Анализ суточного профиля артериального давления

Дата: 2025-05-25; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Оценка успешности проведения СМАД.

Несмотря на тщательный инструктаж пациентов, потеря некоторого количества результатов измерений АД в реальных условиях неизбежна. Это может быть следствием перегиба трубки (особенно во время сна), отключения прибора, истощения аккумуляторных батареек, внешних воздействий (шум, вибрация), невозможности спокойно держать руку, мышечного тремора. Поэтому перед проведением анализа данных проводится редактирование результатов мониторирования, при котором из исследования исключаются все недостоверные измерения АД. Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно иметь 14 успешных измерений днем и 7 ночью; для точной оценки вариабельности АД – более 50 измерений в течение дня; для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии – не менее двух измерений в час. В том случае, если количество успешных измерений недостаточно, данные мониторирования не анализируются.

Полный анализ требует наличия дневника пациента и визуального контроля зарегистрированных осциллограмм.

Анализ основных показателей СМАД.

При анализе суточного профиля АД используются, как минимум, четыре основных группы индексов (показателей) (табл.3).

Таблица 3

Основные группы показателей, определяемых при СМАД

1. Средние показатели (среднеарифметические или среднеинтегральные) систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД и частоты пульса: за 24 часа и более короткие промежутки времени (периоды бодрствования - сна, дня - ночи, работы - отдыха), почасовые показатели, важные для анализа наличия или отсутствия контроля АД. Усреднение многократно определяемых в течение суток значений АД и ЧСС является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования и дает основное представление об индивидуальном уровне АД у обследуемого.

В табл. 4 приведены нормативные значения средних величин АД по данным СМАД по рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии 2007 г.

Таблица 4

Рекомендуемые нормальные значения показателей СМАД для взрослых

Для пациентов с АГ и высоким суммарным риском осложнений (при сочетании нескольких факторов риска и/или наличии сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета) рабочей группой экспертов Европейского кардиологического общества (2003) рекомендовано "оптимальное" АД: среднедневное АД менее 130/80 мм рт. ст., средненочное АД - менее 115/65 мм рт. ст.

В большинстве стран Европы в практике используется программа обработки и интерпретации данных СМАД - Dabl. В табл. 5 приведены градации средних значений АД по этой программе.

Таблица 5

Диапазоны давления для классификации уровня гипертензии, используемые в программе Dabl

2. Гипертоническая нагрузка оценивается по таким показателям, как индекс времени, индекс измерений, индекс площади. Концепция "нагрузки давлением" была разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД.

Исследования последних лет показали, что не только абсолютные значения АД, но и длительность повышения АД в течение суток являются важными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Установлена более тесная корреляция таких показателей как индекс массы миокарда левого желудочка, максимальная скорость наполнения левого желудочка и размер левого предсердия с "нагрузкой давлением", чем с абсолютными показателями АД.

Индекс времени – это процент времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень.

Индекс измерений – процент измерений (от их общего количества), при которых величины АД выходят за пределы верхних и нижних значений.

Индекс площади гипертонии – площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией пороговых значений АД. В связи с тем, что пороговые значения АД различны для периодов сна и бодрствования, показатели индекса площади и индекса времени чувствительны к ошибкам в определении границ ночного сна.

В табл.6 представлены нормативные показатели индекса времени (ИВ) у взрослых.

Таблица 6

Показатели индекса времени АД у здоровых лиц

В отличие от индекса времени индекс площади не имеет четких нормативных значений, однако его считают более чувствительным и информативным независимо от уровня АД. Одновременный учет в индексе площади длительности (по времени) повышенного АД и его величины также позволяет лучше оценить степень тяжести гипертензии, чем с помощью индекса времени. У пациентов с высокими величинами АД динамическая оценка индекса площади приобретает особое значение, позволяя в определенной мере судить об изменении нагрузки повышенным давлением на органы-мишени в процессе проводимого лечения.

Гипотоническая нагрузка – показатель, применяемый для количественной оценки артериальной гипотензии, которая может иметь место у больных с артериальной гипертензией после экстренной терапии при гипертонических кризах и на фоне планового антигипертензивного лечения, а также при нейро-циркуляторной дистонии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, стенокардии, цереброваскулярных болезнях, опухолях мозга, синкопальных и гиповолемических состояниях, анемиях, беременности, голодании и др.

Индексы гипотонии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам. Оценка выраженности гипотонических эпизодов проводится отдельно для дневного и ночного времени суток. Данный индекс очень важен при оценке безопасности фармакотерапии и определяется как процент измерений АД, которые находятся ниже определенной границы (разной для каждой группы). В табл. 7 представлены нижние границы нормального АД, которые можно использовать при оценке гипотонической нагрузки.

Таблица 7

Нижние границы нормального АД (Е.О' Brien е t а1., 1991)

3. Показатели суточного ритма АД

Суточный ритм АД оценивается по следующим показателям:

- степени ночного снижения (СНС) или суточным индексом (СИ);

- показателями утренней динамики АД (величина и скорость утреннего подъема АД).

СНС АД (СИ), рассчитывается как относительное снижение АД в ночные часы. Больных классифицируют по степени ночного снижения АД (отдельно по критериям систолического и диастолического давления) (рис.1):

1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД («дипперы» dipper), СИ=10%- 20%.

2. Недостаточная степень ночного снижения АД («нондипперы» non-dipper), СИ=0-10%.

3. Повышенная степень ночного снижения АД («овердипперы» over-dipper), СИ>20%.

4. Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры»night-peaker), СИ<0.

Рис.1. Типы суточных кривых артериального давления

Нарушения суточного ритма АД чаще встречаются у больных с повышением толерантности к углеводам, сахарным диабетом 1 и 2 типов с гипертонией и без нее, у нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертонии, у лиц, страдающих вторичными гипертониями (феохромоцитома, почечная гипертония, ХПН), в пожилом возрасте.

Нарушения суточного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с возможностью развития инсультов, гипертрофии миокарда левого желудочка, микроальбуминурией - ранним маркером поражения почек. Зарегистрирована большая частота развития ИБС и смертность от инфаркта миокарда у женщин - нон-диппер. У больных с синдромом ночного апноэ без артериальной гипертензии примерно в 60% случаев отмечается изменение профиля АД с недостаточным его снижением в ночное время.

У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще, чем в других группах, наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при наличии сопутствующей коронарной патологии, поражения сонной артерии и требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.

Известно, что наибольшее число осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть и церебральный инсульт) приходится на утренние часы, особенно в первые два часа после пробуждения. Патофизиологической основой данного феномена является комплекс нейрогуморальных сдвигов, прежде всего связанных с активацией симпатоадреналовой и ренин-альдостерон-ангиотензиновой систем, снижением парасимпатической активности. В результате наблюдаются изменения гемодинамики: увеличение АД, ЧСС, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, сократимости миокарда и потребности миокарда в кислороде. Особое клиническое значение утренний период имеет у пациентов с артериальной гипертонией, поскольку утренний подъем АД у них, как правило, весьма выражен и предрасполагает к более частому развитию вышеперечисленных осложнений.

Оценивается величина утреннего подъема САД и ДАД, которая определяется как разность между максимальной и минимальной величинами систолического или диастолического АД в интервале от 4 до 10 часов.

Поскольку данный показатель малоинформативен у пациентов с монотонным суточным профилем АД и трудно определим при большом разбросе разовых величин АД, дополнительно был предложен другой, более интегральный показатель - скорость утреннего подъема САД и ДАД. Достоинством этого показателя является независимость от суточного ритма и абсолютных цифр АД и связь только с величиной и временем возрастания АД.

В табл. 8 представлены нормальные значения показателей утренней динамики АД.

Таблица 8

Показатели утренней динамики АД

4. Показатели вариабельности АД за дневное и ночное время исследования.

Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность), которые могут быть выявлены только при 24-часовом мониторировании. Вариабельность АД рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины АД за день и ночь.

Для большинства больных артериальной гипертонией характерна высокая вариабельность АД, которая является независимым фактором риска поражения органов-мишеней. Этот показатель часто сочетается с увеличенной массой миокарда левого желудочка и его аномальной геометрией, повышенным уровнем креатинина сыворотки крови и тяжестью ретинопатии.

В качестве нормативов вариабельности АД для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ сформированы критические значения:

для САД — 15/15 мм рт. ст. (день/ночь),

для ДАД — 14/12 мм рт. ст. (день/ночь).

Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы за один период времени.