II. Хронический тонзиллит.
Хронический тонзиллит – это общее инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах, с периодическими обострениями в виде ангин. Оно характеризуется нарушением общей реактивности организма, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсичных агентов.
Хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех остальных, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. Распространенность данного заболевания составляет до 15%.
Хронический тонзиллит относится к патологии, без которой оториноларингологию трудно представить как клиническую дисциплину (Карпищенко С.А. с соавт., 2013). В возникновении хронического тонзиллита, как считают многие авторы (Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1970; Ундриц В.Ф., 1958 и др.), лежит нарушение биологических процессов в области небных миндалин, вследствие чего страдают защитно-приспособительные механизмы миндаликовой ткани и снижается устойчивость их к воспалению. Многие авторы рассматривают и наследственные формы хронического тонзиллита (Гугасьянц М.А., 1966; Балашко И.С., 1981; Извин А.И., 2002; Хасанов С.А. с соавт., 2006 и др.).
Небные миндалины являются рефлексогенной зоной, имеющей множественные связи с ЦНС и внутренними органами.
В состав нервного аппарата небных миндалин входят практически все известные виды экстра- и интрарецепторов, которые воспринимают механические, термические, химические, осмо- и барометрические, а также болевые раздражения.
В настоящее время, по данным ВОЗ, известно около 100 различных заболеваний, во многом обязанных своим происхождением хроническому тонзиллиту (Плужников М.С. с соавт., 2010).
Поэтому больные хроническим тонзиллитом составляют большую группу риска возникновения очень тяжелых соматических нарушений, приводящих к инвалидизации и в дальнейшем к смертельному исходу, что обусловливает необходимость повышенного внимания к этому заболеванию не только врачей-оториноларингологов, но и всех других специальностей.
Наличие лакун в виде глубоких ветвящихся щелей, пронизывающих миндалину, способствует развитию воспаления, так как возможна задержка дренирования их содержимого. Как следствие, происходит активизация местной микрофлоры.
Наиболее часто хронический тонзиллит развивается после ангины. При этом острое воспаление в миндалине не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс переходит в хроническую форму. В ряде случаев причиной хронического тонзиллита являются кариозные зубы, хроническое воспаление в полости носа и околоносовых пазухах и т. д.
Предложен целый ряд классификаций хронического тонзиллита.
Наиболее известной из ранее предложенных является классификация Л. А. Луковского, в которой автор выделил три формы хронического тонзиллита: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Эта классификация хронического тонзиллита не получила широкого распространения.
В настоящее время широко используются две классификации хронического тонзиллита. Первая предложена акад. И. Б. Солдатовым, вторая – акад. Б. С. Преображенским и дополнена проф. В. Т. Пальчуном.
По И. Б. Солдатову, хронический тонзиллит подразделяется на компенсированную форму (наличие местных признаков воспаления, периодические ангины в анамнезе) и декомпенсированную (частые ангины, неэффективность консервативного лечения, паратонзиллярные абсцессы, наличие сопряженных заболеваний, т. е. этиологически и патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом: поражение сердца, суставов, почек и т. д.).
По Б. С. Преображенскому (1970), хронический тонзиллит имеет две клинические формы – простую и токсико-аллергическую, в которой различают две степени выраженности интоксикации: токсико-аллергическая 1-й ст. и токсико-аллергическая 2-й ст.
1. Простая форма (характеризуется местными признаками и ангинами в анамнезе).
2. Токсико-аллергическая форма, диагностирующаяся при возникновении клинически регистрируемых нарушений защитно-приспособительных механизмов организма с гематологическими, биохимическими, иммунологическими и другими патологическими изменениями (1-я степень – признаки простой формы + токсико-аллергические изменения; 2-я степень – признаки 1-й степени + сопряженное заболевание).
Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе. Количество обострений может достигать 5–6 в течение года.
Для уточнения наличия в анамнезе именно ангин очень важно детально уточнить характер имевших место воспалительных процессов в горле, влияние их на общее состояние организма, длительность течения, температуру тела, наличие факта обращения к специалисту (выставлялся ли им диагноз «ангина»), проведенное лечение.
Местные признаки хронического тонзиллита:
наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах;
признак Гизе – гиперемия краев небных дужек; Преображенского – валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних дужек; Зака – отечность верхних отделов передних и задних дужек;
сращение свободного края передних небных дужек с миндалиной, что обусловлено длительным раздражением слизистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, поступающим из лакун;
увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Величина миндалин не имеет существенного значения в диагностике заболевания. У детей миндалины чаще большие, однако для детского возраста характерна гиперплазия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе небных миндалин.
Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения (ангины), поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 2–3 недели после окончания обострения целесообразно производить оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин.
Лабораторные методы диагностики хронического тонзиллита как местного, так и общего характера не имеют существенного значения в распознавании самого заболевания, однако играют определенную роль в оценке влияния хронического очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.
Важным моментом является установление сопряженных заболеваний, которые следует отличать от сопутствующих.
Сопряженность общих заболеваний (ревматизм, нефрит, полиартрит и др.) с хроническим тонзиллитом определяют по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе в этиологии обострений.
Наличие сопряженности определяет хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в миндалинах.
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных возможны другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связаны с ним через общую реактивность организма. Сопутствующими заболеваниями могут быть гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др.
Хронический тонзиллит следует дифференцировать от доброкачественных и злокачественных опухолей, камня миндалины, хронического фарингита, туберкулеза и сифилитического поражения миндалин, грибкового поражения миндалины, вторичных изменений тонзиллярной ткани при заболеваниях крови.
Лечение.
Тактика лечения хронического тонзиллита в основном определяется его формой: при простом тонзиллите начинают с консервативной терапии, и лишь отсутствие эффекта после 2–3 курсов указывает на необходимость удаления миндалин. При 1-й степени токсико-аллергической формы возможно проведение консервативного лечения, при отсутствии положительного эффекта назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллергические явления 2-й степени являются прямым показанием к удалению миндалин.
Методы консервативного лечения хронического тонзиллита многочисленны. К наиболее распространенным относятся следующие.
Промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами – фурацилина, риванола, перманганата калия – производят с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным.
Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10–15 промываний лакун обеих миндалин.
Важными являются систематичность выполнения лечебного курса и повторное его проведение один раз в квартал.
После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя, 5% колларгола. Повторный курс промывания проводят через 2–3 месяца. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирования сенсибилизации к ним, грибкового поражения, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.
Выдавливание содержимого лакун шпателем применяется только в диагностических целях.
Не следует вводить в ткань миндалин и околоминдаликовую клетчатку различные антибиотики, ферменты, склерозирующие вещества, гормоны, так как опасность осложнений (в частности, абсцедирования) значительна.
Физиотерапевтические методы лечения – ультрафиолетовое облучение, УВЧ- и СВЧ-терапия, ультразвуковая терапия.
Для таких методов лечения, как гальванокаустика небных миндалин и рассечение лакун, нет достаточных теоретических и практических обоснований.
Глубокие разветвления лакун, доходящие нередко до капсулы миндалины, после рассечения наружных отделов оказываются замурованными рубцами и не имеют дренажа. Такие условия способствуют усилению поступления токсических продуктов из очага инфекции в организм и развитию тонзиллогенных осложнений. Эти методы, как и тонзиллотомию, нецелесообразно применять для лечения хронического тонзиллита.
О положительном эффекте проведенного лечения можно говорить, когда прекратились или стали реже обострения; уменьшились или исчезли объективные местные признаки хронического тонзиллита; стали менее выраженными или исчезли общие токсико-аллергические явления.
Удаление миндалин является радикальным методом лечения хронического тонзиллита.
Показаниями к оперативному лечению являются:
- хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы 1-й степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
- хронический тонзиллит токсико-аллергической формы 2-й степени;
- хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;
- тонзиллогенный сепсис.
Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы (в стадии декомпенсации), почечная недостаточность, тяжелый сахарный диабет, высокая артериальная гипертензия, заболевания крови и сосудистой системы.