Лечебные мероприятия при аллергической форме хронического ринита направлены прежде всего на элиминацию аллергена.
Тяжесть заболевания и его течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Поэтому первое, что следует сделать, чтобы купировать симптомы аллергического ринита, – идентифицировать причинные аллергены и предупредить контакт с ними. К сожалению, в большинстве случаев полное устранение контакта с аллергеном невозможно по многим практическим и экономическим причинам.
Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны приниматься совместно с медикаментозным лечением. В фармакотерапии аллергического, полипозного, гормонального ринита используют следующие группы лекарственных препаратов. Антигистаминные средства для системного (клемастин, лоратадин, эриус, телфаст, зиртек, клариназе, циррус, ринопронт) и местного применения (гистимет, аллергодил). Топические (беконазе, альдецин, назонекс, фликсоназе, ринокорт) глюкокортикостероиды в виде назальных аэрозолей на сегодняшний день являются наиболее эффективным методом лечения. Системные глюкокортикостероиды при лечении аллергического ринита являются средством «последней надежды». Допускаются лишь короткие курсы лечения системными ГКС (10–14 дней), их можно повторять не чаще одного раза в полгода. В лечении легких форм аллергического ринита у детей и беременных женщин можно применять стабилизаторы тучных клеток (кетотифен 0,25 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1–3 месяцев) для перорального приема, а также в виде назального спрея (2% кромогликат натрия 4–6 раз в день).
М-холиноблокаторы и антилейкотриеновые средства, широко используемые в лечении бронхиальной астмы, пока не получили распространения в терапии аллергического ринита.
На ранних стадиях развития аллергического ринита в комплексе с медикаментозной терапией эффективным методом является проведение специфической иммунотерапии (СИТ) с подкожным введением аллергенов.
Это единственный способ, которым достигается изменение механизма реагирования организма пациента на аллерген, и, соответственно, при эффективном лечении удается устранить все симптомы заболевания (Гущин И.С. с соавт., 2002).
До настоящего времени СИТ проводится путем многократного и длительного введения больным возрастающих доз аллергенов. Однако подобная терапия имеет ряд недостатков. Аллергены сами способны вызывать у высокочувствительных пациентов нежелательные аллергические реакции. Вследствие этого больным приходится вводить очень малые дозы аллергена, повышая их с каждой инъекцией. Таким образом, для достижения высокой конечной дозы, от величины которой, как известно, зависит эффект лечения (Адо А.Д., 1976), необходимо большое количество инъекций аллергенов.
В значительной степени избежать этих недостатков в проведении специфической гипосенсибилизации позволяет использование аллергоидов (Цецарский Б.М. с соавт., 1982). Отечественный аллергоид из растительной пыльцы амброзии, полыни и лебеды был получен в Ставропольском НИИ вакцин и сывороток (Райкис Б.Н. с соавт., 1980, 1981).
Впервые его клиническое применение было проведено в Карачаево-Черкесии (Гюсан А.О., 1980, 1981).
Его применение позволило показать высокую иммуногенность таких препаратов и резко снизило их аллергенность. В дальнейшем лечение аллергоидом получило широкое распространение на территории Ставропольского края (Гюсан А.О., 1982; Гюсан А.О., Карпов В.П., 1983). В 1985 г. была с положительным результатом проведена работа по внутриназальной аллергоидотерапии больным с сезонной формой аллергического ринита (Гюсан А.О., 1985).
Вопросам реабилитации больных, страдающих поллинозами, постоянно уделяется повышенное внимание не только оториноларингологами Ставропольского края (Сивоволова Н.А., 2002; Енин И.П. с соавт., 2012), особенно много и успешно этим занимаются сотрудники кафедры оториноларингологии Дагестанской медицинской академии (Гаджимирзаев Г.А. с соавт., 2007).
Однако непременным требованием к проведению СИТ должно быть ее выполнение только прошедшими подготовку врачами-аллергологами.
Вазомоторный ринит представляет собой нервно-рефлекторное заболевание, наблюдающееся большей частью у лиц с общими вегетативными расстройствами. В основе этого насморка лежит измененная реактивность организма, в результате чего приступы могут возникать рефлекторно. При вазомоторном рините происходит нарушение кровообращения в слизистой оболочке носа, приводящее к ее резкому набуханию.
Набухшая слизистая оболочка носовых раковин имеет синюшную окраску с участками ишемии (пятна Воячека).
Лечение этого заболевания должно быть комплексным и включать в себя как меры по снижению повышенной реактивности организма (рефлекторная терапия, иглоукалывание, электрофорез с 3% р-ром хлористого кальция на область шеи, витаминотерапия, водные процедуры и т. д.), так и местное лечение.
К местному лечению относят нормализацию всех анатомических структур полости носа (хирургическая коррекция перегородки носа, подслизистая вазотомия, ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, лазерная деструкция и ряд других процедур).
При лечении атрофического ринита местно назначается курс лечения йод-глицерином. Два раза в неделю слизистая оболочка носа смазывается раствором йод-глицерина. Такое лечение проводится в течение 2 месяцев и повторяется 3 раза в год. Ряд авторов рекомендует для лечения атрофического ринита использовать обессмоленный нафталан. Применяется биорастворимая нафталановая пленка на основе метилцеллюлозы. Хороший эффект оказывает вкладывание в нос ватных тампонов с маслом шиповника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1:3–1:4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50 000 МЕ). Уместен также пероральный прием витамина А и комплекса поливитаминов с микроэлементами, препаратов железа для парентерального (ферковен, феррум-лек) и перорального (ферро-градумент, сорбифер дурулес) введения.
В терапии атрофического ринита широко используются щелочные и масляные ингаляции через нос. Во время санаторно-курортного лечения полезны орошения носовой полости и ингаляции минеральными водами местных источников.
Наиболее эффективны ингаляции и орошения слизистых оболочек верхних дыхательных путей 2–3% растворами морской соли, а также морские купания. Это связано с тем, что содержащиеся в морской воде ионы магния благотворно действуют на слизистую оболочку.
Лечение хронического гипертрофического ринита включает щадящие методы хирургического лечения (латеропозиция, вазотомия, УЗД, В последние десятилетия значительное распространение получили методы лечения гипертрофического ринита (ГР) с использованием физических факторов: криохирургия, хирургический лазер, использование плазменных и радиоволновых установок, шейверных систем. Сотрудник кафедры болезней уха, горла и носа Кошель И.В. защитил в 2009г. кандидатскую диссертацию «Сравнительная оценка физических методов лечения хронического гипертрофического ринита».
Проведенное им исследование заключалось в изучении региональной распространенности гипертрофического ринита в Ставропольском крае, результатов хирургических вмешательств и физических методов лечения ГР в ЛПУ края за пять лет на основе анализа карт оценки качества жизни больных ГР, оценки эффективности различных физических методов лечения, а также сравнительного анализа клинической результативности, экономической эффективности, безопасности и качества жизни больных гипертрофическим ринитом в зависимости от используемого'метода лечения.
Однако до настоящего времени еще используются и традиционные методики гальванокаустики и конхотомии, что связано с недостаточной оснащенностью многих лечебно-профилактических учреждений современным эндоскопическим и хирургическим оборудованием.
Проблема выбора врачом и пациентом метода лечения - это проблема их информированности, доступности метода, зачастую платежеспособности. Вместе с тем даже в условиях возможности выбора предпочтение тому или иному методу отдается исходя из личного опыта врача, а не на основании объективных данных.
Местно применяют вяжущие средства в виде 3–5% раствора протаргола (колларгола), 0,25–0,5% раствора сульфата цинка, 2% салициловой мази и др. и по мере необходимости использование сосудосуживающих препаратов.
Врач должен быть достаточно внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа, имеющиеся анатомические аномалии строения, такие как шипы и гребни перегородки носа, патологические варианты строения средних носовых раковин. Комбинация любой формы хронического ринита и аномалий, не диагностированных врачом, чаще всего бывает причиной неэффективности обычных методов лечения ринита.
Медикаментозный ринит- этим термином обычно обозначают ринит развивающийся вследствие применения лекарственных препаратов (нейролептиков, пероральных контрацептивов, гипотензивных средств, антагонистов бета- и адренорецепторов и др. В повседневной оториноларингологической практике медикаментозный ринит часто определяют, как состояние геперреактивности, отека слизистой оболочки носа, которое возникает вследствие злоупотребления местными сосудосуживающими препаратами (Graf P.,1997).
По некоторым данным сосудосуживающие препараты уменьшают отек слизистой оболочки полости носа, расширяют носовые хода и даже обладают собственным противовоспалительным действием. Однако, как справедливо указывает проф. Е.В.Носуля, несмотря на определенное разнообразие фармакологических эффектов, основной целью применения топических деконгенсантов является их противоотечное действие при назальной обструкции различного происхождения (Е.В.Носуля,2017).
Однако, к сожалению, применение в повседневной практике сосудосуживающих препаратов может приводить к целому ряду осложнений, заставляющих относится к ним с осторожностью. Этому способствует доступность препаратов для широкого применения населением.
Описаны многочисленные осложнения применения в основном пероральных адреномиметиков. Описаны случаи возникновения инсульта, окклюзии ветви артерии сетчатки глаза при хроническом злоупотреблении каплями, содержащими phenoxazoline или oxymetazoline ( Margaral L.E et al.,1985).
В качестве одной из потенциальных причин возникновения медикаментозного ринита на фоне местного применения сосудосуживающих средств рассматривается бензалкония хлорид, входящий в фармакологическую группу антисептиков, дезинфицирующих средств и применяемый в качестве консерванта в большинстве назальных препаратов. Было установлено, что бензалкония хлорид вызывал небольшое пролонгирование мукоцилиарного клиренса вскоре после начала его применения, но в дальнейшем, через 2 недели регулярного использования, не оказывал заметного влияния на субъективные ощущения больных (McMahon C. et al.,1997[A1] ).
Гистологические изменения слизистой оболочки у лиц, длительно применяющих топические деконгенсанты, подтвердили повреждение клеток мерцательного эпителия, стойкое расширение артериол, повышенную проницаемость сосудов и развитие интерстициального отека.
Лечение медикаментозного ринита должно быть комплексным. Необходимо полное прекращение приема сосудосуживающих препаратов. Известна терапевтическая эффективность при медикаментозном рините интраназальных кортикостероидов.
Всегда необходимо исключить наличие показаний к хирургическому лечению. По нашим данным в большинстве случаев хирургическое устранение нарушений внутриносовых структур способствует улучшению носового дыхания и приводит к отмене необходимости в приеме деконгенсантов.
Фурункул носа – весьма частое острое инфекционное заболевание, которое характеризуется воспалением волосяного фолликула или сальной железы. Причиной его развития является гноеродная бактериальная микрофлора, чаще стрептококки или стафилококки. Возникновению патологии способствуют снижение общей реактивности организма, иммунодефициты, сахарный диабет, гиповитаминозы и тяжелые соматические заболевания. В большинстве случаев она становится результатом травм носа и переохлаждения.
Болезнь начинается с формирования в преддверии носа округлого болезненного инфильтративного образования, в центре которого в дальнейшем возникает гнойно-некротический стержень. В результате сужения просвета может наступить затруднение дыхания на стороне поражения. Мягкие ткани верхней губы, век и щек отечны и инфильтрированы, что визуально проявляется в виде асимметрии лица. Выражены общие симптомы воспаления, такие как повышение температуры тела, головная боль, слабость и недомогание.
В течение нескольких дней происходит гнойное расплавление очага воспалительного процесса, отграничение его защитным инфильтратом от здоровых тканей. Фурункул вскрывается, его содержимое отторгается с последующим заживлением раны.
Однако могут наблюдаться следующие осложнения: местная генерализация процесса с развитием карбункула, флегмоны орбиты и острый тромбоз кавернозного синуса. Иногда имеет место хроническое рецидивирующее течение болезни. Для диагностики проводят забор гноя и осуществляют бакпосев.
Характер лечения фурункула носа зависит от стадии воспалительного процесса. На этапе инфильтрации показана местная терапия: тампоны с мазью Вишневского и антибиотиками.
После вскрытия полость обрабатывают раствором перекиси водорода и анилиновыми красителями. Обязательно проводится антибактериальная терапия.
При наличии выраженных симптомов интоксикации – дезинтоксикационные и инфузионные процедуры. Возможно проведение иммунной коррекции и использование антигистаминных препаратов. Оперативное лечение выполняется при наличии массивных очагов некроза – вскрытие и дренирование гнойника. Физиопроцедуры (УФО, микроволновая терапия) целесообразны на начальной стадии заболевания. В процессе заживления можно проводить УВЧ-терапию.
Всех больных с фурункулом носа и верхней губы необходимо госпитализировать и проводить лечение в условиях стационара в связи с риском распространения инфекции и развития таких осложнений, как тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса. Вены носа и верхней губы дренируются в венозную систему шеи через лицевую вену, а также через угловую и глазную вены, которые проходят через глазницу и впадают в пещеристый синус.
Анатомические особенности венозного оттока превращают фурункул носа в серьезную патологию, грозящую развитием внутричерепных осложнений: абсцесса мозга, менингоэнцефалита, септического тромбоза мозговых синусов – заболеваний, характеризующихся высокой летальностью. Поэтому правильно поставить предварительный диагноз и верно определить дальнейшую тактику ведения больного необходимо для врача любого профиля.
Литература:
1. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М.2003.-202с.
2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. Медицинское информационное агенство. М. 2006.-560с.
3. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Блоцкий А.А. Пособие к изучению оториноларингологии в медицинских вузах. СПб: Диалог. 2006.
4. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология. СПб.2001.
Контрольные вопросы:
1. Клинические стадии острого ринита.
2. Формы хронического ринита.
3. Дифференциальная диагностика хронического атрофического ринита и озены.
4. Классификация хронических ринитов.
5. Сезонный аллергический ринит.
6. Диагностика и лечение фурункула носа.