На боли, деформацию и припухлость в области правой голени. Также не мог ходить – ограничение движений в правой нижней конечности.
Министерство образования и науки РФ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
Высшее образование
Северо- Восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова
Медицинский институт
Кафедра «Травматология, ортопедия и медицина катастроф»
История болезни
Выполнила: Алексеева Анастасия Иосифовна,
студент 4 курса МИ СВФУ группы ЛД-15-403-1
Проверил: Павлов С.С.
Якутск, 2019г.
Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи»
Отделение: Травматологическое
Кем направлен больной: скорая помощь
Дата и время поступления: 25.01.2019 10:00
Дата и время выписки:
Палата: 1
Паспортная часть
Ф.И.О. пациента: Белоконь Владимир Вячеславович
Дата рождения: 21.10.1961 (57 лет)
Национальность: русский
Пол: мужской
Образование: среднее
Место работы, должность: не работает
Постоянное место жительства: Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул.Якутская д.25, кв.6
Диагноз направительного учреждения: закрытый перелом нижней трети обеих костей правой голени.
Клинический диагноз:
1) Основной: закрытый винтообразный перелом нижней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением.
2) Осложнения основного:
3) Сопутствующие: Хронический гепатит В и С, гипертоническая болезнь I стадии.
Жалобы при поступлении (25.01.2019):
На боли, деформацию и припухлость в области правой голени. Также не мог ходить – ограничение движений в правой нижней конечности.
Anamnesis morbi:
Травму получил утром 25.01.2019, выходя из магазина поскользнулся и упал с высоты собственного роста. Сразу же появились сильные боли, деформация и гематома в области правой голени, резкое ограничение движений в правой нижней конечности. Встать не смог, прохожие вызвали СМП. Доставлен в приемное отделение РБ№2 ЦЭМП.
Anamnesis vitae:
Родился 21.10.1961 в Якутске. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Физическое и умственное развитие было нормальное, от сверстников не отставал. После окончания школы поступил в СУЗ мастером строителем. На данный проживает вместе с семьей в многоквартирном доме. Женат, 2 детей. Не работает. Пенсионер. Инвалид 3 группы.
Вредные привычки: курит по 1,5 пачке в день (стаж 45 лет). Индекс курения: 67,5 (больше 10, имеется достоверный фактор развития ХОБЛ). Алкоголь принимает периодически.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, резекция левой почки (1975г).
Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гипертоническая болезнь, хронический гепатит В и С
Аллергологический анамнез: отрицает
Перенесенные травмы: в 1970 открытый перелом левой большеберцовой кости.
Перенесенные операции: ЗЧКДО аппаратом Илизарова, аппендэктомия, резекция левой почки по поводу canser (1975г).
Гемотрансфузии: были.
Наследственность не отягощена.
Status praesens:
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней степени тяжести.
Сознание: ясное, на контакт идет, на вопросы отвечает. Выражение лица спокойное, поведение нормальное.
Положение больного: вынужденное
Телосложение: Рост 180 см, вес 60 кг. ИМТ: 18,5 – норма. Грудная клетка без патологических изменений. Тип конституции – нормостенический.
Кожа и слизистые оболочки
Кожные покровы телесного цвета, чистые. Эластичность и тургор кожи сохранены. Видимые слизистые чистые, влажные. Рубцы операций. Губы нормальной окраски, без высыпаний. Ногти розового цвета, овальной формы, ломкости не отмечается. Волосяные покровы развиты умеренно, оволосение по мужскому типу.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальные, реакция зрачков на свет сохранена.
Подкожная жировая клетчатка