Сообщение о несчастном случае
1. Наименование ДОУ, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении которого находится дошкольное образовательное учреждение.
2. Дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое занятие (мероприятие) и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, классификация несчастного случая.
3. Число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются).
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших).
5. Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно).
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность передавшего сообщение, дата и время (местное) сообщения.
7. Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность принявшего сообщение, дата и время (местное) получения сообщения.
Приложение № 2
Схема сообщения
о групповом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом
__________________________________
(вышестоящий орган управления образованием)
1. Учреждение __________________________________ (наименование ДОУ)
2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и его причины.
3. Число пострадавших, в том числе погибших.
4. Фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погибшего).
5. Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
Приложение № 3
Протокол
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие)
________________________ «___» ________ 202__ г.
Опрос начат в ______ час. _____ мин.
Опрос окончен в ______ час. _____ мин.
Комиссией в составе:
председателя комиссии по расследованию несчастного случая с воспитанником в организации, осуществляющей образовательную деятельность
____________________________ ________________________________,
членов:
____________________________ ________________________________,
образованной распорядительным актом __________________________________
в помещении ________________________________
произведен опрос очевидца несчастного случая, заведующего ДОУ:
1) ФИО __________________________________
2) Дата рождения __________________________________
3) Место рождения* __________________________________
4) Место жительства и (или) регистрации __________________________________
5) Телефон* __________________________________
6) Место работы или учёбы* __________________________________
7) Должность* __________________________________
8) Иные данные о личности опрашиваемого __________________________________
Иные лица, участвовавшие в опросе __________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего «___» ________ 202__ г., могу сообщить следующее: __________________________________ __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(подписи, ФИО опрашиваемого, лица, проводившего опрос и иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен __________________________________
Протокол прочитан вслух __________________________________
Замечания к протоколу __________________________________
Протокол опроса составлен __________________________________
____________________
*Заполняется при наличии таких данных
Приложение № 4