Травма среднего и внутреннего уха
Повреждения этих отделов уха встречаются у 2-3% повреждений. Почти у половины пострадавших с переломом основания черепа линия перелома распространяется на височную кость, повреждая среднее и внутреннее ухо (Х.Бербер с соавт.,2012).
Наличие симптомов перелома основания черепа или позвоночника указывает на необходимость фиксации головы и тела пострадавшего. Открытая травма сосцевидного отростка или повреждение барабанной перепонки всегда инфицированы и могут привести к распространению инфекции в барабанную полость с развитием гнойного процесса. При травме среднего уха могут повреждаться слуховые косточки.
Х.Бербер с соавт.,2012 дали такую характеристику повреждениям среднего и внутреннего уха:
Повреждения среднего уха характеризуется обильным кровотечением, болью и потерей слуха, пульсирующим шумом в ухе, иногда параличом лицевого нерва.
Повреждение внутреннего уха характеризуется появлением звона в ухе в момент травмы, потерей слуха, головокружением, тошнотой и рвотой.
Внутреннее ухо чаще всего повреждается при переломах основания черепа, сопровождающихся переломом височной кости. При такой травме резко страдает слуховая и вестибулярная функция на стороне поражения и возникает опасность проникновения инфекции из внутреннего уха в черепную ямку с возможными внутричерепными осложнениями (отогенный менингит, энцефалит и др.).
При такой травме состояние пострадавшего тяжелое, наблюдаются вестибулярные нарушения: головокружения, тошнота, рвота, нарушение равновесия. Кровотечение из уха может сопровождаться отоликвореей, парезом лицевого нерва.
При люмбальной пункции у пострадавшего обнаруживается кровь в ликворе.
Клиническая картина поражения внутреннего уха при переломах височной кости зависит от характера перелома. Так, при продольных переломах пирамиды височной кости в основном поражается среднее ухо. При этом могут наблюдаться следующие симптомы:
- разрыв барабанной перепонки;
- гематотимпанум или скопление цереброспинальной жидкости в барабанной полости;
- кровотечение из наружного слухового прохода;
- образование «ступеньки» на стенке наружного слухового прохода;
- кондуктивная тугоухость;
- паралич лицевого нерва, примерно у каждого пятого пострадавшего.
При повреждении основания черепа с поперечным переломом пирамиды височной кости поражается внутреннее ухо.
- целостный наружный слуховой проход и барабанная перепонка;
- потеря слуха;
- головокружения, спонтанный нистагм, направленный в сторону здорового уха;
- паралич лицевого нерва у 50% пациентов;
- истечение цереброспинальной жидкости в носоглотку через слуховую трубу.
Диагностика основывается на анамнезе, данных отоскопии, функциональных нарушениях и результатах КТ высокого разрешения.
Опасность развития целого ряда тяжелых осложнений диктует необходимость своевременного комплексного лечения с участием ряда специалистов: травматолога, нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога, клинического фармаколога.
Баротравма- возникает при внезапном перепаде атмосферного давления, вызывающее абсолютное или относительное снижение давления в среднем ухе, приводящее к кровотечению в слизистой оболочке среднего уха и барабанной перепонке.
Такое может случиться при быстрой потери высоты воздушным судном, или быстром всплытии на поверхность с большой глубины. Потерпевший испытывает острую боль, пульсирующий шум в ушах, потерю слуха, иногда головокружение и нарушение равновесия.
Острая акустическая травма – возникает в результате воздействия на орган слуха мощного импульсного шума более 160дБ. В момент возникновения острой акустической травмы возникает внезапная односторонняя или двусторонняя тугоухость различной степени. Наступает синдром оглушенности, для которого, помимо потери слуха, характерен звон в ушах, головокружение и боль в ухе.
Исход острой акустической травмы определяется степенью тяжести поражения.
Таким образом, даже краткий обзор травматических поражений ЛОРорганов иллюстрирует серьезность данной проблемы и необходимость детального изучения этой темы.
Следует помнить, что при травмах ЛОРорганов с нарушением целостности кожных покровов и слизистой оболочки всегда должна проводиться экстренная профилактика столбняка, которая предусматривает создание специфического иммунитета против этого заболевания.
Кровотечения из ЛОРорганов по своей этиологии и патогенезу отличаются разнообразием. Они могут быть связаны как с травмой, так и с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха. Причиной их возникновения могут быть и заболевания организма, для которых характерны недостаточная резистентность сосудистой стенки, врожденные или приобретенные нарушения в системе гемостаза.
Чаще всего патологические изменения, обусловливающие появление кровотечений из ЛОРорганов, локализуются в носу.
Носовое кровотечение (эпистаксис, от греческого «капля за каплей») – распространенное патологическое состояние, осложняющее течение многих заболеваний. Диапазон его возможных проявлений и последствий весьма велик. В большинстве случаев пациенты с незначительными носовыми кровотечениями не обращаются за медицинской помощью, используя для его остановки простейшие методы самопомощи. Это связано с тем, что носовое кровотечение крайне редко заканчивается летальным исходом: так, в США за 1999 г. зафиксировано лишь 4 смерти от эпистаксиса из 2,4 млн. Возможно, наиболее известная гибель от носового кровотечения – смерть Аттилы, захлебнувшегося кровью во сне после бурного застолья по поводу собственной свадьбы.
Среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР-помощи, число пациентов с носовыми кровотечениями составляет от 14,7% до 20,5% (Пальчун В.Т., Кунельская Н.А., 1998). По данным различных авторов, 60% населения хотя бы раз в жизни отмечали у себя носовое кровотечение.
Оказание медицинской помощи при данной патологии, остановка кровотечения относятся к общеврачебным манипуляциям. Однако интенсивные кровотечения, рецидивирующий характер кровотечений требуют оказания специализированной медицинской помощи. В структуре госпитализированных в оториноларингологические отделения пациенты с носовыми кровотечениями составляют до 10%.
Кровоснабжение слизистой оболочки полости носа осуществляют артерии из бассейнов наружной и внутренней сонных артерий, магистральными сосудами служат основно-небная (a. sphenopalatina) из системы наружной сонной, передняя и задняя решетчатые (aa. ethmoidales anterior et posterior) артерии (ветви глазной артерии из бассейна внутренней сонной).
Ветви наружной сонной артерии кровоснабжают переднюю часть дна полости носа и передний отдел перегородки носа. В передненижнем отделе перегородки носа расположено сосудистое сплетение, называемое зоной Киссельбаха или Литтла.
Артерии, участвующие в формировании этой зоны, образуют здесь анастомозы, состоящие из широких тонкостенных ветвей клиновидно-небной, передней решетчатой и верхней губной артерий. Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды – в перихондральном, сосуды среднего калибра – в железистом, капилляры – в подэпителиальном слое. Эта зона является источником носовых кровотечений в 80–95% случаев.
Задние отделы перегородки носа кровоснабжаются клиновидно-небной артерией. А. sphenopalatina за рубежом называется часто «артерией носового кровотечения» – artery of epistaxis (Purushothman L., Purushothman P.K., 2010). Кроме задних отделов перегородки носа она снабжает кровью большую часть латеральной стенки полости носа.
Ветви внутренней сонной артерии – передняя и задняя решетчатые артерии – покидают глазницу через одноименные отверстия. Первая кровоснабжает верхние и передние отделы полости носа, передние клетки решетчатого лабиринта и частично лобную пазуху. Вторая – латеральную стенку полости носа выше средней носовой раковины.
Отток крови осуществляется в переднюю лицевую и глазничную вены.
В задних отделах полости носа основным источником носовых кровотечений является сплетение Вудраффа (носоглоточное), которое автор описал в 1949 г., оно расположено на латеральной стенке полости носа над задним концом средней носовой раковины, на границе с носоглоткой. Носоглоточное сплетение образуется анастомозами клиновидно-небной артерии и восходящей глоточной ветвью. Вены сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя. Интересен еще факт в распределении и морфометрических параметрах артериальных и венозных структур передних и задних отделов полости носа, который является основополагающим и определяет клинику носовых кровотечений. В передних отделах полости носа преобладают поверхностные артерии, в задних – глубокие. Венозные структуры более выражены в передних отделах. В связи с этим геморрагии из передних отделов по степени выраженности умеренные, по характеру преимущественно венозные; кровотечения из задних отделов полости носа интенсивные, артериального типа, чаще склонные к рецидивам.
Непосредственной причиной носового кровотечения служит нарушение целостности сосудов слизистой оболочки полости носа. Возможные причины носового кровотечения принято делить на местные и общие.
К местным процессам, приводящим к носовому кровотечению, относят:
1) все виды травм носа и внутриносовых структур (включая травму слизистой оболочки при попадании инородного тела, операционные травмы, травмы при лечебно-диагностических манипуляциях в полости носа – пункции и катетеризации околоносовых пазух, назотрахеальной интубации, назогастральном зондировании, эндоскопии и др.);
2) процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа (острые и хронические риниты, синуситы, аденоидные вегетации);
3) дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа (атрофические формы ринита, выраженное искривление носовой перегородки);
4) новообразования полости носа (ангиомы, злокачественные опухоли, специфические гранулемы).
Достаточно разнообразны возможные причины общего характера, способные привести к носовым кровотечениям:
1) заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и симптоматические гипертонии, пороки сердца и аномалии сосудов с повышением кровяного давления в сосудах головы и шеи, атеросклероз кровеносных сосудов);
2) коагулопатии, геморрагические диатезы и заболевания системы крови, гипо- и авитаминозы;
3) гипертермия в результате острых инфекционных заболеваний, при тепловом и солнечном ударе, перегревании;
4) патология в результате резких перепадов барометрического давления (патологические синдромы в летной, водолазной, альпинистской практике);
5) некоторые гормональные дисбалансы (ювенильные и викарные кровотечения, кровотечения при беременности).
Клиническая картина носового кровотечения включает:
- прямые признаки кровотечения;
- симптомы причинной патологии;
- признаки острой кровопотери.
Прямой признак носового кровотечения – визуально определяемое истечение крови из просвета ноздрей наружу и/или натекание крови из носоглотки в ротоглотку, что обнаруживают при фарингоскопии.
Симптомы причинной патологии разнообразны и отражают выраженность, стадию и форму заболевания или травмы.
Возникающие признаки острой кровопотери зависят от особенностей кровотечения (локализация, интенсивность), объема потерянной крови, преморбидного состояния, возраста и пола пациента.
Носовые кровотечения по локализации могут быть «передними» и «задними».
В переднем отделе перегородки носа с обеих сторон расположена зона Киссельбаха (кровоточивая зона носа), которая служит источником кровотечения в 90–95% случаев. Частота повреждений данной области обусловлена большим количеством анастомозирующих друг с другом капилляров, исходящих из бассейнов перегородочной (a. nasalis septi), большой небной (a. palatina major), передней решетчатой (a. etmoidalis anterior) и верхней губной (a. labialis superior) артерий. Слизистая оболочка данной области тонкая, практически лишена подслизистого слоя, что делает расположенные здесь сосуды уязвимыми как при внешнем механическом воздействии, так и при повышении местного внутрисосудистого давления.
«Переднее» кровотечение, не интенсивное по характеру, редко представляет угрозу для жизни и может остановиться самостоятельно (при отсутствии коагулопатии) или при применении простейших мер первой медицинской помощи.
В отличие от «передних» при «задних» носовых кровотечениях (повреждение достаточно крупных сосудистых стволов, которые преимущественно локализуются в стенках глубоких отделов полости носа) объем кровопотери быстро нарастает, что представляет угрозу для жизни. Самостоятельно подобные кровотечения останавливаются крайне редко и требуют специальных методов остановки.
В зависимости от объема степень кровопотери при носовых кровотечениях подразделяют на незначительную, легкую, среднетяжелую, тяжелую и массивную.
Незначительный объем кровопотери составляет от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров (не более 100 мл). Подобное кровотечение не приводит к развитию каких-либо метаболических сдвигов в организме и в большинстве случаев не дает патологических симптомов. Состояние пациента удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Гематокрит в пределах нормы. Однако в детском возрасте и у лиц с лабильной психикой оно может сопровождаться реакциями психогенного (истерика) или вегетососудистого (обморок) характера.
При легкой (умеренное ТНК) степени объем кровопотери составляет до 10–12% объема циркулирующей крови (500–700 мл у взрослого человека). Больные жалуются на слабость, шум, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, жажду, головокружение, учащенное сердцебиение. Может появиться небольшая бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек.
При нарастании кровопотери до 15–20% объема циркулирующей крови (1000–1400 мл для взрослого человека) диагностируется средняя степень тяжести. Усиливается субъективная симптоматика, появляются тахикардия, снижение артериального давления, одышка и признаки периферического вазоспазма (акроцианоз). Тахикардия, гипотония. Нв менее 80 г/л, признаки гематокритного дисбаланса.
Кровопотеря свыше 20% объема циркулирующей крови приводит к развитию геморрагического шока (нарушения сознания, выраженная тахикардия, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления).
Объем кровопотери свыше 1,5 л. Дефицит ОЦК 25–30%. Гемоглобин ниже 50 г/л.
На практике приблизительную величину кровопотери можно определить по индексу Альговера – ЧСС/САД, где ЧСС – частота пульса в минуту, САД – систолическое артериальное давление (мм рт. ст.). При снижении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20–30% (что составляет приблизительно 750 мл – 1,0 л) индекс Альговера равен 1,0; при снижении ОЦК более 30% (1 л 200 мл – 1 л 500 мл) – 1,5; при потере более 50% – 2,0.
Диагностика
Диагноз факта и вида («переднее» или «заднее») носового кровотечения не представляет особых затруднений и устанавливается на основании внешнего осмотра, передней риноскопии и фарингоскопии. В ряде случаев необходимо дифференцировать носовое кровотечение от так называемых кровотечений из полости носа, при которых источником кровотечения могут быть носоглотка, воздухопроводящие пути и легкие, пищепроводящие пути и желудок. В этих случаях возможно затекание крови в полость носа через хоаны с последующим ее вытеканием из просвета ноздрей.
При легочных кровотечениях кровь ярко-алая, пенистая. Кровотечение сопровождается кашлем.
В случаях желудочного кровотечения кровь темная в виде кофейной гущи. Однако подобный характер крови при рвоте может наблюдаться и при носовом кровотечении из-за заглатывания крови, стекающей в глотку.
Более сложную диагностическую задачу представляют определение причины (этиологии) носового кровотечения и оценка объема кровопотери. Используют общепринятые методы клинического и параклинического обследования (общий анализ крови, коагулограмма и др.).
Лечение
Принципы медицинской помощи при носовом кровотечении включают:
1) быстрейшую остановку кровотечения для предотвращения нарастания кровопотери;
2) этиотропную терапию (например, гипотензивная терапия при гипертонической болезни);
3) борьбу с последствиями или профилактику возможных последствий острой кровопотери (гиповолемия, геморрагический шок, тромбогеморрагический синдром, постгеморрагическая анемия);
4) гемостатическую терапию.
При лечении носовых кровотечений (НК) важно не только локализовать источник кровотечения, но и воздействовать на патогенез заболевания! Принят «ступенчатый подход» к лечению носовых кровотечений, при котором первым этапом воздействуют на кровоточащий участок с целью остановки кровотечения, а вторым, часто одновременно, предупреждают его рецидив.
Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии (Волков А.Г. с соавт., 2002). Лечение НК включает консервативные и хирургические методы.
Способы остановки кровотечения любой локализации можно подразделить на механические, химические или лекарственные, физические и биологические. Хотя необходимо отметить, что на практике чаще всего приходится прибегать к комбинированию различных методов.
Самой частой причиной носовых кровотечений является гипертоническая болезнь, и хотя они наблюдаются в основном в периоды подъема АД, их непосредственной причиной является не механический разрыв сосудов, а нарушение микроциркуляции и коагуляционных свойств крови, приводящее к развитию внутрисосудистого свертывания крови (Бойко Н.В., 2001).
Для коррекции этих нарушений необходимо внутривенное капельное введение антиагрегантов и средств, обеспечивающих гемодилюцию: актовегин 400–800 мг на 200,0 мл физиологического раствора, пентоксифилин 100 мг на 200,0 мл физраствора. Введение 5% р-ра аминокапроновой кислоты противопоказано.
При упорных, рецидивирующих НК целесообразно назначать трансфузии свежезамороженной донорской плазмы. Некоторые авторы (Петров В.В., 2006) рекомендуют вводить ударные дозы дицинона внутривенно.
Это обосновывается его основными коагуляционными свойствами: усиление агрегации и адгезии тромбоцитов, активация факторов свертывания, не вызывая гиперкоагуляции. Традиционно вводят 4 мл 12,5% дицинона в вену, затем по 2 мл 2–3 раза в день в/м.
Гемостатический эффект оказывают также внутривенные вливания гидрокортизона гемисукцината (по 30 мг 2–3 раза в день в течение 3–4 дней), 5% раствора гидрокарбоната натрия (по 30 мл в день под контролем кислотно-щелочного равновесия), вдыхание увлажненного кислорода.
Транексамовая кислота по 1-1,5 г внутрь 2-4 раза в сутки в течение 3-15 дней, разовая доза для внутривенного вливания составляет 10-15 мг/кг. Результаты многочисленных клинических плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о высоком кровесберегающем действии этого препарата в хирургической практике.
Местно для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений применяют тромбин и другие, топические гемостатики: гемостатическую губку, тахокомб-губку и др.