Письменное согласие гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий
В Территориальную избирательную комиссию г. Петрозаводска №
(наименование ТИК)
от гражданина Российской Федерации ,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
(фамилия, имя, отчество, а в случае, если фамилия, или имя, или отчество менялись – также прежние фамилия, или имя, или отчество)
_______________________________________________________________________________________
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка 1 (избирательных
| участков)2 № | . |
| (подпись) | (дата) |
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка 1 (избирательных участков)2
| № | территориальной избирательной комиссии |
(территориальных избирательных комиссий)2
| (подпись) | (дата) |
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона “О персональных данных” в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Центральную избирательную комиссию Республики Карелия, территориальную избирательную комиссию г. Петрозаводска №1, функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»,
законов Республики Карелия «О выборах депутатов Законодательного Собрания Республики Карелия» и «О муниципальных выборах в Республике Карелия», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
| Дата рождения | « | __ | г. Место рождения | , |
имею гражданство Российской Федерации, вид документа
,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
,
образование,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)
| (подпись) | (дата) |
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
| (подпись) | (дата) |
1 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.
2 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК.