Травмы гортани и трахеи
Травмы гортани и трахеи относятся к одним из самых опасных для жизни травм, которые, если не приводят к смерти, то могут приводить к инвалидности и выраженному ухудшению качества жизни. Анатомо-топографическое расположение гортани и трахеи по соседству с крупными кровеносными сосудами, нервными стволами, щитовидной железой, шейным отделом пищевода обусловливают возможность несовместимых с жизнью изменений в организме (асфиксия, кровотечение, шок).
Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Травмы гортани и трахеи делятся на открытые и закрытые. Открытые травмы носят комбинированный характер, так как повреждается не только гортань, но и органы шеи, грудной клетки, лица.
Наиболее частыми причинами наружных травм гортани являются (В.И.Бабияк, Я.А.Накатис,2005):
1) Удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо, спинка стула, край стола и др.);
2) Прямые удары по гортани;
3) Суицидальные попытки посредством повешения;
4) Ножевые колюще-режущие, пулевые и осколочные ранения.
При тупых наружных травмах гортани могут возникать ушибы, контузии, разрывы мягких тканей, переломы хрящей гортани. Характер переломов хрящей зависит от травмирующей силы, её величины и направления. Чаше всего наблюдаются поперечные разрывы гортани и трахеи. При отрыве гортани от подъязычной кости или от трахеи отмечается изменение конфигурации шеи, западение тканей в области разрыва. При отрыве гортани от трахеи гортань смещается вверх, определяется высокое расположение надгортанника, одно- или двусторонний паралич гортани в результате повреждения нижнегортанных нервов. Больной испытывает резкую боль, которая усиливается при глотательных движениях. Вокруг раны развивается отек, который может приводить к затруднению дыхания.
Основными симптомами наружной механической травмы являются шок, дыхательная обструкция и асфиксия, а также кровотечение. Наблюдаются случаи рефлекторной смерти пострадавшего от остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности.
Диагностика наружных повреждений гортани складывается из анамнеза и объективных методов исследования. При этом не всегда просто установить степень тяжести и характер внутренних повреждений.
В первую очередь необходимо оценить дыхательную функцию гортани и наличие кровотечения. Во всех случаях травмы гортани имеются такие симптомы как дисфония и дисфагия. Экстренная медицинская помощь заключается в обеспечении дыхания, остановке кровотечения и борьбе с шоком. Пострадавшего с травмой гортани направляют в реанимационное отделение или операционную для оказания хирургической помощи по срочным показаниям и дальнейшего углубленного обследования.
Для восстановления дыхания и дальнейшего нарушения дыхательной функции чаще всего производится трахеотомия. Кровотечение останавливают перевязкой сосудов. С травматическим шоком борются введением наркотических анальгетиков, введением сердечных средств, проведением трансфузионной терапии. После проведения экстренных мероприятий вводится противостолбнячная сыворотка, назначаются антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидная и дегидратационная терапия. Для осуществления питания больного вводится назогастральный зонд.
В начале 60-х годов прошлого столетия работами Ф.М.Хитрова стала выделяться медицинская травма гортани и трахеи. Это травмы, возникающие в результате диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств. В настоящее время среди причин медицинской травмы наиболее часто встречаются вмешательства при реанимации. Их рост объясняется более широким внедрением интубации и трахеотомии при неотложных состояниях и недостаточностью профилактики их осложнений в послеоперационном периоде ( Солдатов И.Б. и др.,1976; Юнина А.И.,1976; и др.).
В.Г.Зенгер, А.Н.Наседкин,1991 указывали, что при реанимации возможны: 1)травма слизистой оболочки и как следствие-интубационная гранулема, рубцы и рубцовые мембраны гортани и трахеи; 2) ишемический некроз стенки трахеи и как следствие- тубулярный стеноз; 3) посттравматическая деформация и дефект стенок трахеи после трахеотомии; 4) рубцовая атрезия как проксимального, так и дистального отдела трахеи при хроническом канюленосительстве; 5) трахеомаляция.
Мы (Гюсан А.О., Гюсан С.А., 2013; Гюсан А.О., Узденова Х.А.,2017) провели ретроспективный анализ оказания помощи пострадавшим с травмами глотки, гортани и верхних отделов трахеи в нашей больнице.
Критическому анализу подвергнуты медицинские карты пострадавших, находящихся на лечении в различных отделениях (отоларингологическом, хирургическом, отделении реанимации и интенсивной терапии) республиканской клинической больницы с травматическим повреждением глотки, гортани или верхних отделов трахеи. Лишь (21,4%) пострадавших с названной травмой лечились в ЛОРотделении. В остальных случаях ЛОРврач выступал лишь как консультант. Чаще всего помощь подобным пострадавшим оказывалась в хирургических отделениях. Объем вмешательств, проводимых ЛОРврачом, ограничивался трахеотомией. Не во всех случаях было проведено послойное ушивание травматического дефекта. У подавляющего числа пострадавших не было сразу проведено раздельное дренирование воздухо- и пищепроводных путей.
К сожалению, почти во всех случаях объем вмешательств ограничивался тяжестью состояния пострадавшего и различной степенью квалификации специалиста, оказывающего первую помощь. Так, во всех случаях оказания помощи общими хирургами не проводился целенаправленный осмотр гортани и трахеи, не применялись методы фиброэндоскопии и микроларингоскопии. Рентгенологическое исследование проведено 15 пострадавшим, а его оценка вовсе не соответствовала имеющейся патологии. В двух случаях при наложении трахеостомы была введена металлическая канюля несоответствующего размера. Вообще, даже при наложении трахеостомы таким пострадавшим ЛОРврачами в 2 случаях отмечалось несоответствие длины и изгиба ригидной пластмассовой трахеотомической трубки и затрудненном её использовании из-за нарушенных анатомических взаимоотношений и измененного гортанно-трахеального угла. Во всех случаях был введен назогастральный зонд, 5 больным выполнена неотложная гастростомия.
Всем пострадавшим экстренная хирургическая помощь выполнялась под интубационным наркозом, осуществлялась искусственная вентиляция легких, практически во всех случаях через трахеостому.
У 16 пострадавших (57,1%) наблюдались в дальнейшем различные осложнения, потребовавшие коррекции дальнейшего лечения. В двух случаях это был медиастинит, практически у всех наблюдалась эмфизема мягких тканей шеи, у одного больного развилась флегмона шеи, в последующем наблюдались бронхолегочные заболевания и рубцовые сужения просвета гортани и трахеи.
Особую группу составили больные с травмами гортани и трахеи, которые были обусловлены медицинским вмешательством, т.е. ятрогенные травмы. К сожалению, количество таких пострадавших неуклонно возрастает. Это связано со значительным увеличением числа операций на гортани и трахеи, а также на органах, находящихся в тесном анатомо-топографическом соседстве с ними. Кроме того, по данным литературы ежегодно увеличивается количество больных с сочетанной травмой нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких и операции трахеотомии, соответственно увеличивается риск травм гортани и трахеи. Совершенно очевидно, что таких травм значительно больше, чем фиксируется.
Травмы гортани и трахеи в результате проведенных операций делят на наружные и внутренние. Тяжесть возникающих в этих случаях повреждений определяется характером травмы и состоянием органов на момент воздействия.
Наружные ятрогенные травмы гортани и трахеи чаще всего были связаны с операциями струмэктомией и трахеотомией. Причиной их являлись не только погрешности в технике проведенных операций, но и с недостаточно грамотным уходом за стомой и трахеотомической трубкой. Из 115 больных, наблюдавшихся с одно и двухсторонним параличом гортани у 26 (22,6%) он был связан с хирургическим вмешательством на щитовидной железе, у 9 (7,8%) больных с операциями на трахее и гортани. 5 больных стали хроническими канулярами из-за развившегося послеоперационного рубцевания трахеи и им потребовались восстановительные операции на гортани и трахеи.
К внутренним травмам чаще всего приводила длительная интубация, эндоларингеальные операции, удаление инородных тел. Наиболее важными факторами в развитии осложнений в этих случаях являлись техника проведения операции, длительность интубации, уход за интубационной трубкой, нанесение травмы слизистой оболочке органа, материал, размер и форма трубки.
У 85% больных, подвергшихся длительной интубации, наблюдали дисфонию от легкой охриплости до полной афонии. Эндоскопический контроль позволил выявить поражение гортани, которые чаще всего локализовались в задней трети голосовых складок и подскладковом пространстве. В большинстве случаев это были изъязвления слизистой оболочки, гематомы, синехии, ларинготрахеальный стеноз. В 5 случаях наблюдали постинтубационную гранулему.
Образование пролежня на слизистой оболочке трахеи с последующими необратимыми деструктивными изменениями, приводящими к формированию стеноза трахеи и гортани, отмечено нами при чрезмерно раздутой манжетки и неправильным уходом за ней. Понимая значение трахеотомии и интубации в клинике неотложных состояний, необходимо отметить ряд мер, повышающих эффективность этих операций и снижающих возможность возникновения осложнений.
Предварительная интубация трахеи, проведенная под контролем зрения, делает операцию трахеостомию плановой и создает оптимальные условия её проведения. Раннее проведение трахеостомии, на 2-3-й день, при условии длительной дальнейшей интубации, значительно снижает количество осложнений. Техника проведения операции трахеостомии имеет важное значение для послеоперационного ведения больного. Необходимо щадящее отношение к отделению мягких тканей от передней стенки трахеи, бережное отношение к самой трахее с целью профилактики лизиса хрящевой ткани, подвывиха хрящей и др. Отказ от использования острого однозубого крючка и трахеостомии по методу Бъерка, регулярный контроль за давлением в манжетке, подшивание стенки трахеи к коже, тщательный уход за раной. В некоторых случаях с целью учета гортанно-трахеального угла у конкретного пациента и профилактикой травмирования слизистой оболочки трахеи в момент введения трахеостомической канюли считаем целесообразным использование фибробронхоскопа.
Перед экстубацией и сдуванием манжетки необходимо провести тщательную санацию дыхательных путей выше манжетки, чтобы удалить инфицированную мокроту и не допустить попадания её в нижние дыхательные пути.
Подобное отношение к ведению послеоперационных больных значительно снижает послеоперационные осложнения и уменьшает время нахождения больного на стационарной койке
Проведенный анализ эффективности оказываемой помощи пострадавшим с травмами органов шеи позволил сделать следующие выводы:
1.При оказании медицинской помощи таким пострадавшим необходимо в первую очередь нормализовать дыхание, остановить кровотечение и провести мероприятия по профилактике травматического шока.
2.Чрезвычайно важна своевременно проведенная диагностика повреждений. Это и анамнестические данные, и целенаправленный осмотр глотки, гортани, трахеи с использованием фиброэндоскопической и микроларингоскопической техники.
3.С целью профилактики аспирации слюны, пищи других инородный тел необходимо провести раздельное дренирование воздухо- и пищепроводных путей. Это достигается введением назогастрального зонда и проведением трахеостомии.
4.Уже при оказании квалифицированной помощи пострадавшим её нужно проводить таким образом, чтобы предупредить развитие возможных в последствие осложнений: тщательное проведение трахеостомии, подбор ригидных пластмассовых трубок, соответствующих по длине и кривизне, исключающий травму нижнего отдела шейной и верхнего отдела грудной части трахеи. Перевод всякого закрытого повреждения в открытое, с тщательной визуализацией имеющихся повреждений. Первоочередность восстановления глубже и нижележащих отделов.
5.Для квалифицированного оказания помощи необходимо сразу оценить взаимоотношение подъязычной кости и гортани, гортани и трахеи. Выявить наличие повреждений задней стенки трахеи и пищевода.
Травмы уха
Травмы уха наблюдаются как в мирное, так и в военное время и могут встречаться как изолированные поражения одного из отделов наружного, среднего или внутреннего уха, так и комбинированные. При этом травмы могут быть самые разнообразные, но чаще встречаются механические травмы. Особое место занимают акутравма, баротравма, вибротравма.
Наиболее легкими считаются травмы наружного уха, которые могут быть изолированными или сочетаться с другими отделами уха. Различают травмы ушной раковины, повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
При травме ушной раковины, экономно проводят первичную хирургическую обработку раны не позднее 2суток после травмы. Обязательно проводится противостолбнячная профилактика. При частичном или полном отрыве ушной раковины фрагменты её подшивают. В случае полного отрыва раковины её вшивают в разрез в заушной области для отсроченной косметической пластики.
Наиболее частой и легкой формой травмы уха является отгематома. Отгематома- кровоизлияние и образование гематомы между хрящем и надхрящницей ушной раковины. Типичная локализация –передняя поверхность ушной раковины в верхней её трети. При длительном её существовании возможно её нагноение с развитием хондроперихондрита.
Существующие способы лечения гематомы (повторные пункции с аспирацией содержимого) не всегда эффективны. Необходимо её широкое вскрытие и дренирование. Мы критически проанализировали предложенные методы лечения гематомы ушной раковины (Гюсан А.О. с соавт.,2002) и считаем, что наиболее эффективным методом является «пуговичный». Когда после широкого разреза и дренирования полости гематомы она прошивается между двумя пуговичками и плотно удерживается в спавшемся состоянии на протяжении 5-6дней. Такой метод позволяет полностью восстановить правильную конфигурацию раковины.
Повреждения костной части наружного слухового прохода, как правило, комбинируется с травмами нижнечелюстного сустава, сосцевидного и скулового отростков, барабанной полости.
Для диагностики очень важен тщательно собранный анамнез, осмотр раны, отоскопия, рентгенологическое исследование височных костей и височночелюстного сустава. В некоторых случаях исследование слуховой и вестибулярной функции.
Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью в ухе, шумом и нарушением слуха. Самопроизвольное восстановление целостности барабанной перепонки наблюдается примерно у 55% травмированных (В.Т.Пальчун с соавт.,2008). Это зависит от характера травмы и площади повреждения.
Для закрытия дефекта используют разнообразные материалы (височную фасцию, меатотимпанальный лоскут и др.). В.Т.Пальчун с соавт.,2008 в своей клинике с успехом применяют метод трансплантации культивированных аллофибробластов человека. В связи со своей доступностью и положительными результатами широкое применение получил метод закрытия дефекта барабанной перепонки куриным амнионом.