Рентгеновское исследование правой голени с захватом ГСС
Результат: на рентгенограмме костей правой голени с захватом ГСС в боковой проекции определяется винтообразный перелом нижней трети диафиза большеберцовой.
Предварительный диагноз:
1) Основной: закрытый винтообразный перелом нижней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением.
2) Осложнения основного:
3) Сопутствующие: Хронический гепатит В и С, гипертоническая болезнь I стадии.
План обследования больного:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевина, креатинин
· Общий анализ мочи
· Микрореакция на RW; HbsAg; HCV; ВИЧ
· Кал на я/глистов Като
· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
· Рентгенологическое исследование диафиза костей голени с захватом ГСС.
· Электрокардиография
· ЭхоКГ
Рентгенологическое исследование
Рентгеновское исследование правой голени с захватом ГСС
Результат: на рентгенограмме костей правой голени с захватом ГСС в боковой проекции определяется винтообразный перелом нижней трети диафиза большеберцовой.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз:
Основной: закрытый винтообразный перелом нижней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением.
2) Осложнения основного:
3) Сопутствующие: Хронический гепатит В и С, гипертоническая болезнь I стадии.
На основании:
1. Жалоб: на боли, деформацию и гематому в области правой голени, ограничение движения в правой нижней кончености.
2. Анамнеза: Травму получил утром 25.01.2019, выходя из магазина поскользнулся и упал с высоты собственного роста. Сразу же появились сильные боли, деформация и гематома в области правой голени, резкое ограничение движений в правой нижней конечности. Встать не смог, прохожие вызвали СМП. Доставлен в приемное отделение РБ№2 ЦЭМП.
3. Рентгеновского исследования: на рентгенограмме костей правой голени с захватом ГСС в боковой проекции определяется винтообразный перелом нижней трети диафиза большеберцовой.
4. Status localis: На ногу не встаёт, доставлен на носилках. Ось голени деформирована: дистальный отдел ротирован кнаружи, со смещением. Голень укорочена на 1 —2 см. В нижней трети голени — припухлость, кожные покровы натянуты. Осевая нагрузка на голень болезненна. Движения в коленном и голеностопном суставах резко болезненны, ограничены.
Дневниковая запись
07.02.19 в 12:30ч
Жалобы: на боли в области правого голеностопного сустава.
ЧСС: 74 в минуту
АД: 120/80 мм рт.ст.
ЧДД: 18 в минуту
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Слизистые оболочки влажные, чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Дыхание в легких везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Язык сухой, чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, не вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика кишечника прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы, со слов, отходят. Стул оформленный регулярный, нормальной консистенции. Периферических отеков нет.
Положение пациента лежа на спине. Правая нижняя конечность располагается на шине Белера. Скелетное вытяжение за пяточную кость функционирует. Повязка на нижней трети голени чистая, сухая.
Куратор: Алексеева А.И.
Дневниковая запись
08.02.19 в 10:30ч
Жалобы: на боли в области правого голеностопного сустава.
ЧСС: 82 в минуту
АД: 110/80 мм рт.ст.
ЧДД: 16 в минуту
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Пациент вел себя неадекватно.
Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Слизистые оболочки влажные, чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Дыхание в легких везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Язык сухой, чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, не вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика кишечника прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы, со слов, отходят. Стул оформленный регулярный, нормальной консистенции. Периферических отеков нет.
Положение пациента лежа на спине. Правая нижняя конечность располагается на шине Белера. Скелетное вытяжение за пяточную кость стабильное. Повязка на нижней трети голени чистая, сухая. Куратор: Алексеева А.И.
Дневниковая запись
09.02.19 в 11:30ч
Жалобы: на боли в области правого голеностопного сустава
ЧСС: 78 в минуту
АД: 120/80 мм рт.ст.
ЧДД: 18 в минуту
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Слизистые оболочки влажные, чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Дыхание в легких везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Язык сухой, чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, не вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика кишечника прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы, со слов, отходят. Стул оформленный регулярный, нормальной консистенции. Периферических отеков нет.
Положение пациента лежа на спине. Правая нижняя конечность располагается на шине Белера. Скелетное вытяжение за пяточную кость стабильное. Повязка на ноге чистая, сухая.
Куратор: Алексеева А.И.
План лечения:
Кеторол 30 мг 2 раза в сутки
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды
Гепарин 5000Ед 2 раза в сутки, п/к
Учреждение: ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи»
Отделение: травматологическое
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Ф.И.О. пациента: Белоконь Владимир Вячеславович
Дата рождения: 21.10.1961 (57 лет)
Адрес: Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Якутская д.25 кв 6.
Пациент находится на обследовании и лечении в отделении:
Травматологическое отделение с 25.01.2019, 10:00, палата №1
Клинический диагноз:
Основной: закрытый винтообразный перелом нижней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением.
2) Осложнения основного:
3) Сопутствующие: Хронический гепатит В и С, гипертоническая болезнь I стадии.
Анамнез болезни:
Травму получил утром 25.01.2019, выходя из магазина поскользнулся и упал с высоты собственного роста. Сразу же появились сильные боли, деформация и гематома в области правой голени, резкое ограничение движений в правой нижней конечности. Встать не смог, прохожие вызвали СМП. Доставлен в приемное отделение РБ№2 ЦЭМП. Госпитализирован в травматологическое отделение РБ№2 ЦЭМП. Смонтировали скелетное вытяжение правой нижней конечности за пяточный бугор.
Проведенные обследования:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевина, креатинин
· Общий анализ мочи
· Микрореакция на RW; HbsAg; HCV; ВИЧ
· Кал на я/глистов Като
· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
· Рентгенологическое исследование диафиза костей голени с захватом ГСС.
· Электрокардиография
· ЭхоКГ
Проведенные операции:
· Скелетное вытяжение правой нижней конечности за пяточный бугор
Лечение:
Кеторол 30 мг 2 раза в сутки
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды
Гепарин 5000Ед 2 раза в сутки, п/к
План:
· После снятия вытяжения делается вывод о состоянии пострадавшей конечности и накладывается гипс или клеевое натяжение.
· ограничение нагрузки на правую конечность
· Проведение пассивной ЛФК без нагрузки
· Рентгеноконтроль через 1,5 и 3 месяца
· Массаж
· Санаторно-курортное лечение