Клинические методы исследования вестибулярного аппарата
Давайте вспомним, что под термином «вестибулярный аппарат» (ВА) обозначают отолитовые и ампулярные рецепторы ушного лабиринта. Благодаря особому анатомическому устройству полукружных каналов и мешочков преддверия, а также наличию вспомогательного аппарата, ампулярные рецепторы реагируют на угловое ускорение, а отолитовые – на прямолинейные
Угловое и линейные ускорения являются адекватными раздражителями вестибулярного аппарата.
Исследование вестибулярного аппарата состоит из выявления субъективных и объективных вестибулярных симптомов и экспериментального раздражения лабиринтов с визуальной оценкой или графической регистрацией вестибулосенсорных, вестибулосоматических и вестибуловегетативных реакций.
Исследование функции вестибулярного анализатора включает в себя:
- сбор анамнеза;
- исследование вестибулярных рефлексов;
- исследование спонтанного и спровоцированного нистагма;
- исследование вестибулярной и оптокинетической системы.
Анамнез. Жалобы больных на головокружение, тошноту и рвоту.
Необходимо собрать подробный анамнез:
-головокружение, связанное с поражением периферической части вестибулярного анализатора;
- головокружение, связанное с поражением центральной части вестибулярного анализатора;
- невестибулярное головокружение.
Уточняются ощущения больного во время головокружения, его длительность и интенсивность. Повозможности выясняют причины, вызывающие головокружение, их периодичность, наследственность, перенесенные заболевания, вредные привычки, лечение ототоксическими препаратами и др.
Выбор специального вестибулометрического обследования проводят на основании данных анамнеза и предварительного заключения. Как правило, обследование начинают с наиболее щадящих вестибулометрических проб.
Исследование спонтанного нистагма. Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные циклические сокращения глазодвигательных мышц, обусловленные заболеванием ВА или его центров, приводящие к ритмичным движениям глазных яблок. Спонтанный нистагм (СН) состоит из двух фаз – быстрой и медленной – и является горизонтально-ротаторным.
Его направление оценивают по быстрому компоненту, заставляя фиксировать взгляд больного на указательном пальце врача, отведенном на 30 градусов в сторону на расстоянии 50 см от головы больного. По направлению различают горизонтальный, горизонтально-ротаторный, диагональный, вертикальный, пульсирующий.
По интенсивности спонтанный нистагм делят на три степени.
1-я степень: СН возникает только при отведении глаз в сторону быстрого компонента (БК), а при взгляде прямо или в сторону медленного компонента (МК) исчезает; такой нистагм оценивают как самый слабый.
2-я степень: СН наблюдается при взгляде прямо и в сторону БК и исчезает при повороте глаз в сторону МК (средней силы).
3-я степень: СН наблюдается при любом положении глазных яблок, усиливается при взгляде в сторону БК.
По амплитуде СН делят на мелко-, средне- и крупноразмашистый. Преходящий характер спонтанных симптомов указывает на связь их с заболеваниями лабиринта.
Патологическим вестибулогенным нистагмом является прессорный нистагм (фистульный симптом), чаще всего наблюдающийся при эпитимпаните, когда имеется дефект костной стенки горизонтального полукружного канала. Вызывается прессорный нистагм созданием положительного давления в наружном слуховом проходе.
Исследование вестибулярных рефлексов (вестибулоспинальные рефлексы).
Проба Ромберга. Пациента просят встать прямо, свести ноги вместе и закрыть глаза и смотрят, нет ли неустойчивости или тенденции к падению.
Шаговая проба Унтербергера. Пациенту завязывают глаза и просят шагать на месте.
При поражении периферической части вестибулярного анализатора тело пациента ротируется вдоль оси в сторону пораженного лабиринта.
Фланговая походка хорошо выполняется в обе стороны при заболевании лабиринта. При заболевании мозжечка передвижение в больную сторону нарушено или даже невозможно.
Указательная проба – пальце-пальцевая и пальце-носовая. В первом варианте больной сначала при открытых, затем при закрытых глазах старается попасть своим пальцем в палец обследующего. Опыт проводят правой и левой рукой по 4–5 раз. Аналогично выполняется пальце-носовая проба. В норме эта проба выполняется безошибочно. При нарушении вестибулярной функции больной промахивается обеими руками в сторону МК СН.
Специфическим симптомом заболевания мозжечка, могущим быть выявленным даже в ранней стадии заболевания, является адиадохокинез.
Этот симптом выражается в невозможности быстро чередовать одно движение с другим. Так, при попытке быстро производить супинацию и затем пронацию одновременно обеими руками бросается в глаза резкое отставание руки с больной стороны.
Вращательная проба. Вращение больного вокруг его оси сообщает угловые ускорения полукружным каналам и является адекватным раздражителем для нервных окончаний в ампулах полукружных каналов. Раздражение нервных окончаний происходит вследствие перемещения эндолимфы и следующего за ним смещения cupula terminalis. Это раздражение передается в центры, со стороны которых следует ряд рефлекторных реакций, наблюдающихся уже после остановки вращения (нистагм, нарушение равновесия, промахивание, тошнота, потливость и т. д.).
Для суждения о возбудимости вестибулярного аппарата наиболее ценные сведения дает нистагм: его сила, направление, длительность. Нистагм является объективным признаком и не зависит от воли больного.
Проба производится следующим образом. Больного усаживают на кресло Барани и производят равномерное вращение. Делают 10 оборотов. При нормальном состоянии полукружных каналов после 10-кратного вращения появляется нистагм в сторону, противоположную вращению. Направление нистагма зависит от того, какой канал находится в плоскости вращения.
Для исследования горизонтального канала голову больного наклоняют на 30 градусов вперед и вниз. Нистагм получается горизонтальный. Для исследования фронтальных каналов голову больного наклоняют на 90 градусов вперед или назад. Нистагм получается ротаторный. Для исследования сагиттальных каналов наклоняют голову на правое или левое плечо. Нистагм получается вертикальный.
Привращении происходит одновременное раздражение обоих лабиринтов. Исследование функционального состояния каждого лабиринта в отдельности может быть проведено калорической пробой.
При калоризации уха холодной водой получается нистагм в противоположную уху сторону, при калоризации горячей водой – нистагм в ту же сторону.
Не останавливаясь на всех имеющихся методах обследования вестибулярной функции (это специальная тема), необходимо отметить, что исследование кохлеарной и вестибулярной функции – прерогатива не только ЛОР-врача, но и неврологов и нейрохирургов.
Это исследование является частью обследования больного при подозрении на внутричерепные заболевания.
Дифференциация между периферическим и центральным поражением имеет первостепенное значение в клинике.
Литература:
1. Кобрак Г.Г. Среднее ухо. М. Изд. медицинской литературы. 1963. 435 с.
2. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина. 1988. 228 с.
3. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб: Спецлит. 2003. 360 с.
4. Оториноларингология. Под ред. М. Б. Солдатова и В. Р. Гофмана. СПб. 2000. 472 с.
5. Бербом Ханс, Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ. 2012. 776 с.
6. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г. Болезни уха, носа и горла. М.: Медицина. 1968. 493 с.
7. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Блоцкий А.А. Пособие к изучению оториноларингологии в медицинских вузах. СПб: Диалог. 2006.
Контрольные вопросы:
1. Деление уха с анатомической и физиологической точек зрения.
2. Клиническая анатомия наружного уха.