Преимущества смад перед традиционным (клиническим) измерением АД
1. Значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки гипертензии;
2. Возможность диагностики «эффекта белого халата» при сопоставлении суточного профиля АД с клиническим измерением АД;
3. Оценка профиля АД в реальных условиях, типичных для пациента, а не в обстановке медицинского учреждения, где может присутствовать реакция тревоги;
4. Возможность оценки коррекции показателей АД в течение суток в процессе лечения;
5. Выявление пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СМАД
История использования СМАД начинается с применения прямого (инвазивного) метода автоматического мониторирования артериального давления. Впервые автоматический прибор для длительной регистрации АД внутриартериальным методом применили D. Shaw и соавт. в середине 60-х годов прошлого столетия. При этой методике осуществлялась непрерывная регистрация АД через введенный в плечевую артерию катетер, который промывался гепаринезированным физиологическим раствором через инфузатор. Несмотря на высокую точность и непрерывность регистрации, позволяющую определять десятки тысяч значений АД в течение суток, этот метод мониторирования АД имел недостатки, ограничивающие его широкое применение в клинической практике и связанные с инвазивностью: риск развития осложнений (парез срединного нерва, гематома, инфицирование), технические сложности и невозможность частого проведения.
Уже с 70-х годов были апробированы более совершенные методы инструментального контроля за АД. Стала возможной неинвазивная автоматическая регистрация АД с применением портативных аппаратов, накачивающих воздух в манжету через заданные отрезки времени и регистрирующих АД в течение дня в амбулаторных условиях. Регистрация производилась либо путем выявления тонов Н.С. Короткова, когда один или несколько микрофонов (пьезоэлектрических датчиков) размещались над плечевой артерией под классической манжетой, раздуваемой с помощью микрокомпрессора (реже – газовыми баллончиками) через заранее установленные интервалы, либо осциллометрическим методом, когда оценивались изменения давления воздуха (осцилляции) в манжете в фазу декомпрессии. Метод получил название СМАД (суточное мониторирование АД).
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ СМАД
1. Характеристика мониторов для СМАД
Аппараты для проведения СМАД в настоящее время представляют собой легкие, переносные, автоматические приборы, использующие различные методы регистрации АД: осциллометрический, аускультативный, сочетание этих методов и синхронизацию с ЭКГ.
В большинстве мониторов используется осциллометрический способ (регистрация колебаний стенки плечевой артерии, передающихся через колебания воздуха в компрессионной манжете).
Аускультативный метод регистрации АД основан на выявлении закономерностей звуковых явлений, возникающих при декомпрессии плечевой артерии. При этом I фаза тонов Короткова связана с моментом появления компрессионного шума, II – ослаблением, вплоть до исчезновения (так называемый “феномен аускультативного провала”), III – с усилением тонов, IV – резким ослабленим, V – полным прекращением (иногда эта фаза отсутствует при так называемом “феномене бесконечного тона”).
Каждый из методов (осциллометрический и аускультативный) имеют свои преимущества и недостатки (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика аускультативных и осциллометрических мониторов СМАД
| Метод измерения АД | Преимущества | Недостатки |
| Аускультативный (по Н.С. Короткову) | Официальный эталон неинвазивного измерения АД | Чувствителен к шумам |
| Высокая устойчивость к движениям руки | Чувствителен к точности расположения микрофонов относительно артерии | |
|
| Чувствителен к разворотам манжеты на руке | |
| Требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента | ||
| Осциллометрический | Устойчив к шумовым нагрузкам | Низкая устойчивость к движениям руки |
| Позволяет определять АД при наличии аускультативных феноменов | ||
| Значения АД не зависят от разворота манжеты на руке | ||
| Позволяет проводить измерения АД через тонкую ткань одежды |
2. Программа исследования
Стандартной является методика, при которой автоматическое нагнетание воздуха в манжетку и декомпрессия производятся с интервалом 15 - 30 минут днем и 30 минут – 1 час ночью. Программное обеспечение современных мониторов АД позволяет задавать несколько периодов времени с различными интервалами регистрации в зависимости от цели исследования. Периоды дня и ночи устанавливаются индивидуально в зависимости от распорядка дня пациента и соответствуют периодам бодрствования и сна. Нагнетание воздуха в манжетку может производиться в фиксированном режиме, когда устанавливается жесткая максимальная граница давления в манжетке, либо в динамическом режиме, т.е. до уровня АД на 30 мм рт.ст. превышающего значение предыдущего измерения.
3. Установка монитора на пациенте
Перед началом каждого мониторирования необходимо провести контрольное измерение АД с одновременным определением давления монитором и тонометром. Контрольные измерения проводятся в положении сидя с регистрацией I и V фазы тонов Короткова.
При отсутствии асимметрии АД СМАД проводится на “не доминантной” руке. При асимметрии более 5 мм рт.ст. - на руке с более высокими величинами АД. Размер манжеты должен соответствовать окружности плеча.
Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить указательный палец. При использовании аускультативных аппаратов манжета накладывается на обнаженное плечо. Манжету осциллометрического монитора можно наложить на рукав рубашки или футболки, что делает исследование более комфортным и гигиеничным.
Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с использованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Все ремни тщательно подгоняются.
4. Инструктаж пациента
Успешное проведение СМАД во многом зависит от поведения пациента, его желания помочь врачу в выявлении характерной для него картины изменения давления в течение суток. Важно объяснить пациенту суть исследования, его значение для подбора и контроля терапии, особенности работы прибора, меры предосторожности, предусмотренные в аппарате для предотвращения избыточной компрессии и т.д.
Во время исследования пациент ведет дневник, в котором отражаются основные моменты жизненной активности:
- физическая, эмоциональная и умственная нагрузка;
- субъективные ощущения (головная боль, сердцебиение и г.д.);
- время приема пищи, курения (для выявления постпрандиальной гипотонии);
- время отхода ко сну и пробуждения, качество сна;
- прием лекарств.
Анализ дневника пациента позволяет уточнить причины колебания АД и придерживаться подобного распорядка дня с целью стандартизации условий мониторирования при последующих исследованиях. При проведении исследования рекомендуется вести привычный образ жизни, без чрезмерных физических нагрузок.
При использовании осциллометрических приборов рука, на которую наложена манжетка, во время нагнетания и стравливания воздуха должна быть полностью неподвижна.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СМАД
1. Ожидаемая «гипертензия белого халата».
2. Ожидаемая скрытая гипертензия, в том числе «гипертензия рабочего дня».
3. Ожидаемая ночная гипертензия.
4. Пациенты с повышенной лабильностью АД.
5. Пациенты старшей возрастной группы.
6. Резистентная (рефрактерная) к терапии артериальная гипертензия.
7. Контроль АД при проведении антигипертензивной терапии.
8. Сахарный диабет 1-го типа.
9. Гипертензия у беременных.
10. Ожидаемая гипотензия (в том числе ятрогенная).
11. Недостаточность вегетативной нервной системы.
12. Определение суточного ритма АД.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Осложнения при предшествующем мониторировании.
2. Кожные заболевания на плече.
3. Тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения.
4. Травмы верхних конечностей, исключающие компрессию.
5. Нарушение проходимости или выраженное повышение ригидности артерий верхних конечностей, препятствующие точному измерению АД осциллометрическим и аускультативным методами.
6. Отказ пациента.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Жалобы пациента на плохую переносимость исследования.
2. Выраженные нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий или частая экстрасистолия (более 30 в час), так как наблюдается выраженная вариабельность ударной волны и, следовательно, тонов Короткова, что приводит к получению недостоверных результатов).
3. Заболевания, сопровождающиеся тремором верхних конечностей (болезнь и синдром Паркинсона).
4. Уровень систолического АД более 200 мм рт. ст.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Отек предплечья и кисти.
2. Петехиальные кровоизлияния.
3. У пациентов с ИБС и цифрами систолического АД более 180 мм рт. ст. возможна провокация дополнительных эпизодов ишемии при болевых ощущениях в ответ на компрессию плеча манжетой.
4. Контактный дерматит.
5. Острый тромбоз плечевой артерии с исходно выраженными атеросклеротическими изменениями (1 случай на 35 000 исследований).