Лекция 2. Травмы ЛОРорганов, понятия о неотложной и срочной помощи в оториноларингологии. Кровотечения из ЛОРорганов. Инородные тела верхних дыхательных путей и уха.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 22

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Наука не является и никогда не будет

являться законченной книгой.

Каждый важный успех приносит

новые вопросы.

А. Эйнштейн

Цель. Дать представление о структуре травм Лор-органов, о сочетанных травмах других органов, об удельном весе больных с травмами Лор-органов, инородными телами верхних дыхательных путей и пищевода, кровотечениями из Лор-органов; - знать причины, клинику, диагностику, тактику и основные принципы лечения.

Тезисы лекции:

1. Эпидемиология травм ЛОРорганов.

2. Особенности травм носа и околоносовых пазух.

3. Травмы глотки и гортани.

4. Травмы уха.

5. Экстренная и срочная помощь в оториноларингологии.

6. Особенности кровотечения из ЛОРорганов.

7. Носовые кровотечения. Методы остановки кровотечения.

8. Кровотечения из глотки и гортани.

9. Кровотечения из уха.

10. Инородные тела ЛОРорганов.

Иллюстративный материал: презентация, муляжи, фотографии, демонстрация больных.

Травма (от греческого trauma-рана)- физическое повреждение под воздействием внешних факторов, приводящая к нарушению целости и функции тканей.

Наблюдаемый в 21 веке рост травматизма связан с изменением социальных условий жизни, поведенческих стереотипов, с урбанизацией, повышением интенсивности дорожного движения и криминализацией общества. Эпидемиологическая обстановка при разных видах повреждений ухудшается, что стало причиной пересмотра тактики лечения и организации помощи травмированным пациентам (Малахов О.А. и др.,2004). К наиболее распространенным травмам ЛОРорганов относятся: механические повреждения носа и его околоносовых пазух, повреждения глотки и гортани, повреждения уха. Чаще всего эти повреждения возникают в результате удара и сопровождаются переломами кости и хрящей носа, гортани, кровотечением, отеками.

Очень часто травмы ЛОРорганов бывают сочетанными, при этом поражаются не только ЛОРорганы, но и сопредельные области: полость черепа, глазница, челюстно-лицевая область и др. Травмы ЛОРорганов всегда опасны в связи с тем, что могут быть причиной непосредственной опасности для жизни:

1. Нарушение дыхания вследствие стеноза верхних дыхательных путей.

2. Кровотечение из ЛОРорганов.

3. Травматический шок.

Кроме непосредственной опасности для жизни травмы могут протекать с вовлечением внутричерепных структур и органа зрения. Травмы часто приводят к развитию воспалительных процессов и нагноения не только в ЛОРорганах, а также становятся причиной образования грубых рубцов и других косметических дефектов.

В связи с этим сведения о распространенности травм ЛОРорганов необходимы для выработки мер их профилактики, разработки алгоритмов диагности и лечения, создания организационных схем помощи и реабилитации пострадавших.

К наиболее частым повреждениям не только ЛОРорганов, но и всего тела относятся травмы носа и околоносовых пазух. Это объясняется выстоящим положением носа над поверхностью лицевого скелета. Проблема диагностики и лечения травм носа и ОНП является весьма актуальной в работе оториноларинголога, так как по данным литературы травмы носа составляют 8,5-28% травм лицевого скелета, а на переломы костей носа приходится 12-42,8% всех переломов скелета (Шеврыгин Б.В.,1996) и занимают 3-е место среди общего количества переломов человеческого скелета (J.M.Murray и соавт,1984; W.P.Adams,2000). Согласно данным Комитета здравоохранения г.Москвы, травмы носа и околоносовых пазух составляют 79-84% всех травм ЛОРорганов.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты травматических повреждений. Прослеживается ежегодное их возрастание в среднем на 2%.

Мы провели (А.О.Гюсан,2007,2009) анализ причин травматических повреждений носа и ОНП, процентного соотношения их ко всем травмированным пострадавшим, их тяжести, возрастного и полового состава, сроков оказания им специализированной медицинской помощи. Всего анализу подвернуто 4532 медицинские карты, пострадавших, обратившихся за лечебной помощью с различными травмами в Карачаево-Черкесскую республиканскую клиническую больницу.

Травматическое поражение носа и его околоносовых пазух диагностировалось на основании анамнеза, клинических проявлений, данных эндоскопии, рентгенологических, а в некоторых случаях ЯМРТ и компьютерной томографии.

Последние исследования проводились, как правило, пострадавшим с одновременным поражением головного мозга.

Тщательно собранный анамнез позволил распределить пострадавших по причине травмы, полу и возрасту.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПРИЧИНЕ ТРАВМЫ, ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Анализ представленных в таблице данных позволяет сделать вывод о ведущем месте среди причин травматизма транспортной (40,4% ), затем примерно на одинаковом уровне уличная и бытовая, несколько ниже спортивная и производственная.

Динамика изменения причин травм на протяжении 10 лет представлена на графике (см.рис.10.).

Рис.10.

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПРИЧИН ТРАВМ НА ПРОТЯЖЕНИИ 10 ЛЕТ

НАБЛЮДЕНИЯ

Как видно из представленного графика отмечается неуклонный рост транспортного травматизма и уменьшение производственного.

Значительное уменьшение производственных травм в последние годы связано, к сожалению, не с улучшением техники безопасности, а с уменьшением количества людей, занятых в производственной сфере.

Травматические повреждения носа и околоносовых пазух у мужчин составили 72,4%, т.е. встречались в 2,6 раза чаще, чем у женщин. Возраст также влиял на частоту травматических поражений, так 339 (66,3%) наблюдаемых, пострадавших были в возрасте от 16 до 40 лет.

Необходимо отметить, достаточно частое сочетание транспортной, бытовой и уличной травмы с алкогольным опьянением.

Самым частым симптомом при возникновении травмы отмечено носовое кровотечение различной интенсивности, которое происходит вследствие нарушения целостности слизистой оболочки и кожи, а иногда и сосудистой стенки.

Во всех случаях наблюдали отек мягких тканей в месте травмы и прилежащих областях и кровоизлияния в области лица и в конъюнктиву глаза. У части пострадавших отмечали кровоизлияние в клетчатку век – «симптом очков», который наблюдался при переломах верхней челюсти, орбиты, скуловой кости и основания черепа.

Характер, наблюдаемых травм представлен в таблице 2.

Таблица 2 .

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ПО ХАРАКТЕРУ ТРАВМЫ

При переломах носа и околоносовых пазух со смещением костных отломков наблюдали деформацию этой области, крепитацию и подвижность их при пальпации. В преобладающем большинстве случаев переломы стенок околоносовых пазух носили компрессионный характер и сопровождались кровоизлиянием в просвет пазухи с формированием гемосинуса.

По нашим данным чаще всего повреждалались передняя и нижняя стенка лобной пазухи, часто эти переломы сочетались. Характер перелома зависел от локализации и причины. Для передней стенки лобной пазухи были характерны мелкооскольчатые переломы.

Клинически переломы стенок лобных пазух проявлялись деформацией лобной области, отеком мягких тканей этой области и век. У части больных отмечалось смещение глазного яблока кнаружи.

Обследование пострадавших, находящихся в различных клинических отделениях показало, что у них у всех в различной степени страдают практически все функции носа и околоносовых пазух. У большей части пострадавших, отмечались одновременно травмы глазницы, полости рта, черепно-мозговая травма. У таких больных с сочетанными травмами повреждения носа и околоносовых пазух не являлись доминирующими, однако играли ощутимую роль в течение и исходе травмы.

Все пострадавшие с травмами носа и околоносовых пазух сочетающиеся с переломами основания черепа, ушибами головного мозга находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, которое затрудняло оценку степени тяжести ринологического повреждения и часто затягивало время оказания им специализированной оториноларингологической помощи.

Установлена определенная закономерность между сроками обращения пострадавших за специализированной медицинской помощью, локализацией травмы и характером повреждения.

Так, по нашим данным, впервые сутки после травмы за лечебной помощью обратились почти 84% пострадавших с повреждениями мягких тканей лица, сочетанными травмами, множественными травмами костей лица. В поздние сроки, часто через 5-7 дней после травмы, обращались пострадавшие с закрытыми травмами костей носа и околоносовых пазух, иногда уже с развившимися осложнениями.

Нами отмечено, что пострадавшие с наличием дефекта тканей носа и смежных областей лица в 98% случаев оказывались в больнице в первый день после травмы. Это связано с одной стороны с тяжестью травмы, с другой с боязнью последующего обезображивания лица.

Характер травмы зависит от многих факторов: локализации, силы, скорости и направления удара, формы и прочности травмирующего агента. При этом повреждаются мягкие ткани, костный и хрящевой скелет носа.

В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения травмы носа могут быть открытыми-с повреждением кожного покрова или слизистой оболочки и закрытыми без их повреждения (В.Т.Пальчун с соавт,2008).

Тупые травмы часто сопровождаются закрытым переломом костей носа (рис.11).

Рис.11 . Закрытый перелом костей носа со смещением при ударе спереди и сбоку.

Вследствие боковых ударов происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения травмы. Носовые кости при этом ломаются, отделяются от лобного отростка с одновременным переломом последнего с противоположной стороны.

Если удар нанесен спереди, наблюдается западение носовых костей, вызванное их разъединением в местах швов. При этом у большинства больных происходит также перелом носовой перегородки, нередко повреждается лобный отросток верхнечелюстной кости.

Рис. 12. Перелом костей носа при ударе спереди

К основным симптомам травмы носа относят:

1) Резко выраженную боль в области носа, особенно при его ощупывании (никак не касается травм после драки, поскольку очень часто такие люди находятся в алкогольном опьянении и их боль волнует меньше всего).

2) Изменение формы носа (рис.12.) (в большей степени форма изменяется при переломе со смещением, но может быть и без смещения, а форма изменена вследствие отека мягких тканей).

Рис.13 . Изменение формы носа при переломе костей носа со смещением.

3) Отек мягких тканей носа.

4) Кровяные выделения (иногда кровь из носа бежит ручьем, и бывает очень сложно остановить такое кровотечение).

5) Нарушение носового дыхания (вследствие сильного отека в полости носа).

Гематомы (синяки) вокруг носа и под глазами. «Симптом очков» (гематомы под глазами) очень серьезный, поскольку он может быть симптомом не только травмы носа, но и перелома основания черепа, что чревато большими неприятностями в дальнейшем

Известно большое количество классификаций переломов наружного носа (А.С.Проскуряков,1947; Ю.Н.Волков,1958; М.Ф.Маннапов,1976; В.С.Погосов,1983; С.В.Рыбалкин,2005; R.J.Fonseca,2005; и ряд других), каждая из которых отмечает наличие и выраженность тех или иных изменений. Мы полностью согласны с мнением Ю.Ю.Русецкого и А.С.Лопатина (2012) о том, что наиболее удобными для практического применения и полезными в отношении формирования лечебной тактики будут следующие принципы формулирования диагноза при травме носа.

- Указание на вид травмы (ушиб, перелом).

- Указание на распространенность повреждения (изолированное, сочетанное). Традиционно к сочетанным относятся повреждения, затрагивающие две или более анатомические области.

- Указание на повреждение кожи и мягких тканей наружного носа при их наличии.

- Указание на характер посттравматической деформации наружного носа (без деформации, боковой смещение пирамиды носа, седловидное западение спинки носа). Обязательно указывается локализация деформации: костный, хрящевой или оба отдела пирамиды носа.

- Указание на состояние перегородки носа.

- Указание на носовое кровотечение при его наличии.

- Указание на гематому или абсцесс перегородки носа при их наличии.

Например: Изолированный перелом костей носа. Посттравматическое боковое смещение пирамиды носа и седловидная деформация наружного носа. Ушиблено-рваная рана спинки носа. Гематома перегородки носа.

Повреждения носа и ОНП практически всегда сопровождаются носовыми кровотечениями, нарушением носового дыхания, обоняния. В некоторых случаях, при переломе ситовидной пластинки может быть ликворея, а при переломе боковой стенки носа-слезотечение.

Переломы костей носа и ОНП нередко сочетаются с сотрясением и ушибом головного мозга, переломом основания черепа. В.А.Бельченко (2006) считал, что данные переломы настолько «калейдоскопически» многообразны, что практически невозможно уложить их в классическое описание типов Ле Фора.

Травматическое нарушение носового дыхания может отразиться на функции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Развитие стойкой травматической деформации наружного носа сказывается на внешнем облике человека, может стать причиной психологического дискомфорта человека, отрицательно отражается на его социальной полноценности (Гюсан А.О.,2000; Юнусов А.С., Богомильский М.Р.,2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,2002; Крюков А.И. и др.,2007; Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С.,2012 и др.).

Е.В.Носуля и И.А.Ким(2005) выявили у 90% пациентов с деформациями носа различные проявления акцентуации характера, вплоть до демонстративно-истерического и эпилептоидного типа.

E.H.Huizing и J.M.Groot (2003) cчитают, что большинство деформаций носа, встречающихся в практике ринохирурга, связаны с неадекватным лечением свежих травм и их можно было бы избежать при более рациональной тактике. Несовершенная ранняя помощь при травмах носа и ОНП вызывает в последующем целый ряд функциональных расстройств, обусловленных септальной деформацией и другими изменениями внутриносовых структур.

Поэтому данная проблема требует к себе особого внимания!