Протокол осмотра места несчастного случая, произошедшего в дошкольном образовательном учреждении
__________________________________
(ФИО пострадавшего)
________________________ «___» ________ 202__ г.
Опрос начат в ______ час. _____ мин.
Опрос окончен в ______ час. _____ мин.
Комиссией в составе:
председателя комиссии по расследованию несчастного случая с воспитанником в организации, осуществляющей образовательную деятельность
__________________________________,
членов:
__________________________________,
__________________________________,
образованной распорядительным актом __________________________________
произведен осмотр места несчастного случая, произошедшего _________________________________
в __________________________________
с __________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
__________________________________ __________________________________
2. Описание места, где произошел несчастный случай ________________________________
3. Описание части оборудования, материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения (травмы)*
__________________________________ __________________________________
4. Наличие и состояние защитных сооружений и других средств безопасности*
__________________________________ __________________________________
5. Наличие и состояние СИЗ, которыми пользовался пострадавший
__________________________________ __________________________________
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и её состояние*
__________________________________ __________________________________
7. Состояние освещенности и температуры*
__________________________________ __________________________________
В ходе осмотра проводилось __________________________________
С места происшествия изъяты*: __________________________________
К протоколу прилагаются: __________________________________
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре __________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены __________________________________
Замечания к протоколу __________________________________
Протокол составлен __________________________________ ______________________
___________________
*Заполняется при наличии таких данных
Приложение № 5