Общие сведения о грыжах передней брюшной стенки
Грыжа – это выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Латинский термин Hernia означает разрыв части структуры. Врожденная или приобретенная слабость брюшной стенки проявляется в неспособности удержать внутренние органы брюшной полости в нормальных границах. Проблема лечения грыж брюшной стенки остается по-прежнему актуальной. Это можно объяснить большой распространенностью этой патологии и неудовлетворенностью результатами лечения. Наружные грыжи живота встречаются у 6-7% всех мужчин и у 2,5% женщин нашей планеты, то есть данной патологией страдают примерно 510-570 миллионов человек. Вот почему грыжесечение является одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляющей 10-21% всех оперативных вмешательств
Пациенты с грыжами брюшной стенки составляют до 25% от всех больных общехирургического стационара. К настоящему времени достигнуты значительные успехи в плановом лечении грыж, послеоперационная летальность при плановых грыжесечениях обычно не превышает 0,2-0,3%. При этом, при развитии осложнений и экстренных операциях по поводу осложненных грыж, результаты хирургического лечения хуже, летальность при ущемлении составляет не менее 2-8% и прогрессивно нарастает с длительностью времени, прошедшего от начала развития осложнения до операции и с увеличением возраста больных, особенно после 60-65 лет (до 16-20%). Малоутешительными остаются и результаты лечения других осложнений (воспаление грыжи, травматическое повреждение грыжи и т.д.). Часто причиной неудовлетворительных результатов является не только поздняя обращаемость больных, но и запоздалая диагностика осложнений, связанная с недостаточным вниманием врачей общей практики к жалобам, анамнезу, неумелым обследованием больного. Вот почему врач любой специальности должен уметь распознать грыжу, а также диагностировать, или хотя бы заподозрить развитие осложнения грыжи и вовремя направить больного в хирургический стационар.
Важность проблемы определяется также тенденцией к росту заболеваемости грыжами, отмечаемой в последнее время. Это обусловлено увеличением числа людей пожилого и старческого возраста с присущими им хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочевыводящей системы, хроническими запорами, приводящими к периодическому повышению внутрибрюшного давления, а также болезнями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Известно, что частота грыж растет с возрастом, особенно это касается паховой, пупочной и бедренной грыж. Частота ущемлений грыж и необходимость в госпитализации также растет с возрастом. С другой стороны, увеличение количества лапаротомий и расширение объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости привело к большому количеству послеоперационных грыж вследствие нарушения анатомо-физиологической целостности брюшной стенки. Наличие грыж нарушает общее состояние больных, снижает их трудоспособность и нередко приводит к тяжелым осложнениям, самым грозным из которых является ущемление.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Следует отличать грыжу от эвентрации и выпадения. Эвентрация – это выхождение внутренних органов, не покрытых брюшинным мешком, через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (полная эвентрация). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение матки, прямой кишки). Элементами наружной грыжи живота являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют собой отверстие в мышечноапоневротической стенке живота, через которое внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такие отверстия могут быть естественными (например паховый, бедренный канал) или искусственно созданными (например, послеоперационная грыжа). Размеры грыжевых ворот очень вариабельны – от менее чем 1 см при пупочной грыже до 20-30 см и более при послеоперационной грыже. Грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. Наружная поверхность грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями (подкожная клетчатка, оболочки семенного канатика и др.), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость грыжевой мешок остается на месте. Содержимое грыжевого мешка – это внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости – большой сальник, петли тонкой и толстой кишки. Все грыжи могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи появляются сразу после рождения или могут развиться позже. Не всегда можно определенно высказаться о врожденном или приобретенном характере грыжи. В зависимости Рис. 1. Составные части грыжи. 1 – грыжевые ворота; 2 – грыжевой мешок; 3 – грыжевое содержимое. 6 от анатомического расположения грыжи различают паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии живота, редкие виды грыж, например грыжи спигелиевой линии. Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу различных заболеваний органов брюшной полости. Если эти операции производились по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Грыжевое выпячивание брюшной стенки после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением мышечно-апоневротического слоя носит название травматических грыж. Грыжевое выпячивание, возникшее в связи с заболеваниями (остаточные явления после полиомиелита) или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки, носят название невропатических грыж.
При возникновении грыжи содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такая грыжа называется вправимой. Под влиянием различных механических раздражителей, например, при ношении бандажа, повторных ущемлениях, возникает асептическое воспаление, которое влечет за собой образование спаек. Спайки постепенно фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к частичной невправимости, а затем и к возникновению полностью невправимой грыжи. При частичной невправимости часть внутренностей, еще сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость. При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. Невправимость грыжевого содержимого наиболее часто наблюдается при послеоперационных и длительно существующих пупочных и паховых грыжах.
Иногда на большем или меньшем протяжении стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной, например стенка мочевого пузыря, слепой, сигмовидной кишки. Такую грыжу называют скользящей. Скользящие грыжи обычно бывают паховыми и составляют 1-1,5% от всех паховых грыж. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, скользящие грыжи мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Очень редко грыжевой мешок как таковой отсутствует, а все выпячивание образовано органом, не покрытым брюшиной. Скользящая грыжа не имеет патогномоничных симптомов. Иногда при скользящей грыже мочевого пузыря больных могут беспокоить дизурические явления, или так называемое двухэтапное 7 мочеиспускание. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом при надавливании на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. Особенно важна диагностика скользящей грыжи во время операции, для того, чтобы ошибочно не вскрыть просвет полого органа вместо грыжевого мешка, поскольку грыжевой мешок иногда имеет толстую стенку и его сложно отдифференцировать от стенки полого органа. Вскрытие полого органа повышает риск операции за счет инфицирования раны и возможности развития недостаточности швов, наложенных на раны полого органа. Основными клиническими проявлениями грыж вне зависимости от их конкретной локализации являются наличие грыжевого выпячивания, а также боли в области грыжи и в животе. Грыжевое выпячивание обычно появляется в вертикальном положении больного, а также при натуживании и кашле и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Боли в области грыжи обычно возникают при ходьбе, физической нагрузке, кашле, резких движениях, изменения атмосферного давления. Нередко болям сопутствуют диспептические явления – тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Общим для всех симптомов грыжи является исчезновение или значительное уменьшение грыжевого выпячивания при вправлении содержимого в брюшную полость Грыжа развивается, как правило, медленно, постепенно. Обычно в месте формирующейся грыжи возникают боли при ходьбе и физической нагрузке. Через некоторое время появляется грыжевое выпячивание, которое с течение времени увеличивается в размерах. Грыжа может возникнуть и остро в момент резкого повышения внутрибрюшного давления – больные ощущают внезапную сильную локальную боль, внезапное появление грыжевого выпячивания и кровоизлияние в окружающие ткани. Диагностика наружной грыжи живота обычно проста, для нее достаточно осмотра и пальпации. Больного осматривают в двух положениях – в горизонтальном и вертикальном, при осмотре в вертикальном положении врач обычно сидит лицом к больному на стуле. При этом необходимо полностью обнажить живот и верхнюю треть бедер. Осмотр в вертикальном положении дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. Следует попросить больного потужиться и покашлять, при этом возможно определить незначительные выпячивания, которые были ранее незаметны, при больших грыжах с помощью этого приема устанавливают наибольший размер грыжи. При пальпации грыжевого выпячивания определяют консистенцию грыжи (кишечная петля дает ощущение упруго-эластической консистенции, большой сальник имеет мягкую дольчатую консистенцию). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления грыжи часто можно слышать характерное урчание петли кишки. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, определяют размер и форму наружного отверстия грыжевых ворот, что важно для планирования оперативного вмешательства. При покашливании больного палец врача ощущает толчки органов, находящихся в грыжевом мешке (так называемый «симптом кашлевого точка»). Симптом « кашлевого толчка» - характерный симптом наружной грыжи живота, с другой стороны, положительный симптом «кашлевого толчка» говорит об отсутствии у больного ущемления грыжи в момент исследования.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Грыжесечение по поводу паховой грыжи является наиболее часто выполняемой операцией. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%, женщины 3- 10%. У мужчин паховая грыжа развивается в 25 раз чаще, чем у женщин. Ущемление развивается у 1-3% больных с паховыми грыжами. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Из особенностей объективного обследования больного с паховой грыжей следует отметить возможность исследования пахового канала у мужчин, имеющих подвижную кожу мошонки. Инвагинируя кожу мошонки врач попадает указательным пальцем в наружное отверстие пахового канала, которое в норме пропускает только кончик пальца. При расширении наружного отверстия пахового канала можно ввести в него палец
Что касается причин возникновения паховых грыж, то врожденные факторы ответственны, по-видимому, за происхождение большинства грыж. Известными факторами риска являются преждевременные роды и низкий вес при рождении. Врожденные аномалии, такие как деформация таза или экстрофия мочевого пузыря могут сопровождаться аномалиями в строении пахового канала, которые могут приводить к формированию прямой паховой грыжи. Факторы, приводящие к частому повышению внутрибрюшного давления, способствуют развитию прямой паховой грыжи. Нарушение дефекации (запоры), мочеиспускания, длительный кашель, подъем тяжестей – все это приводит к травме и ослаблению задней стенки пахового канала. Отмечено влияние курение на развитие паховой грыжи, паховые грыжи чаще развиваются у курильщиков, чем у некурящих, особенно этот фактор имеет значение для женщин.
БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА
Бедренными грыжами называют грыжи, выходящие через бедренный канал. Бедренные грыжи встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни, соотношение мужчин и женщин составляет 1:10. Большую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки. У детей бедренные грыжи встречаются исключительно редко. Частота ущемлений при бедренной грыже самая высокая, по сравнению с другими видами грыж, и составляет 15-20%. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют сложности для диагностики. Известно, что у 10% мужчин и 50% женщин, имеющих бедренную грыжу, уже имеется или в дальнейшем разовьется паховая грыжа
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии. 1. Начальная, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы бедренного канала. Эта стадия грыжи клинически трудноразличима, в то же время, при этой стадии возможно развитие пристеночного ущемления. 2. Неполная (канальная), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника, а находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения. 3. Полная, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаще всего. При этом оболочками грыжевого мешка становятся предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, клетчатка сосудистой лакуны, решетчатая фасция. Необязательно имеются все оболочки или они одинаково выражены. Хотя выделение грыжевого мешка при незапущенных бедренных грыжах обычно сложностей не вызывает, иногда обнаружить его в обильной жировой клетчатке бывает довольно трудно и необходимо послойное анатомичное препарирование. Иногда грыжевой мешок бывает многокамерным или содержит несколько дивертикулов, о чем следует помнить во время операции
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо к моменту рождения полностью зарастает и к коже в области пупочного кольца непосредственно прилежит пупочная фасция и брюшина. Врожденные факторы ответственны за большинство пупочных грыж. Известно, что пупочная грыжа чаще встречается у выходцев из Африки, так в США у белых пупочная грыжа встречается в 8 раз реже, чем у чернокожих. Пупочная грыжа встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость пупочной грыжей достигает максимума дважды: первый раз – в раннем детстве, второй раз – в возрасте около 40 лет. Поэтому следует различать пупочные грыжи у детей и пупочные грыжи у взрослых. Пупочная грыжа у детей является следствием дефекта развития передней брюшной стенки, истончения или недостаточной прочности брюшной фасции. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеется недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефекты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. Все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления (например, коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия и т.д.), способствуют появлению пупочной грыжи. Пупочные грыжи возникают, как правило, в первые месяцы жизни, у девочек встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков. Диагностика обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении и при натуживании в области пупка выявляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно легко вправляется в горизонтальном положении ребенка. После вправления грыжи хорошо прощупывается пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Грыжевые ворота могут быть достаточно широкими и тогда содержимое грыжи легко выходит и вправляется в брюшную полость, не доставляя ребенку беспокойства и не вызывая травматизации внутренних органов. При узких грыжевых воротах вправление грыжевого содержимого происходит труднее, ребенок ведет себя беспокойно и такое состояние уже может быть расценено, как частичное ущемление грыжи. Полное ущемление встречается редко. У маленьких детей по мере развития и укрепления брюшной стенки возможно самоизлечение от пупочной грыжи в период от 2-3 мес. до 2-3, а иногда и до 5-6 лет. В связи с этим, если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, применяют выжидательную тактику, используя консервативное лечение: массаж, лечебную гимнастику, направленные на укрепление брюшного пресса; на область пупка накладывается лейкопластырная черепицеобразная повязка, препятствующая выхождению внутренностей из брюшной полости. Если к 3-5 годам излечение не наступило, в дальнейшем на заращение пупочного кольца рассчитывать не следует, планируется хирургическое лечение. До этого возраста хирургическое лечение показано у детей с частыми ущемлениями грыжи и при быстром увеличении грыжи. В этих случаях операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни
Пупочная грыжа у взрослых занимает третье место по частоте после паховой и послеоперационной грыжи, чаще встречается после 40 лет и чаще бывает у женщин. Основная причина развития пупочных грыж – врожденная предрасположенность в виде дефекта анатомического строения пупочного кольца, недоразвития или отсутствия пупочной фасции. Также большую роль играют факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления и растяжению брюшной стенки – например беременность, ожирение, асцит, упорные запоры, быстрорастущие опухоли брюшной полости. Величина грыжи может быть различной, чаще они небольшие – не более 4-5 см в диаметре, но могут достигать и диаметра в 20-30 см. Грыжевые ворота при этом обычно невелики и редко превышают 10 см в диаметре. Грыжевые ворота обычно имеют округлую или овальную форму. Пупочные грыжи часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и грыжами белой линии живота. Грыжевой мешок чаще всего тонкий, спаян с растянутой и истонченной кожей и краями грыжевых ворот. Содержимым грыжевого мешка обычно являются пряди большого сальника и петли тонкой кишки, значительно реже содержимым может быть толстая кишка, печень, желчный пузырь, желудок и даже двенадцатиперстная кишка. Клиническая картина зависит от величины грыжевого выпячивания, размера грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса. Нередко, небольшие пупочные грыжи, а также небольшие невправимые грыжи, тампонированные прядью большого сальника, не доставляя больным никаких болезненных ощущений могут долго протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Все же, чаще из-за узких грыжевых ворот, выхождение и травматизация внутренностей доставляет болезненные ощущения, которые также могут зависеть от натяжения подпаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника. Наибольшие беспокойства доставляют обычно большие пупочные грыжи. Большие размеры грыжи и относительно узкие грыжевые ворота затрудняют пассаж содержимого по кишечнику, проявляясь хронической кишечной непроходимостью. Диагностика пупочной грыжи обычно не представляет больших сложностей из-за наличия характерного выпячивания в области пупка, появляющегося при натуживании или в вертикальном положении больного и исчезающего в горизонтальном положении.
. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20-35лет, бывают множественными до 20% случаев. У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще после 40 лет, у детей встречаются крайне редко. По своим проявлениям схожи с пупочными грыжами. Типичным местом их расположения является расположенная над пупком часть белой линии живота, поэтому часто такие грыжи называют эпигастральными. Предпосылкой образования грыжи белой линии живота является расширение и ослабление белой линии. У молодых мужчин причиной является врожденная предрасположенность к развитию грыж в этой области, у женщин к появлению грыж белой линии живота предрасполагают повторные беременности. Перекрещивающиеся соединительнотканные волокна в белой линии живота образуют ромбовидные щели, которые обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки, через них также часто проходят веточки межреберных нервов. Вначале грыжи белой линии живота могут даже не иметь грыжевого мышка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя они не имеют никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани. Иногда даже может не быть сквозного дефекта в апоневрозе белой линии живота, имеется только углубление на ее задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми, они также могут давать болевые ощущения. При дальнейшем развитии грыжи в грыжевые ворота вслед за предбрюшинным жиром втягивается прилежащая париетальная брюшина в виде конуса, при дальнейшем увеличении грыжи образуется типичный грыжевой мешок. Чаще всего, содержимым грыжи белой линии живота является прядь большого сальника, реже – круглая связка печени и другие органы брюшной полости. Грыжевые ворота обычно узкие, что вызывает травматизацию внутренних органов, выходящих в грыжевой мешок, вследствие этого грыжа часто становится невправимой. Грыжи белой линии живота могут быть бессимптомными, сопровождаться местной симптоматикой, а также давать общую симптоматику, симулирующую болезни внутренних органов живота. Бессимптомная грыжа обнаруживается при осмотре, предпринятом по другому поводу. Местные симптомы характеризуются болями при ходьбе, физической нагрузке, резких движениях. К общим симптомам относят боль, чувство давления и распирания в эпигастральной области, диспепсические расстройства. Такие симптомы могут быть вызваны, по-видимому, натяжением подпаянного большого сальника или круглой связки печени. В связи с этим приходится проводить дифференциальную диагностику с 46 заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря. Для исключения заболевания вышеуказанных органов обычно выполняют рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы. Диагностика грыж белой линии живота обычно несложна, однако в некоторых случаях – при небольших размерах грыжи и при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки может быть затруднена. Следует помнить, что грыжи белой линии живота могут быть множественными. Исследование больного поводят как обычно при грыжах в вертикальном и горизонтальном положении, иногда для лучшего обнаружения небольшой грыжи выгодно попросить лежащего больного приподняться на локтях. Грыжи белой линии живота редко превышают в размерах 4-5 см, по средней линии живота над пупком обычно пальпируется полушаровидное образование мягко-эластической или дольчато-зернистой консистенции. Пальпация может быть болезненной, при вправлении грыжи можно прощупать дефект в белой линии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ.
Проблема послеоперационных грыж возникла одновременно с рождением хирургии брюшной полости и остается недостаточно решенной до сих пор. С развитием хирургии и анестезиологии растет количество хирургических вмешательств и соответственно растет число больных с послеоперационными грыжами. Их количество значительно, следует считать, что от 1 до 5% лапаротомий заканчивается формированием послеоперационных грыж, являющихся по существу следствием лапаротомии, а нередко дефектов хирургической техники. Отмечено, что послеоперационные грыжи развиваются у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Послеоперационные грыжи брюшной стенки образуются и выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Грыжевые ворота образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот обычно представлены плотной рубцовой тканью. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, кожей, подкожной клетчаткой и 47 послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным. Больные с послеоперационными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров. В США ежегодно выполняется до 10000 операций по поводу послеоперационных грыж. Характерной особенностью послеоперационных грыж является частое развитие осложнений и частое рецидивирование. Послеоперационная грыжа является сложной, многоплановой патологией. При образовании послеоперационной грыжи нарушается нормальное взаимодействие мышц брюшной стенки, работа внутренних органов, часть которых оказывается в грыжевом мешке, нарушается функция дыхания. Большую послеоперационную грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только для органов дыхания, но и для кожных покровов, мышц и внутренних органов, и которое тем серьезнее, чем больше грыжа. Факторы, способствующие образованию послеоперационной грыжи, можно разделить на две группы – контролируемые и неконтролируемые факторы. Контролируемые факторы: 1. ожирение; 2. тип разреза (продольный, поперечный); 3. швы и техника шва; 4. инфекция раны. Неконтролируемые факторы: 1. возраст; 2. сепсис; 3. общее заболевание; 4. послеоперационные пневмонии, бронхиты; 5. прием стероидов, химиотерапия; 6. прочие причины.
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
НЕВПРАВИМОСТЬ ГРЫЖИ
Грыжу называют невправимой, если ее не удается вправить в брюшную полость. Образованию невправимой грыжи способствуют такие факторы, как длительное существование грыжи, ношение бандажа и частые ущемления. Под влиянием этих факторов происходит травматизация грыжи, вследствие чего в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление, которое влечет за собой образование спаек. Последние фиксируют органы, находящиеся в грыжевом мешке, друг с другом и к стенкам грыжевого мешка. Образовавшиеся спайки препятствуют обратному перемещению содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, в результате чего наступает невправимость грыжи. Содержимое грыжевого мешка при полной невправимости постоянно находится в грыжевом мешке и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. При частичной невправимости часть внутренностей, еще сохранивших подвижность, вправляется в брюшную полость. Невправимыми чаще бывают пупочная, бедренная и послеоперационная грыжи. При этом нередко невправимая грыжа бывает многокамерной. На начальных этапах своего формирования невправимая грыжа может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. Однако по мере прогрессирования заболевания, увеличения грыжевого выпячивания, у больных появляются неприятные и болезненные ощущения в области грыжевого выпячивания, усиливающиеся при физической нагрузке, диспептические нарушения. Больных с невправимыми паховыми грыжами иногда могут беспокоить дизурические явления, связанны с вовлечением в спаечный процесс мочевого пузыря при скользящей грыже мочевого пузыря. При невправимых паховых и бедренных грыжах, когда к стенкам мешка подпаяна прядь большого сальника, больные могут отмечать боли в области грыжи при максимальном выпрямлении туловища (симптом «натянутой струны» Воскресенского). При наличии в невправимой грыже петель толстой кишки больных могут беспокоить запоры (явления копростаза). При осмотре больных выявляется грыжевое выпячивание, безболезненное при пальпации. Грыжа либо совсем не меняет своей величины и формы, либо лишь частично уменьшается в горизонтальном положении больного и при надавливании. При пальпации грыжи можно определить уплотнѐнные болезненные жировые дольки сальника, тяжи спаек, либо выскальзывающую из под пальцев петлю кишки мягко-эластической консистенции. Грыжевые ворота пропальпировать не удается. Кашлевой толчок определяется, но обычно он менее выражен, чем при вправимой грыже. 56 В диагностике невправимой грыжи основное значение принадлежит правильной оценке жалоб, анамнеза (наличие сведений о предшествующей вправимости грыжи) и данные физикального обследования. Иногда возникает необходимость в уточнении содержимого грыжевого мешка при невправимой грыже, с этой целю может быть выполнен пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия, ультразвуковое исследование, цистография мочевого пузыря (при подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря). В ряде случаев может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике между невправимой грыжей и некоторыми другими заболеваниями. Наиболее важна дифференциальная диагностика невправимой и ущемленной грыжи, особенно при наличии болей в области грыжи. При невправимой грыже, в отличие от ущемленной, боли в области грыжи обычно не выражены, грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, не напряжено, безболезненно или малоболезненно, симптом кашлевого толчка положителен. В сомнительных случаях может быть произведено ультразвуковое исследование грыжи – для ущемленной грыжи характерно наличие «грыжевой воды» в полости грыжевого мешка, признаков отека стенки кишки, в ходе исследования можно проследить перистальтику кишки. Длительно существующие невправимые грыжи периодически могут давать усиление болей в области грыжевого выпячивания, может отмечаться некоторое напряжение грыжевого выпячивания, особенно после физической нагрузки. Иногда, даже после проведения ультразвукового исследования, полностью исключить ущемление грыжи не представляется возможным. Поэтому при малейшем сомнении следует исходить из опасности промедления с операцией при ущемленной грыже и при невозможности полностью исключить ущемленную грыжу оперировать больного по экстренным показаниям. За невправимую грыжу может быть принята липома, расположенная в области скарповского треугольника. Липома пальпаторно часто имеет дольчатое строение, кашлевой толчок отсутствует. При перкуссии над ней выслушивается тупой звук, в то время как над ущемленной петлей кишки чаще всего выслушивается тимпанит. Правильному диагнозу может способствовать ультразвуковое исследование. Необходимость в дифференциальном диагнозе при невправимой грыже может возникнуть при хроническом лимфадените, увеличении лимфатических узлов при болезнях крови, при метастазах в лимфоузлы паховой области, верхней трети бедра, в область пупка. Для увеличенных лимфоузлов характерно отсутствие связи с наружным отверстием пахового канала (при подозрении на невправимую паховую грыжу). При онкологическом заболевании правильному диагнозу поможет установление первичной опухоли, болезни крови часто сопровождаются субфебрильной температурой, изменениями в клиническом анализе крови, увеличением селезенки, печени. Также возможно ультразвуковое исследование. Следует отличать от невправимой паховой грыжи водянку оболочек яичка. Водянка обычно имеет округлую или овальную форму, паховая грыжа чаще грушевидной формы. Водянка также имеет плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, не имеет связи с наружным отверстием пахового канала, при этом пропальпировать яичко и его придаток не представляется возможным. Перкуторно над водянкой выслушивается тупой звук. Возможно использование для дифференциальной диагностики диафаноскопии – просвечивания мошонки при помощи сильного источника света (например световода от любого эндоскопического инструмента). Водяночная жидкость пропускает свет, в то время как петля кишки или прядь большого сальника, находящиеся в грыжевом мешке, свет не пропускают. Ультразвуковое исследование также поможет установлению правильного диагноза. Липома семенного канатика, уходящая в паховый канал, особенно при ее больших размерах, также может симулировать невправимую пахово-мошоночную грыжу. При липоме выпячивание может иметь дольчатое строение, перкуторно определяется тупой звук. Установлению правильного диагноза может помочь ультразвуковое исследование, пассаж бария по кишечнику с обнаружением контрастированных петель кишечника в грыжевом мешке. Спутать с невправимой грыжей можно кисты семенного канатика у мужчин, кисту круглой связки матки у женщин. Кисты имеют плотно-эластическую консистенцию, четкие границы, ультразвуковое исследование помогает установить диагноз. 57 Невправимые грыжи более склонны к развитию осложнений, чем вправимые, наличие спаечно-рубцового процесса в грыжевом мешке способно обусловить развитие спаечной кишечной непроходимости. Лечение невправимых грыж плановое оперативное, способы операций аналогичны таковым при вправимых грыжах.
УЩЕМЛЕНИЕ
Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление чаще развивается у лиц среднего и пожилого возраста. Ущемлению может подвергнуться любой орган брюшной полости (кишка, сальник, дивертикул Меккеля, матка и еѐ придатки, мочевой пузырь). Чаще всего ущемляются тонкая кишка и большой сальник. Самая частая ущемленная грыжа – косая паховая. Самые частые ущемленные грыжи – паховые (45%), далее послеоперационные (20%), пупочные (15%), бедренные (15%), грыжи белой линии живота и прочие составляют не более 5%. Рис. 51. Варианты ущемления: эластическое (слева) и каловое (справа). По механизму ущемления выделяют эластическое, каловое. Эластическое ущемление происходит в результате внезапного сильного повышения внутрибрюшного давления, что обычно происходит при подъеме тяжестей, кашле, чихании, натуживании при акте дефекации, при затрудненном мочеиспускании. В результате такого повышения внутрибрюшного давления и перерастяжения грыжевых ворот в грыжевой мешок выходит больше внутренностей, чем обычно и они уже не могут вернуться в брюшную полость после снижения в ней давления и сокращения грыжевых ворот. В механизме эластического ущемления имеют значение исходные размеры грыжевых ворот – чем они уже, тем более вероятность эластического ущемления. Каловое ущемление встречается значительно реже и наблюдается в основном у лиц пожилого и старческого возраста со склонностью к запорам. В петле кишки, находящейся в грыжевом мешке постепенно скапливается избыточное количество кишечного содержимого, которое сдавливает отводящую петлю кишки вместе с брыжейкой. Одновременно усиливается и компрессия содержимого грыжи со стороны грыжевых ворот, таким образом, присоединяются элементы эластического ущемления, в результате чего возникает смешанное (комбинированное) ущемление. В результате сдавления кишечной петли и ее брыжейки наступают изменения, обусловленные прежде всего сдавлением сосудов брыжейки. В первую очередь сдавлению подвергаются вены брыжейки – в результате венозного застоя кишка приобретает синюшную окраску, возникает отек ее стенки и происходит пропотевание транссудата в просвет ущемленной кишки, а также в полость грыжевого мешка. Выпот, скапливающийся в полости грыжевого мешка, называется «грыжевой водой» и является одним из признаков ущемленной грыжи. Вначале «грыжевая вода» прозрачная, в дальнейшем из-за диапедеза эритроцитов она приобретает розовую окраску. В дальнейшем, обычно через несколько часов после ущемления, в стенке кишки происходят деструктивные изменения, обусловленные нарушением кровообращения стенки в результате чего кишка становится 58 проницаемой для микроорганизмов даже при отсутствии перфорации. Транслокация микроорганизмов из просвета кишки в грыжевой мешок приводит к инфицированию «грыжевых вод», которые становятся мутными и приобретают неприятный запах. Трофические нарушения прогрессируют до некротических, начинающихся со слизистой оболочки кишки, а затем распространяются на мышечный слой и серозный покров. Наибольшие изменения возникают на уровне сдавления кишки в ущемляющем отверстии, где образуется странгуляционная борозда, представляющая собой зону наибольших трофических изменений. Странгуляционная борозда является одним из признаков ущемленной грыжи, также как и «грыжевые воды». При дальнейшем прогрессировании заболевания наступает гангрена кишки, которая приобретает сине-черный оттенок, серозная оболочка теряет свой блеск и становится тусклой, появляются множественные субсерозные кровоизлияния, исчезает перистальтика измененного участка кишки и пульсация сосудов ее брыжейки. Некроз стенки кишки приводит к ее прободению в полость грыжевого мешка с развитием тяжелого воспаления стенок грыжевого мешка и его содержимого, возникает так называемая грыжевая флегмона. При дальнейшем естественном течении процесса возможен прорыв содержимого грыжевого мешка наружу через кожные покровы с формированием кишечного свища, либо прорыв в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда при выраженном ущемлении сразу происходит сдавление питающих ущемленный орган артерий с прекращением артериального притока. В этом случае грыжевые воды не образуются и некробиотические изменения в ущемленном органе наступают очень быстро. Такой вариант ущемления называется «сухим ущемлением». В связи с нарушение пассажа по кишке развивается кишечная непроходимость. Как и при любой другой форме механической кишечной непроходимости в приводящей петле развиваются нарушения кровоснабжения, вызванные повышение давления внутри кишки. Выше места ущемления кишка перерастягивается кишечным содержимым и газом, стенка ее истончается. Возрастание внутрикишечного давления ведет, прежде всего, к сдавлению вен и лимфатических сосудов стенки кишки, что в свою очередь приводит к отеку кишечной стенки и транссудации жидкости в просвет кишки. Возникают тяжелые нарушения микроциркуляции стенки кишки, приводящие к ее ишемии. В первую очередь трофическим нарушениям подвержена слизистая оболочка, прогрессирование трофических нарушений может привести к ее некрозу. Из-за трофических и некротических нарушений стенки происходит транслокация микроорганизмов кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Возможно развитие некроза всей толщи кишечной стенки приводящей кишки с ее перфорацией и также развитием перитонита. Отводящая кишка находится в спавшемся состоянии и нарушения крово- и лимфообращения в ней обычно выражены меньше. Максимальные трофические нарушения обычно развиваются на протяжении 25-40см приводящей и 10-15см отводящей петли, что и обуславливает соответствующие границы резекции кишки. Клиническими признаками ущемления грыжи являются внезапное появление сильных болей в области грыжевого выпячивания и одновременное появление невправимости грыжи, которая ранее свободно вправлялась в брюшную полость. Боль обычно бывает сильной и носит постоянный характер. Обычно больной ведет себя беспокойно, мечется, не находит себе места; изредка, в основном у пожилых больных, боли бывают не выражены. Боль иногда иррадиирует в область пупка и поясницу, механизм болей – сдавление нервов и сосудов брыжейки. При пальпации грыжевого выпячивания последнее плотное, напряженное, болезненное, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. При перкуссии над выпячиванием при наличии в грыжевом мешке выслушивается тимпанит, при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря или большого количества «грыжевой воды» выслушивается тупой звук. Ущемление кишки является по сути одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости, поэтому в дальнейшем присоединяются и симптомы непроходимости – схваткообразные боли в животе, задержка отхождения стула и газов, тошнота и рвота. С течением времени боли могут становится меньше, что может быть связано с некрозом кишки и нервных окончаний, а также с угнетением перистальтики. Однако состояние больного 59 продолжает ухудшаться, нарастают метаболические нарушения, интоксикация, гемодинамические нарушения, рвота приобретает «каловый» характер. Присоединяющийся перитонит значительно утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз. Появление отека тканей грыжевого мешка и гиперемии кожи над ним свидетельствует о развитии флегмоны грыжевого мешка. При эластическом ущемлении клиническая картина обычно развивается бурно и быстро прогрессирует, при каловом ущемлении клиническая картина развивается медленнее. Клиническая симптоматика более скудная при изолированном ущемлении дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, жировых подвесков толстой кишки, большого сальника, при которых не наблюдается симптомов кишечной непроходимости. В случае скользящей ущемленной грыжи мочевого пузыря характерны боли над лобком и дизурические явления (частое, болезненное мочеиспускание). При ущемлении придатков матки боли часто бывают сильными с иррадиацией в промежность и малый таз. Возможно, что в грыжевой мешок попадает и ущемляется не полностью петля кишки, а только часть ее стенки по противобрыжеечному краю. Такое ущемление называется пристеночным или Рихтеровским ущемлением. Подобный вид ущемления характерен для грыж с узкими грыжевыми воротами, чаще всего это случается при бедренных грыжах. Рис. 52. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Особенностью подобного вида ущемления является отсутствие перекрытия просвета кишки и, соответственно, симптомов кишечной непроходимости. В связи с этим общее состояние больных длительное время остается удовлетворительным, болевой синдром обычно невыражен. Из-за небольших размеров грыжевого выпячивания, особенно при ожирении, его обнаружение может представлять трудности. При развитии некроза стенки кишки возможен прорыв кишечного содержимого в грыжевой мешок с развитием флегмоны грыжевого мешка, при перфорации в свободную брюшную полость развивается перитонит. Следует помнить об еще одной форме ущемления, так называемом ретроградном ущемлении. При этой форме ущемления в грыжевом мешке находится две петли кишки, а промежуточная между ними петля кишки находится в брюшной полости. При этом возможен вариант, что брыжейка промежуточной петли сдавлена в большей степени, чем брыжейка петель, находящихся в грыжевом мешке и некротические изменения наступают именно в промежуточной петле кишки, находящейся в брюшной полости. При этом при вскрытии грыжевого мешка могут быть обнаружены две жизнеспособные петли кишки, необходимо помнить о данном варианте ущемления и обязательно осмотреть промежуточную петлю кишки на предмет оценки ее жизнеспособности. Подобный вид 60 ущемления встречается достаточно редко – не более 3%, и характерной клинической картины не имеет. При ущемлении грыжи возможен такой вариант развития событий, как самопроизвольное вправлениеРасположение петли тонкой кишки в грыжевом мешке и брюшной полости в виде буквы W. разовьются ли некротические изменения во вправившейся петле кишки или нет, а также в невозможности полноценной ревизии брюшной полости через грыжевые ворота. Общепринятой тактикой является госпитализация подобных больных в хирургический стационар для динамического наблюдения. При развитии симптомов перитонита, что проявляется в течении 1-2 суток больному выполняется лапаротомия и резекция некротизированного органа, при отсутствии таковых больному выполняется плановое грыжесечение. При отсутствии некроза петли кишки возможно несколько вариантов развития событий. Может наступить полное обратное развитие ишемических явлений стенки кишки без нарушения ее нормального анатомического строения. Возможно развитие некротических изменений только в слизистой оболочке кишки с последующим ее отторжением и эпизодом кишечного кровотечения. Иногда ишемические и воспалительные изменения в самостоятельно вправившейся петле кишки подвергаются неполному обратному развитию с формированием спаек кишечных петель между собой, с окружающими тканями, брюшной стенкой, возможно развитие рубцовых стриктур кишечника. Подобные последствия могут в дальнейшем проявиться острой или хронической кишечной непроходимостью. Диагностика ущемленной грыжи в случае эластического ущемления обычно не вызывает затруднений при адекватной оценке жалоб, анамнеза и результатов объективного исследования больного. Ошибки возможны при небольших грыжах и выраженном ожирении больного, особенно при пристеночном (рихтеровском) ущемлении. Диагноз упрощается, когда больной в течение некоторого времени знает о существовании у него грыжи и сам обращает свое внимание и внимание врача на внезапное изменение обычного состояния грыжевого выпячивания – невправление и болезненность грыжевого выпячивания. Однако иногда ущемление грыжи может быть ее первыми проявлением. В подобных случаях больной не ориентирует врача на наличие у него грыжи и причиной диагностических ошибок может быть несоблюдение правил методичного осмотра больного, когда не осматриваются и не исследуются места наиболее частого образования грыж. Это особенно важно учитывать у больных с ожирением в связи со сложностью обнаружения грыжевого 61 выпячивания при толстом подкожно- жировом слое, а также у пожилых больных, которые не могут точно локализовать боли. Помочь в диагностике могут инструментальные методы исследования – прежде всего ультразвуковое исследование, при помощи которого можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание в толстом слое подкожно-жировой клетчатки, оценить содержимое грыжевого мешка – наличие или отсутствие грыжевых вод, состояние (толщина, отечность) кишечной стенки петли кишки, находящейся в грыжевом мешке. В диагностике кишечной непроходимости, обычно развивающейся при ущемлении грыжи, может помочь обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больного (уровни жидкости в петлях кишки, чаши Клойбера), исследование пассажа контрастного вещества по кишечнику. Сложности могут возникнуть при диагностике ущемления у больного с ранее развившейся невправимостью грыжи и появлением болей в области грыжевого выпячивания. Необходимо тщательно исследовать и оценить симптом кашлевого толчка. В случае невозможности полностью исключить ущемление невправимой грыжи, при достаточно удовлетворительном состоянии больного сомнения следует трактовать в пользу ущемления как состояния, опасного для жизни, и выполнить экстренное грыжесечение. В ряде случаев следует проводить дифференциальную диагностику с некоторыми другими заболеваниями, которые могут симулировать ущемленную грыжу. Следует помнить о так называемом «ложном ущемлении» или грыже Брока. Такая ситуация возникает при поступлении в полость грыжевого мешка из брюшной полости воспалительного экссудата при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости (острый холецистит, острый аппендицит, острый панкреатит, прободение полых органов, перитонит). При этом грыжа увеличивается в размерах и становится болезненной, напряженной, невправимой. Правильному диагнозу способствует тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. Развитию ложного ущемления предшествуют боли в животе, обусловленные предшествующей развивающейся патологией, отсутствуют симптомы острой кишечной непроходимости, остается положительным симптом кашлевого толчка. За ущемление грыжи может быть принят острый орхит (орхоэпидидимит). При этом заболевании отмечается увеличение и резкая болезненность яичка, повышение температуры тела. Нередко острый орхит возникает на фоне гриппа, аденовирусных инфекций, инфекционного паротита. Яичко увеличено в размерах, резко напряжено и болезненно. Однако, как правило, удается пропальпировать наружное паховое кольцо, что невозможно сделать при ущемленной грыже, не развиваются симптомы острой кишечной непроходимости. За ущемление паховой или бедренной грыжи может быть принят острый лимфаденит паховых или бедренных лимфатических узлов. Острый лимфаденит характеризуется появлением плотного болезненного опухолевидного образования. В начале заболевания опухолевидное образование обычно имеет четкие контуры, однако при переходе воспаления на окружающие ткани контуры опухолевидного образования становятся нечеткими, появляется гиперемия и отечность кожи и острый лимфаденит может быть принят за флегмону грыжевого мешка. Правильному диагнозу помогает тщательный сбор анамнеза (отсутствие ранее грыжевого выпячивания, более медленное развитие заболевания, повышение температуры тела, отсутствие симптомов кишечной непроходимости). При осмотре конечности дистальнее воспаленных лимфоузлов часто можно обнаружить входные ворота инфекции – инфицированные раны, ссадины, потертости. При исследовании крови выявляются признаки воспаления – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Изредка может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с метастазами в область пупка или в паховые или бедренные лимфоузлы при их резком увеличении и болезненности. Подобные метастазы возможны при злокачественных опухолях желудка, прямой кишки, органов малого таза. Опухолевидное выпячивание при этом обычно имеет четкие границы, очень плотную консистенцию, болезненность не выражена. Правильному диагнозу способствует тщательный сбор анамнеза (указание на наличие 62 опухоли, или предшествующее лечение по поводу нее), обнаружение первичной опухоли, тщательное обследование области опухолевидного выпячивания. За ущемление бедренной грыжи может быть принят острый тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра у места впадения в бедренную вену. При этом определяется плотное болезненное опухолевидное образование под паховой связкой. При этом часто можно выявить варикозное расширение вен на бедре и голени, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости. Правильному диагнозу может помочь ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием. У некоторых больных может возникнуть необходимость провести дифференциальную диагностику между ущемлением и копростазом, отличительные признаки которых изложены ниже в разделе копростаз. Больные с ущемлением грыжи подлежат экстренному оперативному лечению вне зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, длительности ущемления и локализации грыжи. Единственным абсолютным противопоказанием является агональное состояние больного. При поставленном диагнозе и отсутствии необходимости в предоперационной подготовке больные должны быть оперированы сразу после поступления. Попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недопустимы из-за опасности разрыва органа, брыжейки, вправления в брюшную полость нежизнеспособного органа. Только в исключительных случаях, например, при недоступности хирургического лечения в ближайшие часы, при категорическом отказе от операции, при остром нарушении мозгового кровообращения, остром обширном инфаркте миокарда и в том случае, когда с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часов, допускается проведение ряда консервативных мероприятий, способствующих ненасильственному вправлению ущемленной грыжи. Эти мероприятия включают в себя: катетеризацию мочевого пузыря, инъекции спазмолитиков, небольшую очистительную клизму, обкалывание грыжевых ворот раствором новокаина, придание больному положения Тренделенбурга. Эти мероприятия могут выполняться только в условиях стационара под наблюдением врача. Если в течении часа не произошло самопроизвольного вправления, то больного все же следует оперировать, при отказе от операции необходимо продолжать настойчиво рекомендовать хирургическое лечение. Следует знать, что некоторые больные, обладая некоторым собственным опытом вправления грыжи, часто из-за боязни госпитализации и операции, могут самостоятельно вправить ущемленную грыжу. Опасности такого мероприятия – разрыв органа или брыжейки кишки, вправление в брюшную полость некротизированного органа с последующим развитием перитонита, а также так называемое «мнимое» вправление.
Возможны следующие варианты мнимого вправления:
1. В сложном грыжевом мешке, разделенном перегородками, при попытке вправления возможно перемещение ущемленного органа в одну из камер мешка, расположенную в предбрюшинной клетчатке.
2. Отделение всего грыжевого мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
3. Разрыв грыжевого мешка вблизи его шейки и перемещение ущемленного органа в предбрюшинную клетчатку через щель в разорванном грыжевом мешке.
4. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела, при этом содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость вместе с ущемляющим кольцом, которое продолжает сдавливать ущемленные органы.
5. Разрыв кишки
Важно своевременно диагностировать мнимое вправление, так как возможно развитие перитонита и кишечной непроходимости. Следует знать, как поступать при самостоятельном вправлении грыжи, которое может наступить дома, во время транспортировки в стационар и в самом стационаре. При наличии болей в животе, перитонеальных явлений, анамнестических указаний на длительное ущемление, то есть в тех случаях, когда нельзя исключить разрыв или вправление нежизнеспособного органа в брюшную полость, больного следует экстренно оперировать, при этом брюшная полость вскрывается срединной лапаротомией. Нежелательно идти на грыжесечение, поскольку полноценный осмотр брюшной полости через грыжевые ворота обычно затруднен, особенно при грыжах с узкими грыжевыми ворота (паховые, бедренные грыжи). В сомнительных случаях следует выполнить лапароскопическое исследование. Если же после самопроизвольного вправления грыжи состояние больного удовлетворительное, прошли боли, тактика должна быть выжидательной, больной должен быть госпитализирован для наблюдения. Если в процессе наблюдения разовьются явления перитонита, больного следует срочно оперировать. При удовлетворительном самочувствие пациента в течение 2-3 суток, следует рекомендовать плановое грыжесечение
КОПРОСТАЗ
Под копростазом понимают застой каловых масс в петле толстой кишки, являющейся содержимым грыжевого мешка. Его развитию способствует сниженная перистальтическая активность кишечника, связанная с пониженным тонусом кишечной стенки. Копростаз чаще развивается у тучных людей, лиц пожилого и старческого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих запорами. У мужчин копростаз чаще развивается при паховых, у женщин – при пупочных грыжах. Нередко копростаз встречается при невправимых грыжах. Явления копростаза развиваются медленно, в клинической картине преобладают симптомы хронической кишечной непроходимости: запоры, боли в животе, вздутие живота, иногда тошнота и рвота. При копростазе приходится проводить дифференциальный диагноз с ущемлением. В отличие от внезапно развивающейся картины ущемления, копростаз развивается постепенно. Грыжевое выпячивание увеличивается медленно, незначительно напряжено и умеренно болезненно. Определяется положительный симптом кашлевого толчка. В отличие от ущемления рвота бывает редко и выражена незначительно, поскольку не бывает полной кишечной непроходимости. Общее состояние больного также страдает мало. Дифференциальная диагностика тем более важна, что лечение ущемления оперативное, а копростаза – консервативное. Больным назначают очистительные, а при их неэффективности – сифонные клизмы. Назначение слабительных средств не рекомендуется, так как возникающее при их применении перерастяжение приводящей петли кишки может способствовать переходу копростаза в каловую форму ущемления.
ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ
Воспаление грыжи является результатом инфицирования грыжевого мешка. К развитию воспаления приводят следующие факторы: 1. Острые воспалительные изменения органов, содержащихся в грыжевом мешке – дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, придатков матки; перфорация органов, расположенных в грыже, например кишечной петли при повреждении еѐ инородным телом (рыбьей костью), некротические изменения в ущемленном органе при ущемлении грыжи. 2. Воспалительные процессы, исходящие со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункулез, мацерация, ссадины, расчесы и др.) и органов, расположенных в непосредственной близости от грыжи (лимфаденит, орхит, эпидидимит и др.). При воспалении грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, над грыжевым выпячиванием появляется покраснение кожных покровов. Прилегающие ткани становятся болезненными, отечными, инфильтрированными. Грыжевое 67 выпячивание становится невправимым. При развитии гнойника возникает флюктуация. Местные изменения сопровождается общими реакциями в виде повышения температуры тела, учащения пульса и диспептическими явлениями по типу кишечной непроходимости (метеоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Если причиной воспаления грыжи является инфекция кожных покровов, проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия, физиотерапия). Грыжесечение выполняется только после стихания кожных воспалительных изменений. В остальных случаях показана экстренная операция, направленная на удаление источника инфицирования грыжевого мешка. При флегмоне грыжевого мешка оперативное вмешательство проводится в два этапа. Операция начинается не с вскрытия флегмоны, а со срединной лапаротомии, чтобы избежать инфицирования брюшной полости. Производят пересечение приводящей и отводящей петель кишки на уровне брюшной стенки после прошивания аппаратным швом. Над пересеченными на уровне брюшной стенки (грыжевых ворот) отрезками кишки ушивается брюшина. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной тонкой кишки накладывается анастомоз. После резекции толстой кишки в большинстве случаев выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы. После этого лапаротомная рана ушивается. Затем производится разрез над флегмонозно измененной грыжей, вскрывается грыжевой мешок, удаляется гнойный экссудат. Осторожно надсекаются грыжевые ворота ровно настолько, чтобы удалить резецированную петлю кишки. Для предупреждения послеоперационной эвентрации на края широких грыжевых ворот можно наложить несколько швов. Пластика грыжевых ворот не выполняется. Рана в дальнейшем лечится по принципам лечения гнойных ран. В последующем велика вероятность образования рецидивной грыжи. Оперативное лечение по поводу рецидивной грыжи проводят в плановом порядке после стихания воспалительных изменений. В случае флегмоны грыжевого мешка при пупочной грыже, когда имеется возможность отступить в стороны на достаточное расстояние от воспаленного грыжевого мешка, можно произвести полное иссечение пупочной грыжи двумя полуовальными разрезами на всю толщу брюшной стенки. В дальнейшем за пределами брюшной полости производится пересечение приводящей и отводящей петель кишки с наложением анастомоза, либо резекция большого сальника (операция по Грекову).
ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРЫЖИ
Повреждение грыжи может быть результатом травмы или самопроизвольного разрыва органа, содержащегося в грыже. Травматическое повреждение грыжи происходит при ушибах и травмах грыжевого выпячивания. Ушиб грыжи возникает в результате прямого удара или падения. В зависимости от силы удара может произойти только повреждение мягких тканей, покрывающих грыжу (кожа и подкожная клетчатка), либо происходит повреждение органов, содержащихся в грыжевом мешке. При ушибе грыжи появляется болезненная припухлость, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, покрывающие грыжевой мешок. Одновременный ушиб яичка при паховой грыже осложняет течение ушиба грыжи, так как из-за сильной боли может осложниться картиной болевого шока. Лечение с повреждением наружных покровов грыжи консервативное (покой, холод, применение суспензория при паховой грыже). При тяжелых ушибах грыж могут происходить кровоизлияния в стенку кишки, надрывы серозной оболочки, разрывы кишки, разрывы брыжейки. В первые часы после травмы повреждения внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке, при целостности кожных покровов могут ничем себя не проявлять. Поэтому таких больных следует госпитализировать в хирургический стационар и при подозрении на разрыв полого органа или кровотечение – оперировать. Разрыв содержимого грыжи может произойти и при ударе, нанесенном по животу вдали от грыжевого выпячивания. При таком ушибе происходит резкое сокращение мышц брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления, вследствие чего в грыжевой мешок проникает кишка и в нем разрывается. Травматическое повреждение может быть 68 произведено также холодным или огнестрельным оружием. Наиболее тяжелым последствием таких ранений является открытое повреждение кишки и ее брыжейки, находящихся в грыжевом мешке. Ранение кишки является показанием к экстренной операции. При наличии перитонита, кишечного содержимого в ране, признаков кровотечения производят срединную лапаротомию, при которой определяется окончательный объем оперативного вмешательства. При отсутствии убедительных данных за ранение кишки и ее брыжейки производят первичную хирургическую обработку раны и тщательную ревизию грыжевого мешка. При обнаружении в грыжевом мешке крови и кишечного содержимого производят лапаротомию. Очень редко наблюдается самопроизвольный разрыв кишки в грыжевом мешке при резком внезапном повышении внутрибрюшного давления или разрыв гигантской грыжи при значительных трофических нарушениях и истончении кожи, покрывающей грыжевой мешок. При полном разрыве грыжи с нарушением целостности грыжевого мешка и покрывающей его кожи содержимое грыжи выпадает наружу. При неполном разрыве грыжи разрывается только грыжевой мешок. Самопроизвольный разрыв грыжи является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Насильственное вправление ущемленной грыжи также может привести к повреждению кишки, находящейся в грыжевом мешке.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГРЫЖ
Новообразования грыж наблюдаются редко, однако необходимо помнить о такой возможности. Новообразования могут исходить как из стенки грыжевого мешка, так и из органов, являющихся содержимым грыжевого мешка. Среди доброкачественных новообразований преобладают липомы, реже встречаются фибролипомы и фибромы. При паховых грыжах липомы обычно располагаются вдоль стенки грыжевого мешка в непосредственной близости от семенного канатика, как правило не достигая больших размеров. Возможно возникновение злокачественных новообразований из стенок мешка, таких как саркома и мезотелиома. Опухоль может исходить из любого органа, являющегося содержимым грыжевого мешка. Появление новообразования обычно сопровождается увеличением грыжевого выпячивания, в дальнейшем грыжевое выпячивание становится невправимым. В конечном счете естественное развитие данного осложнения приводит к ущемлению грыжи. Из-за редкости данного осложнения оно обычно диагностируется во время операции. Лечение данного осложнения хирургическое, объем операции зависит от характера новообразования (доброкачественное, злокачественное), органа, из которого исходит опухоль.