Форма заявки на повышение квалификации
(для группы слушателей)
Ректору АНОО ДПО
Академия образования взрослых
«Альтернатива»
Лариной В.П.
ЗАЯВКА
на курсы повышения квалификации работников образования/культуры с использованием дистанционных технологий
(заполняется в электронном виде и высылается в формате Word)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное название организации)
Информация о получателе заказного письма с пакетом документов и удостоверениями:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Должность | |
| E-mail для отправки материалов курсов и тестов слушателям | |
| Тип адреса – домашний или организации (укажите – школа, детский сад, дом культуры, библиотека и т. д.) | |
| Почтовый адрес с индексом в строго нижеуказанной последовательности: 1. улица, дом, квартира; 2. город, деревня, село, поселок, хутор, аул; 3. район; 4. область, республика, край; 5. индекс. |
Сроки проведения курсов: с «___» ________20__ г. по «___» ___________20__ г.
| № | ФИО слушателя ВНИМАНИЕ! Фамилия, имя, отчество вписываются в соответствии с паспортными данными, мы копируем их в Ваше удостоверение. | Дата рождения слушателя ДД.ММ.ГГГГ | Гражданство | СНИЛС (обязательно для граждан РФ) | Занимаемая должность | Наименование дополнительной профессиональной программы | Количество часов | ||
| Фамилия | Имя | Отчество | |||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| … | |||||||||
Согласие на обработку персональных данных вышеуказанных лиц мною получено.
Заявка высылается вместе с копией квитанции об оплате на электронный адрес prpu@aova.ru
Внимание! К освоению дополнительных профессиональных программ допускаются только лица, имеющие среднее или высшее профессиональное образование.
К заявке в обязательном порядке необходимо приложить отсканированные или сфотографированные дипломы о среднем или высшем профессиональном образовании.
Руководитель Фамилия Имя Отчество.
Контактный телефон руководителя: E-mail организации: