Воспалительные заболевания гортани
Проблема восстановления голоса у больных с воспалительными заболеваниями гортани является одной из наиболее сложных и актуальных в ларингологии. Это объясняется распространенностью заболевания, которая достигает 61,2 случая на 10 000 населения (Василенко Ю.С., 1995). Воспалительные изменения слизистой оболочки голосовых складок – состояние, представляющее собой двоякую проблему, создающее трудности как диагностического, так и лечебного характера.
С одной стороны, гиперемия и другие проявления воспаления могут значительно трансформировать клиническую и эндоскопическую картины, приводя к неизбежной ошибочности в трактовке, постановке диагноза и выборе лечебной тактики. С другой – бывает непросто добиться улучшения и подавления активности патологического процесса. Банальное поверхностное воспаление слизистой оболочки с частым рецидивированием обычно трактуется как обострение хронического ларингита и является самостоятельным заболеванием, которое может служить фоном для развития различных заболеваний голосовых складок доброкачественного и злокачественного характера.
В качестве основных причин воспаления слизистой оболочки голосовых складок принято рассматривать:
1. Длительные голосовые нагрузки. В основном это касается профессионалов голоса – вокалистов, лекторов, педагогов.
2. Неправильное пользование голосом – громкий крик, общение в нефизиологичном для пациента частотном диапазоне.
- Фаринголарингеальный рефлюкс – может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или быть без явной симптоматики.
- Профессиональные вредности – работа в пыльных и задымленных помещениях, наличие на производстве вредных испарений. Нельзя снимать со счетов и высокую зашумленность помещения, в котором пациентам приходится общаться громко или кричать.
- Вредные привычки – курение и чрезмерное потребление алкогольных напитков.
- Хронические заболевания легких. Это касается бронхитов, сопровождающихся вредным для голосовых складок кашлем, и бронхиальной астмы, когда пациенты вынуждены пользоваться ингаляторами.
- Ятрогенные воздействия. К ним следует отнести целый комплекс диагностических и лечебных мероприятий: трахеобронхоскопии, интубации, оперативные вмешательства на голосовых складках (биопсии, инъекции в гортань, удаление различных образований и т. п.), лучевое лечение.
- Инфекционное начало. Роль его в развитии хронических ларингитов в современной литературе рассматривается неоднозначно. Ряд ларингологов вообще отрицает его наличие. Однако имеются обстоятельства, позволяющие утверждать обратное: а) наличие отчетливой положительной динамики на фоне приема антибактериальных препаратов, а также частое ее отсутствие без использования последних и при активном применении всех других консервативных мероприятий; б) частое развитие ларингитов у пациентов с гнойными заболеваниями верхних дыхательных путей и после тонзиллэктомии; в) развитие «первичных» ларингитов на фоне вирусных инфекций.
Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Из острых заболеваний чаще всего встречаются острый катаральный ларингит и подскладочный ларингит у детей.
Острый катаральный ларингит довольно редко встречается как самостоятельное заболевание. Обычно он является симптомом ОРВИ и таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, коклюш.
Причиной возникновения острого ларингита является инфекция, возбудители которой сапрофитируют в гортани и легко активизируются под воздействием ряда экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным факторам относятся общее или местное переохлаждение, злоупотребление алкогольными напитками, чрезмерная голосовая нагрузка, воздействие паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей. К эндогенным факторам относятся нарушения функции вегетативной нервной системы, нарушение обмена веществ, снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается повышенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабовыраженным раздражителям.
Больные жалуются на охриплость вплоть до афонии, ощущение сухости, першения в горле, сухой кашель. Общее состояние остается хорошим, температура редко повышается до субфебрильных цифр. При ларингоскопии выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, насыхание комочков слизи на ее поверхности.
Лечение включает:
1) голосовой режим – больной должен молчать. Не пытаться говорить шепотом, так как при формированном шепоте нагрузка на голосовой аппарат в 2–3 раза больше, чем при разговорной речи;
2) диету с исключением холодной, горячей, острой и соленой пищи, алкогольных напитков;
3) ингаляции с добавлением гормональных препаратов (гидрокортизона);
4) антигистаминные препараты.
Обычно при правильно проводимом лечении голос восстанавливается за 7–10 дней. Особое внимание следует уделять людям с голосовой профессией. Они могут приступить к работе (независимо от длительности лечения) только после ликвидации воспалительных явлений в гортани и полного восстановления голосовой функции.
Хронический ларингит обычно возникает под влиянием тех же причин, что и острое воспаление, если они своевременно не были устранены и продолжали свое вредное действие в течение длительного времени. К этим причинам относятся следующие факторы: постоянное дыхание через рот; хронические синуситы (особенно гнойные); хронические заболевания нижних дыхательных путей (бронхит, бронхоэктазы, туберкулез); профессиональные вредности (пыль, пары, газы); резкие колебания температуры, чрезмерная сухость или влажность воздуха; неправильное пользование голосом при пении и разговоре; злоупотребление курением и алкоголем. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, ведущие к застою крови и лимфы в области шеи, также ведут к возникновению хронических ларингитов.
Однако, признавая роль отдельных факторов в развитии хронических ларингитов, было выявлено, что каждое из вредных веществ значительно реже приводит к заболеванию гортани, чем их сочетание.
Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.
При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на небольшую охриплость, быструю утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время обострения эти явления усиливаются.
При ларингоскопии определяются умеренно выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, при фонации – неполное смыкание голосовых складок. В период обострения лечение такое же, как при остром катаральном ларингите. Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания.
Хронический гиперпластический ларингит характеризуется разрастанием как эпителиального, так и подслизистого слоя. Различают диффузную и ограниченную форму гиперпластического ларингита. При диффузной форме имеется равномерное утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выраженное в области голосовых складок.
Иногда голосовые складки бывают прикрыты гиперплазированными вестибулярными складками.
Ограниченная форма проявляется в виде певческих узелков, лейкоплакий, пахидермий и гиперкератозов. Одним из постоянных симптомов всех форм гиперпластических ларингитов является охриплость, степень выраженности которой зависит от стадии, формы и длительности заболевания. Диагноз ставится на основании характерных ларингоскопических признаков.
У больных гиперпластическим ларингитом часто имеется бактериальная, ингаляционная или пищевая аллергия. Так, при отечной гиперплазии голосовых складок (отек Рейнке–Гаека) преобладает повышенная чувствительность к ингаляционным аллергенам (никотин), при диффузных формах гиперпластического ларингита большое значение придается бактериальной аллергии, а пищевая аллергия может в ряде случаев приводить к гипертрофии в области межчерпаловидного пространства.
При диффузной форме гиперпластического ларингита обычно проводят консервативное лечение: вливание в гортань противовоспалительных и гормональных препаратов, туширование слизистой оболочки гортани азотнокислым серебром. При ограниченных формах гиперпластического ларингита показано хирургическое лечение. Операции желательно проводить при прямой поднаркозной микроларингоскопии. Удалению подлежат гиперплазированный эпителий, лейкоплакии, пахидермии, полипозно- измененная слизистая оболочка гортани. При гистологическом исследовании удаленных образований в 1–3% случаев выявляются начальные признаки рака гортани. Ограниченный гиперпластический ларингит в виде очагов кератоза является предраковым состоянием. Поэтому больные должны находиться под обязательным диспансерным наблюдением. Поскольку почти все эти больные являются курильщиками, очень важно на данном этапе убедить их бросить курить, таким образом, по возможности, предупредив переход гиперпластического ларингита в рак гортани.
Хронический атрофический ларингит может возникнуть у лиц, работающих на химических производствах, перенесших дифтерию гортани, находившихся в зоне повышенной радиации, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью.
Обычно атрофический процесс в гортани сопутствует такому же процессу в носу и глотке.
Больные жалуются на сухость и першение в горле, охриплость, кашель с отхождением корочек, иногда с прожилками крови, в ряде случаев отмечается затруднение дыхания, связанное с частичным закрытием просвета гортани засохшими корками.
При ларингоскопии определяется сухая и истонченная слизистая оболочка гортани, покрытая корками, преимущественно в области голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве.
Лечение в основном симптоматическое: щелочно-масляные ингаляции, смазывание слизистой оболочки гортани раствором Люголя, вливание в гортань растительных масел, кроме облепихового, витамины А, Е, К, B1, препараты железа, биостимуляторы (алоэ, АТФ, стекловидное тело), электрофорез прозерина и диадинамические токи на область гортани. Заболевание трудно поддается лечению, но облегчить состояние больных вполне реально.
В развитии хронических воспалительных изменений в гортани установлено значение выброса содержимого желудка и пищевода в нижние отделы глотки. При этом отмечены диффузные катаральные, инфильтративные воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, а также локальные трофические и гиперпластические изменения в области ее задней трети. Указанным органическим изменениям слизистой оболочки гортани у этой группы больных с вторичными ларингитами способствует нарушение системы иммунной резистентности, выявленной при изучении состояния общего гуморального и местного иммунитета.
В настоящее время участие иммунной системы в формировании хронических воспалений слизистой оболочки гортани общепризнанно.
Литература:
1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. Оториноларингология. СПб: Гиппократ. 2005. 800 с.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: Медицина. 2001. 615 с.
3. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина. 2002.
4. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Блоцкий А.А. Пособие по изучению оториноларингологии в медицинских вузах. СПб: Диалог. 2006.
5. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина. 1994.
6. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология. СПб. 2001.
7. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов Н.Н., Супрунов В.К. Болезни уха, горла и носа. Медгиз. Ленинградское отделение. 1960.
Контрольные вопросы:
1. Топография гортани.
2. Этажи гортани.