Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики
Министерство образования и науки Донецкой Народной Республики
ГПОУ «Донецкий медицинский колледж»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ
«Участие медсестры в зондовых процедурах»
ПМ 04.МДК. 04.01 ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Курс: І
Специальность: 34.02.01 Сестринское дело
Время: 2 часа
Донецк 2017
Приложение №1
Участие медсестры в зондовых процедурах
План лекции:
1. Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей.
2. Цели дуоденального зондирования. Показания и противопоказания для проведения дуоденального зондирования.
3. Результаты дуоденального зондирования
Приложение №2
1. Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей
К основным синдромам при заболеваниях печени и желчевыводящих путей относятся:
· желтушный синдром
· болевой синдром
· диспептический синдром
· астенический синдром
Желтушный синдром проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, потемнением мочи, посветлением кала. Желтуха возникает вследствие ненормально высокого содержания в крови и тканях билирубина (желчного пигмента). Цвет кожи при желтухе может быть разнообразных оттенков: бледный с желтоватым оттенком, лимонно-желтый, золотистый, желто-зеленый и даже темно-бурый. Билирубин окрашивает не только кожу, но и почти все ткани организма.
Кожный зуд обычно наблюдается при желтухе, но может встречаться и без нее. Зуд возникает вследствие задержки в крови при заболеваниях печени желчных кислот, которые, откладываясь в коже, раздражают заключенные в ней чувствительные нервные окончания.
Болевой синдром: боли при заболеваниях печени и желчных путей могут вызываться воспалением брюшины, быстрым и значительным увеличением печени (застойная печень), ведущим к растяжению капсулы печени, спастическим сокращением желчного пузыря и желчных ходов, растяжением желчного пузыря. Боли локализуются в правом подреберье и могут носить различный характер: от чувства тяжести и давления до тяжелых приступов желчной колики. Для заболеваний желчевыводящих путей боль является типичным признаком: обычно она зависит от приема пищи (провоцируется едой, особенно обильной, жаренной, жирной). При желчно-каменной болезни боли могут достигать очень большой силы и носить приступообразный характер (печеночная колика), при обтурации общего желчного протока завершаться развитием желтухи.
Диспептический синдром
При болезнях печени и желчных путей больные жалуются на понижение аппетита, горечь во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, метеоризм, неустойчивый стул.
Механизм: нарушение моторики желчевыводящих путей с вовлечением желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение пищеварения из-за недостаточного или неритмичного выделения желчи в двенадцатиперстную кишку. Наблюдается при любых заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Такие явления нередко связаны с сопутствующими гастритом или колитом.
2. Цели дуоденального зондирования. Показания и противопоказания для проведения дуоденального зондирования.
Дуоденальное зондирование применяется для диагностики заболеваний желчных путей и желчного пузыря.
Кроме этого дуоденальное зондирование выполняет и лечебную функцию, так как уменьшает явления застоя желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Методически правильно проведенное дуоденальное зондирование, анализ временных интервалов появления отдельных порций желчи, их объем, цвет, прозрачность позволяют диагностировать нарушения моторной функции желчевыводящих путей (ЖВП) и особенно информативно для диагностики дискинезий ЖВП.
Микроскопическое исследование желчи позволяет выявить элементы воспаления (лейкоциты, десквамированный пузырный эпителий, обилие слизи), атипичные клетки и др.
Показания:
· заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков (с диагностической целью);
· отток желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря (с лечебной целью);
Противопоказания:
· желчнокаменная болезнь;
· острый холецистит;
· желудочное кровотечение;
· опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
· обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
· варикозное расширение вен пищевода;
· беременность.
Используется тонкий дуоденальный зонд с металлической оливой на конце. Она облегчает проникновение в 12-перстную кишку. Исследование проводят натощак. Техника введения зонда напоминает желудочное зондирование. При проникновении оливы в 12-перстную кишку из зонда начинает поступать золотисто-желтая жидкость – это порция обозначается, как порция А. Она включает содержимое 12-перстной кишки. Это первая фаза исследования. Собирают порцию А 20 минут (15-20 мл).
Потом через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: 50 мл теплого 33% раствора сульфата магния; (или 50 мл 40% раствора глюкозы, 50мл 10% раствора NaCl, 50 мл 40% раствора сорбита, 50 мл оливкового масла, два куриных желтка). Необходимо зарегистрировать время выделения порции В. В норме за 20-30 минут выделяется 30-60 мл желчи. Выделение очень густой темно-коричневого цвета желчи говорит о застое ее, т.е. нарушении моторной функции желчного пузыря – его дискинезии.
После выделения порции В из зонда опять начинает поступать золотисто-желтого цвета желчь – это порция С. - желчь из внутрипеченочных желчных протоков. Собирают ее каждые 5 минут, 2-3 порции (пятая фаза исследования). Полученные порции желчи направляются в лабораторию для исследования. Исследование желчи необходимо производить сразу после получения каждой порции, так как через 10 минут происходит разрушение всех клеток. Особенно важно сразу проводить исследование с целью обнаружения лямблий (Lamblia intestinalis).
3. Результаты дуоденального зондирования
Результаты дуоденального зондирования имеют большое диагностическое значение.
ü Если у больного желтухой порция А бесцветна, это указывает на механический характер желтухи.
ü Отсутствие порции В наблюдается при патологических процессах в желчном пузыре, сопровождающихся нарушением концентрационной и сократительной его функции (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, перихолецистит, закупорка камнем пузырного протока). ü В некоторых случаях желчь порции В хотя и несколько темнее порции А, однако не имеет нормальной темно-коричневой окраски. Это указывает на понижение всасывательной способности слизистой оболочки желчного пузыря (при хроническом холецистите).
ü Для дискинезии желчного пузыря характерно непостоянство «пузырного рефлекса» или получение его после повторного введения раздражителя, а также выделение очень темной, почти черной желчи, нередко в большом количестве.
Физические и химические свойства желчи
Цвет желчи в норме:
· порция А (из 12-перстной кишки ) – золотисто-жёлтый, янтарный,
· порция В (из желчного пузыря) – насыщенно-жёлтый, тёмно-оливковый, коричневый,
· порция С (“печёночная”) – светло-жёлтый.
Изменение цвета происходит при воспалительных процессах в 12-перстной кишке, нарушении желчеоттока из-за дискинезий или перегибов пузыря, камней, опухолей, увеличения головки поджелудочной железы и др. Например, при механической желтухе – бесцветная. При хр. холецистите порция В более светлая, чем должна быть, вследствие снижения всасывательной способности слизистой желчного пузыря.
Если олива зонда, несмотря на длительное пребывание в желудке и все указанные меры, не проходит в 12-перстную кишку, то это может говорить о спазме или органическом сужении привратника. Когда и после п/к введения атропина эффекта нет, тогда это подтверждает вторую причину.
Появление болей в области желчного пузыря после введения раздражителя может наблюдаться при сращении желчного пузыря с окружающими органами или при о. холецистите.
Если не удаётся вызвать пузырный рефлекс и получить порцию В, это может свидетельствовать о закупорке желчного протока камнями или атрофии и сморщивании желчного пузыря в результате хр. холецистита.
Очень большое количество порции В (>150-200 мл) говорит о длительном застое желчи в пузыре и растяжении его (застойный пузырь, атония желчного пузыря).
Прозрачность в норме: все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые минуты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.
Реакция (рН) в норме:
· порция А имеет нейтральную или основную реакцию;
· порции В и С – основную (щелочную).
Плотность:
· Порция А – 1002-1016 (иногда пишут 1,002-1,016 г/л).
· Порция В – 1016-1032.
· Порция С – 1007-1011.
Изменение плотности может свидетельствовать о сгущении желчи, желчнокаменной болезни, нарушении функции печени.
Желчные кислоты:
· в порции А составляет 17,4-52,0 ммоль/л,
· в порции В – 57,2-184,6 ммоль/л,
· в порции С – 13,0-57,2 ммоль/л.
Холестерин:
· в порции А – 1,3-2,8 ммоль/л,
· в В – 5,2-15,6 ммоль/л,
· в С – 1,1-3,1 ммоль/л.
Билирубин (по методу Йендрашека, ммоль/л):
· в А – 0,17-0,34,
· в В 6-8,
· в С – 0,17-0,34.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование желчи позволяет выявить элементы воспаления (лейкоциты, десквамированный пузырный эпителий, обилие слизи), атипичные клетки, кристаллические образования, паразиты.
Лейкоциты.
Повышенное их содержание позволяет чётко определить локализацию воспалительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают.
Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.
Эритроциты могут быть связаны с травмотизацией слизистой оболочки при прохождении зонда либо с ЯБЖ/12-перстной кишки. При появлении крови зонд следует немедленно извлечь.
Цилиндрический эпителий – можно различать эпителий желчных протоков, пузыря и 12-перстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса.
Кристаллы холестерина могут иногда встречаться у здоровых людей в небольшом количестве. Нахождение их в большом количестве является признаком возможного камнеобразования.
Жирные кислоты в пузырной желчи указывают на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса.
Микролиты (микроскопические камни) связаны с процессом камнеобразования, нахождение их имеет диагностическое значение.
Паразиты. При паразитарном заболевании в желчи встречаются яйца двуусток (печеночный, кошачьей, китайской, ланцетовидной), а также личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтозов.
В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в 12-перстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.
Бактериологическое исследование проводят при подозрении на инфекцию желчных путей, однако его диагностическая значимость признается не всеми. Желчь для посева берут в стерильных условиях, для чего в дуоденальный конец двухканального зонда на расстоянии 20-25 см вставляют стеклянную трубку. Перед взятием на посев той или иной порции резиновый конец снимают, стеклянную соединительную трубку обжигают и желчь собирают в стерильную пробирку.
Приложение №3