладываясь в коже, раздражают заключенные в ней чувствительные нервные окончания.
Болевой синдром: боли при заболеваниях печени и желчных путей могут вызываться воспалением брюшины, быстрым и значительным увеличением печени (застойная печень), ведущим к растяжению капсулы печени, спастическим сокращением желчного пузыря и желчных ходов, растяжением желчного пузыря. Боли локализуются в правом подреберье и могут носить различный характер: от чувства тяжести и давления до тяжелых приступов желчной колики. Для заболеваний желчевыводящих путей боль является типичным признаком: обычно она зависит от приема пищи (провоцируется едой, особенно обильной, жаренной, жирной). При желчно-каменной болезни боли могут достигать очень большой силы и носить приступообразный характер (печеночная колика), при обтурации общего желчного протока завершаться развитием желтухи.
Диспептический синдром
При болезнях печени и желчных путей больные жалуются на понижение аппетита, горечь во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, метеоризм, неустойчивый стул.
Механизм: нарушение моторики желчевыводящих путей с вовлечением желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение пищеварения из-за недостаточного или неритмичного выделения желчи в двенадцатиперстную кишку. Наблюдается при любых заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Такие явления нередко связаны с сопутствующими гастритом или колитом.
2. Цели дуоденального зондирования. Показания и противопоказания для проведения дуоденального зондирования.
Дуоденальное зондирование применяется для диагностики заболеваний желчных путей и желчного пузыря.
Кроме этого дуоденальное зондирование выполняет и лечебную функцию, так как уменьшает явления застоя желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Методически правильно проведенное дуоденальное зондирование, анализ временных интервалов появления отдельных порций желчи, их объем, цвет, прозрачность позволяют диагностировать нарушения моторной функции желчевыводящих путей (ЖВП) и особенно информативно для диагностики дискинезий ЖВП.
Микроскопическое исследование желчи позволяет выявить элементы воспаления (лейкоциты, десквамированный пузырный эпителий, обилие слизи), атипичные клетки и др.
Показания:
· заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков (с диагностической целью);
· отток желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря (с лечебной целью);
Противопоказания:
· желчнокаменная болезнь;
· острый холецистит;
· желудочное кровотечение;
· опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
· обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
· варикозное расширение вен пищевода;
· беременность.
Используется тонкий дуоденальный зонд с металлической оливой на конце. Она облегчает проникновение в 12-перстную кишку. Исследование проводят натощак. Техника введения зонда напоминает желудочное зондирование. При проникновении оливы в 12-перстную кишку из зонда начинает поступать золотисто-желтая жидкость – это порция обозначается, как порция А. Она включает содержимое 12-перстной кишки. Это первая фаза исследования. Собирают порцию А 20 минут (15-20 мл).
Потом через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: 50 мл теплого 33% раствора сульфата магния; (или 50 мл 40% раствора глюкозы, 50мл 10% раствора NaCl, 50 мл 40% раствора сорбита, 50 мл оливкового масла, два куриных желтка). Необходимо зарегистрировать время выделения порции В. В норме за 20-30 минут выделяется 30-60 мл желчи. Выделение очень густой темно-коричневого цвета желчи говорит о застое ее, т.е. нарушении моторной функции желчного пузыря – его дискинезии.
После выделения порции В из зонда опять начинает поступать золотисто-желтого цвета желчь – это порция С. - желчь из внутрипеченочных желчных протоков. Собирают ее каждые 5 минут, 2-3 порции (пятая фаза исследования). Полученные порции желчи направляются в лабораторию для исследования. Исследование желчи необходимо производить сразу после получения каждой порции, так как через 10 минут происходит разрушение всех клеток. Особенно важно сразу проводить исследование с целью обнаружения лямблий (Lamblia intestinalis).
3. Результаты дуоденального зондирования
Результаты дуоденального зондирования имеют большое диагностическое значение.
· Если у больного желтухой порция А бесцветна, это указывает на механический характер желтухи.
· Отсутствие порции В наблюдается при патологических процессах в желчном пузыре, сопровождающихся нарушением концентрационной и сократительной его функции (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, перихолецистит, закупорка камнем пузырного протока). ü В некоторых случаях желчь порции В хотя и несколько темнее порции А, однако не имеет нормальной темно-коричневой окраски. Это указывает на понижение всасывательной способности слизистой оболочки желчного пузыря (при хроническом холецистите).
· Для дискинезии желчного пузыря характерно непостоянство «пузырного рефлекса» или получение его после повторного введения раздражителя, а также выделение очень темной, почти черной желчи, нередко в большом количестве.
Физические и химические свойства желчи
Цвет желчи в норме:
· порция А (из 12-перстной кишки ) – золотисто-жёлтый, янтарный,
· порция В (из желчного пузыря) – насыщенно-жёлтый, тёмно-оливковый, коричневый,
· порция С (“печёночная”) – светло-жёлтый.
Изменение цвета происходит при воспалительных процессах в 12-перстной кишке, нарушении желчеоттока из-за дискинезий или перегибов пузыря, камней, опухолей, увеличения головки поджелудочной железы и др. Например, при механической желтухе – бесцветная. При хр. холецистите порция В более светлая, чем должна быть, вследствие снижения всасывательной способности слизистой желчного пузыря.
Если олива зонда, несмотря на длительное пребывание в желудке и все указанные меры, не проходит в 12-перстную кишку, то это может говорить о спазме или органическом сужении привратника. Когда и после п/к введения атропина эффекта нет, тогда это подтверждает вторую причину.
Появление болей в области желчного пузыря после введения раздражителя может наблюдаться при сращении желчного пузыря с окружающими органами или при о. холецистите.
Если не удаётся вызвать пузырный рефлекс и получить порцию В, это может свидетельствовать о закупорке желчного протока камнями или атрофии и сморщивании желчного пузыря в результате хр. холецистита.
Очень большое количество порции В (>150-200 мл) говорит о длительном застое желчи в пузыре и растяжении его (застойный пузырь, атония желчного пузыря).
Прозрачность в норме: все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые минуты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.
Реакция (рН) в норме:
· порция А имеет нейтральную или основную реакцию;
· порции В и С – основную (щелочную).
Плотность:
· Порция А – 1002-1016 (иногда пишут 1,002-1,016 г/л).
· Порция В – 1016-1032.
· Порция С – 1007-1011.
Изменение плотности может свидетельствовать о сгущении желчи, желчнокаменной болезни, нарушении функции печени.
Желчные кислоты:
· в порции А составляет 17,4-52,0 ммоль/л,
· в порции В – 57,2-184,6 ммоль/л,
· в порции С – 13,0-57,2 ммоль/л.
Холестерин:
· в порции А – 1,3-2,8 ммоль/л,
· в В – 5,2-15,6 ммоль/л,
· в С – 1,1-3,1 ммоль/л.
Билирубин (по методу Йендрашека, ммоль/л):
· в А – 0,17-0,34,
· в В 6-8,
· в С – 0,17-0,34.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование желчи позволяет выявить элементы воспаления (лейкоциты, десквамированный пузырный эпителий, обилие слизи), атипичные клетки, кристаллические образования, паразиты.
Лейкоциты.
Повышенное их содержание позволяет чётко определить локализацию воспалительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают.
Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.
Эритроциты могут быть связаны с травмотизацией слизистой оболочки при прохождении зонда либо с ЯБЖ/12-перстной кишки. При появлении крови зонд следует немедленно извлечь.
Цилиндрический эпителий – можно различать эпителий желчных протоков, пузыря и 12-перстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса.
Кристаллы холестерина могут иногда встречаться у здоровых людей в небольшом количестве. Нахождение их в большом количестве является признаком возможного камнеобразования.
Жирные кислоты в пузырной желчи указывают на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса.
Микролиты (микроскопические камни) связаны с процессом камнеобразования, нахождение их имеет диагностическое значение.
Паразиты. При паразитарном заболевании в желчи встречаются яйца двуусток (печеночный, кошачьей, китайской, ланцетовидной), а также личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтозов.
В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в 12-перстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.
Бактериологическое исследование проводят при подозрении на инфекцию желчных путей, однако его диагностическая значимость признается не всеми. Желчь для посева берут в стерильных условиях, для чего в дуоденальный конец двухканального зонда на расстоянии 20-25 см вставляют стеклянную трубку. Перед взятием на посев той или иной порции резиновый конец снимают, стеклянную соединительную трубку обжигают и желчь собирают в стерильную пробирку.
Приложение №3
Задания по теме «Участие медсестры в зондовых процедурах»
Инструктаж: «Дополнить фразу».
1. Цель дуоденального зондирования – получение ……. для исследования.
2. Для проведения дуоденального зондирования необходимо приготовить ……….. зонд с …………… на конце.
3. Порция «А» при дуоденальном зондировании – это содержимое …………………..
4. Получение желчи проводят с помощью ………………зондирования.
8. Для проведения дуоденального зондирования пациента укладывают на …………………… бок, подложив под ……………….. подреберье ………………………..
5. При дуоденальном зондировании порция «В» является содержимым ………………………
6. Для стимуляции при дуоденальном зондировании используют тёплый 33% раствор ………………………………
7. Порция «С» - это содержимое ……………………
Приложение № 4
Домашнее задание:
Повторить пройденный материал по теме:
Конспект лекции;
Мухина С. А., Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сест-ринского дела» Москва Издательская группа Гэотар-Медиа, 2010г..
Студент должен уметь рассказать:
· Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей.
· Цели дуоденального зондирования.
· Показания и противопоказания для проведения дуоденального зондирования.
· Результаты дуоденального зондирования