Кровоснабжение полости носа и околоносовых пазух
Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух кровоснобжаются внутренней и наружной сонной артериями. Наиболее важными их ветвями являются a.ophthalmicae, a.maxillaris internae и a.maxillaris externae. Из a.ophthalmicae берут начало передняя и задняя решетчатые артерии, которые проходят в полость решетчатого лабиринта и снабжают кровью решетчатый лабиринт, верхнюю часть латеральной стенки носа и перегородку носа. Конечная ветвь a.maxillaris internae a.spenopalatina, выходя из крылонебной ямки через крылонебное отверстие, входит в полость носа и делится на a.nasopalatina и a.nasales и a.nasales posteriors. Эти ветви снабжают кровью все носовые раковины, носовые хода, околоносовые пазухи и часть перегородки носа.
Чувствительные нервы носа и околоносовых пазух принадлежат ветвям тройничного нерва. Из первой его ветви n.ophthalmicus берут начало передние и задние решетчатые нервы. От второй ветви- n.sphenopalatinus и n.infraorbitalis.
Вены полости носа сопровождают артерии и нервы. В глубоких отделах лица образуются сплетения, соединяющие вены полости носа с соседними областями, что имеет важное клиническое значение в связи с возможностью распространения инфекции из полости носа и околоносовых пазух в полость орбиты, черепа, глотку. Особенно важен для клиники, с точки зрения возможности переноса инфекции, анастомоз с кавернозным синусом.
Лимфатические сосуды полости носа и околоносовых пазух отводят лимфу в заглоточные и глубокие шейные узлы.
ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Нос и его околоносовые пазухи, являясь верхним начальным отделом дыхательных путей, играют важную роль во взаимодействии организма с внешней средой, выполняя целый ряд взаимосвязанных физиологических функций. Выделяют следующие функции носа: дыхательную, защитную, резонаторную, обонятельную, косметическую (рис.25.).
Рис.25 . Основные функции полости носа
Дыхательная функция является основной, и ее нарушение сказывается на функциональном состоянии других органов и систем.
Рефлексы, возникающие со слизистой оболочки полости носа, играют важную роль в регуляции и поддержании нормальной жизнедеятельности всего организма (Хилов К.Л., 1960). При дыхании через нос аэродинамическая характеристика движения воздуха значительно отличается от таковой при ротовом дыхании.
ВДОХ
Разделение воздушного потока: через нижний носовой ход проходит 20 условных единиц воздуха, через средний – 70, через верхний – 10 (Ульянов Ю.П., 1996, 2000).
Вдыхаемый воздух не проникает в околоносовые пазухи.
Вентиляция через нос при нормальном дыхании составляет 6 л/мин, при интенсивном дыхании максимальная вентиляция достигает 50–70 л/мин. В норме носовой клапан носа функционирует как сопло, и поток воздуха в этом месте имеет наибольшую скорость (Бербом Х. с соавт., 2012).
Выключение из дыхания полости носа у людей приводит к уменьшению глубины дыхательных движений, снижению легочной вентиляции в среднем на 15–16% (Павловский Е.Н., 1946).
Защитная функция слизистой оболочки полости носа осуществляется при прохождении воздуха через полость носа благодаря многим защитным факторам. Она заключается в согревании, увлажнении, очищении вдыхаемого воздуха, а также в бактерицидном действии специфических и неспецифических защитных факторов.
Основным элементом защитной системы является мукоцилиарный клиренс (очищение) – функциональное сочетание секреторной пленки и ресничек дыхательного эпителия, с помощью которого коллоидная секреторная пленка постоянно перемещается от входа в полость носа к хоанам. Инородное тело переносится от входа в полость носа к хоане за 10–20 мин.
Ведущая роль в этом принадлежит слизистой оболочке, которая покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, коротких и длинных вставочных эпителиоцитов.
Мерцательная клетка на своем свободном конце имеет многочисленные реснички. Скорость движения ресничек в сторону носоглотки 13–14 раз в минуту.
Реснитчатый аппарат мерцательных клеток располагается в слизи, покрывающей поверхность слизистой оболочки, и образует вместе с ней мукоцилиарный «эскалатор», который благодаря строгой ритмичности мерцательного движения обеспечивает перемещение продуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на ее поверхности микроорганизмов и чужеродных частиц в сторону носоглотки, осуществляя ее постоянное очищение – клиренс (Puchele G. et al., 1981).
Слизь продуцируется бокаловидными клетками и железами собственного слоя слизистой оболочки, она является неотъемлемой частью мукоцилиарной транспортной системы и принимает участие не только в механической очистке с поверхности слизистой оболочки, но и содержит целый ряд специфических и неспецифических биохимических защитных факторов.
К неспецифическим факторам относятся гликопротеиды слизи: фукомуцины, сиаломуцины, сульфомуцины, лизоцим, лактоферрин, интерферон, комплемент, секреторные протеазы и глюкозидазы.
Специфические факторы представлены иммуноглобулинами, играющими роль защиты против внедрившихся микроорганизмов (Naumann H., 1980). Благодаря деятельности тех и других факторов происходит нейтрализация вирусов, токсинов, лизис бактерий.
Согревание воздуха. Воздух температуры –12 градусов после прохождения через нос нагревается до 25 градусов в носоглотке (Toremalm N., 1985), т. е. она является физиологическим кондиционером. Это обусловлено особенностями кровоснабжения ее слизистой оболочки (высокая степень развития капиллярной сети, система пещеристых венозных сплетений).
Обонятельная функция у человека развита в меньшей степени, чем у млекопитающих и насекомых. Обонятельная область представляет собой относительно небольшую зону размером 2–5 см2.
Обонятельные клетки расположены в обонятельном эпителии, который выстилает верхний носовой ход, краниальную часть перегородки носа и среднюю носовую раковину. Обонятельные клетки – это первично-сенсорные клетки, аксоны которых группируются в обонятельные нити, проникающие через решетчатую пластинку решетчатой кости и достигающие обонятельных луковиц. В дальнейшей обработке обонятельных импульсов играют важную роль ядра ЦНС, расположенные в гиппокампе. Сознаваемое восприятие запахов происходит на уровне коры головного мозга в верхней височной извилине.
У человека имеется 350 типов рецепторов. Человек способен идентифицировать лишь 200 из 30 000 различных веществ.
Нарушения обоняния: синоназальные и несиноназальные.
Синоназальные – когда нарушается перенос пахучих веществ к обонятельной щели (инфекционные причины; неинфекционные: аллергия, полипы; невоспалительные: искривление перегородки носа, доброкачественные и злокачественные новообразования).
Несиноназальные – первичные поражения обонятельных клеток, встречаются после вирусных заболеваний, некоторых нервных заболеваний и т. д.
Количественные нарушения:
гиперосмия – повышенное восприятие запахов;
гипосмия – снижение восприятия запахов;
аносмия – отсутствие способности воспринимать запахи.
Качественные нарушения:
паросмия – извращенное восприятие запаха;
фантосмия – ощущение запаха отсутствующего в воздухе вещества.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА
ОСТРЫЕ РИНИТЫ.
Это острые воспалительные процессы слизистой оболочки полости носа, которые могут быть разделены на 3 группы:
1) Острый катаральный (неспецифический) ринит.
2) Острый ринит у детей раннего возраста.
3) Острый ринит как симптом инфекционных заболеваний.
Острый катаральный (неспецифический) ринит. Является одним из самых распространенных заболеваний, встречающихся в практике семейного врача. Это острое контагиозное катаральное воспаление слизистой оболочки полости носа, одинаково часто встречающееся у мужчин и женщин в любом возрасте. Нередко заболевание принимает характер сезонной эпидемии при летне-осенних и осенне-зимних переходах. Чаще наблюдается у лиц ослабленных, реконвалесцентов, при гиповитаминозе, переутомлении.
В этиологии острого неспецифического насморка имеют значение вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы Коксаки и ЕСНО), активизация сапрофитной микрофлоры полости носа, а также различные факторы инфекционной природы. К последним относятся механические и химические раздражители, имеющиеся в мукомольной, камне- и деревообрабатывающей, а также химической промышленности. Различные аэрозоли могут механически повреждать эпителиальный покров, вызывая воспаление слизистой оболочки.
Химические вещества (хром, фтор, фосфор, сера и др.) большей частью оказывают прижигающее действие, образуя альбуминат и тромбоз мельчайших сосудов с последующим некрозом слизистой оболочки. В слабых концентрациях химические вещества могут вызвать реактивные явления, характерные для обычных воспалений.
Предрасполагающими факторами возникновения острого насморка являются неблагоприятные гигиенические и экологические условия, скученность населения, резкие температурные колебания, охлаждение организма, сырость, сквозняки.
Патогенез. Причинные факторы вызывают выделение биологически активных веществ, привлечение в очаг клеток воспаления, что ведет к расстройству функции мукоцилиарной транспортной системы полости носа, снижению бактерицидных свойств носового секрета (уменьшение концентрации лизоцима, лактоферрина, интерферона, иммуноглобулинов). Это проявляется парезом сосудов, гиперемией и отеком слизистой оболочки полости носа, диапедезом форменных элементов крови. Провоспалительные биологически активные вещества вызывают гиперпродукцию секрета подслизистыми железами и бокаловидными клетками эпителия. При поражении вирусом эндотелия капилляров выделения могут приобретать кровянистый характер. В дальнейшем количество слизи в экссудате становится больше, начинают преобладать нейтрофилы. Воспалительный процесс постепенно ликвидируется, деятельность желез нормализуется. Ряд авторов связывает развитие острого ринита с наличием у некоторых лиц холодовой аллергии.