АКТ №____ о расследовании несчастного случая с воспитанником
происшедшего "____" __________ 202__ г. в ______ час. ______ мин. с ...
(фамилия, имя, отчество пострадавшего),
(наименование дошкольного образовательного учреждения,
вышестоящего органа управления образованием)
Комиссия, назначенная
(приказ руководителя управления)
в составе председателя
(фамилия, имя, отчество)
(занимаемая должность, место работы)
и членов комиссии
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "_____" ___________ по "____" __________ 202__ г.
специальное расследование и составила настоящий акт.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)
Фамилия, имя, отчество, год рождения, группа пострадавшего, время прохождения занятий, инструктажа, проверки знаний по правилам поведения.
II. Обстоятельства несчастного случая
Несчастный случаи с ...
(фамилия, имя, отчество)
Произошел при ...
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекала образовательная деятельность, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.
III. Причины несчастного случая
Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, ЭСО и иной оргтехники, отсутствие руководства, надзора за проведением образовательной деятельности); изложить, какие конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасному проведению работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), а также нарушения государственных стандартов; указать, какие опасные и вредные факторы превышали допустимые нормы или уровни.