1 2 3 / 3 3

Сообщение о несчастном случае

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

1. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность.

2. Дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое учебное занятие (мероприятие) и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, классификация несчастного случая.

З. Число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются).

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших).

5. Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно).

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность передавшего сообщение, дата и время (местное) сообщения.

Руководитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность принявшего сообщение, дата и время (местное) получения сообщения

Приложение 2

к приказу МБОУ «Сергачская СОШ № 3»

от 14 января № 2020 года № 14-о

Протокол

опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие) в организации, осуществляющей образовательную деятельность

(место составления протокола)

Опрос начат в час. мин.

Опрос окончен в час. мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

[членов/

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность) образованной распорядительным актом

(указываются реквизиты распорядительного акта)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), председателя комиссии [члена КОМИССИИ/, производившего опрос) в помещении произведен опрос

(указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность:

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество (при наличии)

2) дата рождения

З) место рождения*

4) место жительства и (или) регистрации*

телефон*

5) место работы или учебы*

6) ДОЛЖНОСТЬ*

7) иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимся, законные представители)

По существу несчастного случая, происшедшего смогу сообщить следующее:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол опроса составлен

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

* Заполняется при наличии таких данных.
Приложение З

к приказу МБОУ «Сергачская СОШ № 3»

от 14 января № 2020 года № 14-о

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая произошедшего в организации, осуществляющей образовательную деятельность

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

(место составления)

Осмотр начат в час. мин.

Осмотр окончен в час. мин.

Комиссией в составе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/

(указываются реквизиты распорядительного акта) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего

(указывается дата несчастного случая)

(указывается наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего) В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2. Описание места, где произошел несчастный случай

(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения.)

З. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения (травма)*

(указать конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции проводов.)

5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавшии*

(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние*

7. Состояние освещенности и температуры*

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) В ходе осмотра проводилось

(фотографирование, видеосъемка, прочее.)

С места происшествия изъяты

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются:

(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)

Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ' С настоящим протоколом ознакомлены

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре лиц, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена) комиссии по расследованию несчастного! случая с лицом, проходящим учебное занятие, проводившего осмотр)

(подпись, дата)

* Заполняется при наличии таких данных.
Приложение 4

к приказу МБОУ «Сергачская СОШ № 3»

от 14 января № 2020 года № 14-о

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность

(дата)

АКТ №

расследовании несчастного случая с обучающимся

1. Дата и время несчастного случая

(час, число, месяц, год)

2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность:

(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя

З. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе: Председателя комиссии:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность) /членов/

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы 4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество (при наличии) пол (мужской, женский)

дата рождения

класс, группа, курс

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай

6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим

7. Место несчастного случая

(краткое описание места несчастного случая

(аудитория, лаборатория, класс, прочее) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте смотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии)

8. Обстоятельства несчастного случая

краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

9. Характер полученных повреждений здоровья

(на основании медицинского заключения)

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, если не проводилось - указать)

11. Очевидцы несчастного случая

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

12. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)

1 З . Несчастный случай с образовательной

(связан/не связан - указывается соответствующее) деятельностью.

14.Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта)

15.Мероприятия по устранению причин несчастного случая

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении

Председатель комиссии

(подпись, расшифровка подписи) (дата) Члены комиссии:

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Акт в______ экз. составлен

Приложение 5

к приказу МБОУ «Сергачская СОШ № 3»

от 14 января № 2020 года № 14-о

АКТ №

о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся

Расследование несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего_________________________________________________________в,

(дата и время несчастного случая)

(указывается наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)

проведено в период с 20 г. по

Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе: Председателя комиссии:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)

[членов/_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы) с участием

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших) фамилия, имя, отчество (при наличии)

пол (мужской, женский)

дата рождения

класс, группа, курс

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, непосредственно проводившего учебное занятие или мероприятие мероприятия, во время которого произошел несчастный случай

З. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим

4. Место несчастного случая

(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее.) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии)

5. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

6. Характер полученных повреждений здоровья

(на основании медицинского заключения)

7. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7 настоящего акта)

9. Несчастный случай с образовательной (связан/не связан — указывается соответствующее) деятельностью.