Острый ринит у детей раннего возраста. Обычно проявляется в виде разлитого воспаления, распространяющегося из полости носа в глотку, а иногда гортань, трахею, бронхи, легкие.
Тяжело протекает заболевание у детей, страдающих гипотрофией и атрофией, у недоношенных, аллергизированных детей. Температура может оставаться нормальной или резко повышаться в течение 2–3 дней, или держаться продолжительное время. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшой отек слизистой оболочки вызывает затруднение или прекращение носового дыхания. Дыхание в этих случаях определяется как «летучее»: дети дышат часто и поверхностно, но крылья носа не раздуваются, как при пневмонии.
В связи с этим резко затрудняется сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, худеет, присоединяется парентеральная диспепсия (рвота, жидкий стул).
Нарушение носового дыхания может сопровождаться симптомом ложного опистотонуса – ребенок откидывает голову назад, чтобы легче дышать. Иногда опистотонусу могут предшествовать судороги.
При фарингоскопии можно увидеть полоски слизи, стекающие по задней стенке глотки, слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, на ней могут отмечаться красные бугорки лимфоидной ткани. На мягком небе определяются покрасневшие, выдающиеся вперед бугорки – закупоренные слизистые железки. Могут быть увеличены затылочные и шейные лимфоузлы.
Осложнения – отит (слуховая труба короткая, широкая), трахеобронхит, бронхопневмония, стоматит, дакриоцистит, этмоидит.
Лечение. Постельный режим, обильное горячее питье (соки и отвары шиповника, черноплодной рябины), жаропонижающие препараты (ибуклин, парацетамол 10 мг/кг в сиропе, действует через 30–60 минут, или в свечах – действует через 3–4 часа, поэтому рациональнее вводить на ночь). Из противовирусных препаратов можно рекомендовать альгирем – 0,2% сироп. Применяется у детей 1–3 лет по 10 мл, 3–7 лет по 15 мл (1-й день – 3 раза, 2–3-й дни – 2 раза, на 4-й день – 1 раз в сутки). При аденовирусной инфекции в полость носа закапывают сок белокочанной капусты (содержит лизоцим). Интраназально с сосудосуживающей целью, в виде капель можно применять сок алоэ с медом, сок каланхоэ, масляный р-р чеснока, грудное молоко (по 3 капли каждые 4 часа). Из официнальных препаратов детям от 1 года – длянос 0,05%, с 2 лет – 0,05% нафтизин, санорин, назол babi. Отсасывать слизь из полости носа можно с помощью резинового баллончика.
Перед кормлением закапывать в нос любой из вышеперечисленных официнальных или самостоятельно приготовленных препаратов, или 2% р-р протаргола, или 20% р-р сульфацил натрия. Для лучшего отхождения корок – масляные капли в нос (миндальное масло, персиковое, оливковое, абрикосовое по 5 капель 3 раза в день).
Детям до 3 лет ментоловое масло применять нельзя из-за опасности возникновения спазма голосовой щели и развития судорог.
Острый ринит как симптом инфекционных заболеваний. При многих инфекционных заболеваниях острый ринит является вторичным признаком и имеет известные специфические особенности. Однако главным отличием инфекционных заболеваний служат их клинические проявления, основные признаки которых необходимо знать врачу общей практики, чтобы не допустить диагностической ошибки.
Следует иметь в виду, что острый ринит при инфекционных заболеваниях обычно сопровождается различными симптомами интоксикации и лихорадки. Катаральные явления широко захватывают дыхательные пути. Характерны геморрагии. На слизистой оболочке носа и рта возможно появление энантем, а на коже – экзантем. Отмечается заметное увеличение регионарных лимфоузлов, в том числе на шее и в подчелюстной области, а при некоторых инфекциях – и полиаденит. При многих инфекционных заболеваниях характерен гепатолиенальный синдром. В своевременной диагностике инфекционных заболеваний имеют значение знание врачом эпидемической обстановки (эпидемическая настороженность), проведение бактериологического и серологического исследований.
Гриппозному острому риниту свойственны геморрагии, вплоть до обильного носового кровотечения. Возможна значительная десквамация эпителия слизистой оболочки. Отмечаются быстрое распространение воспаления на околоносовые пазухи, неврологические боли (вовлечение окончаний тройничного нерва). Нередко наблюдаются конъюнктивит, средний отит, характерны болезненность при движении глазными яблоками и головная боль. На слизистой оболочке твердого и мягкого неба часто можно увидеть петехии.
При лечении гриппозного ринита наряду с сосудосуживающими и антигистаминными препаратами необходимо назначать антивирусные средства.
Дифтерийный насморк может протекать в пленчатой и катаральной формах. Явления общей интоксикации слабо выражены, а иногда отсутствуют. Возможно бациллоносительство, представляющее большую опасность для окружающих. Пленчатая форма дифтерии носа характеризуется сероватыми налетами (пленками) на слизистой оболочке носа, нередко только с одной стороны. Удаление пленок сопровождается повреждением поверхности слизистой оболочки и появлением эрозий. Эти фибринозные пленки не растираются между твердыми предметами, тонут в сосуде с водой. Катаральная форма протекает в виде обычного катарального или катарально-эрозивного процесса. Сукровичные выделения, раздражающие кожу крыльев носа и верхней губы, должны вызвать подозрение на дифтерию. Бактериологическое исследование проясняет диагноз.
Любая форма дифтерии может сопровождаться признаками общего токсикоза.
Дифтеритический токсин вызывает тяжелые дистрофические поражения сердечной мышцы (с летальным исходом) и полиневриты, отличающиеся длительным течением. Появление гнусавости в результате пареза мягкого неба (IХ–Х черепные нервы) – очень опасный симптом, вслед за которым может наступить вагусная смерть.
При дифтерии больной должен быть изолирован в инфекционный стационар.
Немедленно вводится антидифтерийная сыворотка (10 000–20 000 ЕД). При признаках токсического поражения наряду с активной терапией должен быть назначен строгий постельный режим.
Коревой насморк является одним из симптомов катарального (продромального) периода заболевания. Характерны быстрое повышение температуры тела до 38–39 °С, появление конъюнктивита, светобоязни, сухого лающего кашля (ларинготрахеобронхит). Ринологическая картина соответствует острому катаральному риниту. Могут быть носовые кровотечения.
В катаральном периоде в первые 2–3 дня заболевания на слизистой оболочке полости рта (щеки, реже – на деснах) и губах, а также на слизистой оболочке нижних носовых раковин обнаруживаются белесоватые пятна – участки приподнятого и отрубевидного слущивающегося эпителия (симптом Бельского–Филатова–Коплика). Каждое пятно представляет собой маленькую белесоватую папулу, окруженную по периферии узкой красной каймой. Пятна часто располагаются группами, но никогда между собой не сливаются.
Они являются патогномоничным признаком кори и позволяют поставить правильный диагноз до появления коревой сыпи на теле.
Она обычно появляется на 4–5-й день заболевания на коже лица, за ушами и на шее. Лечение проводит педиатр.
Скарлатинозный ринит встречается относительно редко, не отличается специфичностью. При риноскопии картина обычного катарального ринита. Для скарлатины более характерным является поражение лимфоидного кольца глотки (ангина). Диагноз базируется на совокупности симптомов, характерных для скарлатины: быстрый подъем температуры, головная боль, слабость, рвота, боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия слизистой оболочки глотки, имеющая в первые часы болезни пятнистый характер («пылающий зев, малиновый язык»).
Вскоре развивается картина лакунарной ангины. Фибринозный налет, покрывающий небные миндалины, имеет сливной характер, напоминающий некротическую ангину. На шее и в подчелюстной области, увеличенные и болезненные лимфатические узлы. В первые сутки заболевания на лице, шее и туловище появляется мелкоточечная сыпь, которая распространяется по всему телу. Кожа носа, губ и подбородка заметно бледная, лишена сыпи.
Этот бледный носогубный треугольник является одним из характерных симптомов скарлатины.
Возможны осложнения: средний отит, мастоидит, синуситы. Характерно развитие деструктивных процессов, особенно при распространении инфекции гематогенным путем. Лечение проводится в инфекционном стационаре.
Коклюш. При этом заболевании, которое встречается у детей младшего возраста, насморк вместе с ларингофарингитом представляет собой симптом катарального периода коклюша.
Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Острый ринит при коклюше протекает сравнительно легко.
Гораздо более выражены воспалительные явления нижележащих дыхательных путей. Характерен многократно повторяющийся судорожный кашель, который нередко заканчивается рвотой. Напряжение при кашле может вызвать носовое кровотечение и геморрагии в конъюнктиву.
Гонорейный и сифилитический насморк чаще наблюдается у новорожденных, когда заражение возникает во время родов. Мокрота имеет зеленоватый цвет, маркая. Любой насморк у новорожденных должен вызвать подозрение на гонорею (а также на сифилис) и требует бактериологического и серологического исследований.
ХРОНИЧЕСКИЕ РИНИТЫ.
Единой классификации хронических ринитов до настоящего времени нет. Многочисленные попытки создать приемлемую классификацию хронических ринитов, учитывающую особенности этиологии, патогенеза, морфологических и типических вариантов, еще не получили полного завершения и продолжаются до настоящего времени. По решению международного консенсуса ВОЗ по диагностике и лечению ринита (1994) были определены критерии включения (выделения из носа, заложенность, чихание, зуд, один или более симптомов в течение более чем одного часа в большинстве дней) и принята следующая классификация:
1. Аллергический:
- интермиттирующий (сезонный);
- персистирующий (круглогодичный);
- профессиональный.
2. Инфекционный:
- острый / хронический;
- специфический / неспецифический.
3. Прочие:
- идиопатический;
- неаллергический с эозинофилией;
- гормональный;
- медикаментозный;
- атрофический.
Одним из недостатков консенсусной классификации является отсутствие в ней гипертрофической и полипозной форм хронического ринита в связи с некоторыми особенностями клиники и применяемых методов лечения. Руководствуясь данной классификацией, практическому врачу сложно ставить диагноз.
Более удобна для рассмотрения отдельных форм хронического ринита классификация Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (Ланцов А.А., Рязанцев С.В., 1997). Исходя из этой классификации, хронический ринит имеет следующие формы:
1. Инфекционная форма:
- специфическая / неспецифическая;
- острая / хроническая.
2. Аллергическая форма:
- сезонная;
- круглогодичная.
3. Нейровегетативная форма:
а) вазомоторный (парасимпатический) ринит:
- идиопатический;
- медикаментозный;
- климатический;
б) атрофический (симпатический) ринит.
4. Ринит как проявление системных заболеваний:
- гормональный;
- озена;
- гипертрофический;
- полипозный.
В этиологии хронических ринитов можно выделить часто повторяющиеся острые насморки, чему способствует постоянное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды: загазованная, запыленная атмосфера, частые перепады температуры, сырость и сквозняки, гипо- и авитаминозы. К развитию хронического насморка предрасполагает длительная застойная гиперемия слизистой оболочки носа, вызванная алкоголизмом, хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы, почек и др. Развитию вазомоторного ринита у некоторых больных предшествует психическая травма. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития, нарушения нормальных анатомических взаимоотношений, вызывающие затруднение носового дыхания. Хронический насморк развивается и как вторичное заболевание при патологии носоглотки и околоносовых пазух.
Среди причин возникновения аллергического ринита выделяют аэроаллергены внешней среды (пыльца растений), аэроаллергены жилищ (клещи домашней пыли, животных, грибков).
Врачу общей практики следует помнить, что у ряда больных аллергический ринит часто является предвестником развития «аспириновой триады»: тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Развитие той или иной формы хронического ринита, по-видимому, связано не только с воздействием внешних неблагоприятных факторов, но и с индивидуальной реактивностью самого пациента.
Клиника и симптоматика. Симптомы хронического ринита в основном соответствуют симптомам острого ринита, но гораздо менее интенсивны.
Больной предъявляет жалобы на выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Затруднение носового дыхания может быть постоянным или усиливаться (как и выделения из носа) на холоде. Часто отмечается попеременная заложенность одной из половин носа. Обычно она проявляется при лежании на спине или на боку.
В этих случаях наступает прилив крови к нижележащим частям носа. Сосуды кавернозной ткани носовых раковин, находящиеся из-за потери тонуса в расслабленном состоянии, переполняются кровью, что вызывает закладывание носа. При перемене положения тела заложенность переходит на другую сторону. При развитии медикаментозного ринита больной жалуется на постоянное использование сосудосуживающих препаратов.
Хронический ринит может сопровождаться нарушением обоняния в виде его ослабления (гипосмия) или полного выпадения (аносмия).
Тембр голоса у больных становится гнусавым (rhynolalia clausa).
Из-за снижения содержания кислорода в полости носа, а также в результате сдавления отечной тканью лимфатических щелей нарушается лимфоотток из полости черепа, что вызывает появление чувства тяжести в голове, нарушение трудоспособности и расстройство сна.
Выключение носового дыхания приводит к нарушению вентиляции околоносовых пазух, а также заболеванию нижележащих дыхательных путей. Стойкий отек или гипертрофия задних концов нижних носовых раковин нарушает функцию слуховой трубы, способствует развитию тубоотита. Утолщение передних отделов нижних носовых раковин может сдавливать выводное отверстие слезно-носового канала с последующим развитием дакриоцистита и конъюнктивита.
Диагноз «хронический ринит» устанавливается на основании жалоб, анамнеза, результатов объективного исследования, форму хронического процесса определит врач-оториноларинголог после проведения комплекса диагностических мероприятий.
Лечение. Успешность лечения зависит от возможности устранения неблагоприятных факторов, вызывающих развитие хронического ринита. Полезны пребывание в сухом теплом климате, гидротерапия и курортотерапия. Необходимо лечение общих заболеваний, сопутствующих хроническому риниту, а также устранение внутриносовой патологии (искривления перегородки носа, гипертрофии носовых раковин, синуситов, аденоидных вегетаций).
Консервативное лечение в период обострения у пациентов с подтвержденным инфекционным ринитом: местное применение антибактериальных препаратов изофра, полидекса или ингаляционного антибиотика биопарокса. При затруднении носового дыхания можно рекомендовать кратковременный прием деконгестантов. Показаны прием биостимуляторов репаративных процессов слизистой полости носа (алоэ, ФиБС, гумизоль), введение в полость носа турунд с масляными р-рами витаминов А, Е, Д.
Проблема классификации и рационального лечения различных форм АР интенсивно пересматривается в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины.
В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения АР:
1. Элиминация аллергенов.
2. Медикаментозная терапия.
3. Специфическая иммунотерапия (СИТ).