♦ Признать свое бессилие справиться с проблемой в одиночку.
♦ Научиться получать помощь.
Каковы основные направления помощи?
Нарушить «заговор молчания», начать говорить о проблеме в семье с другими людьми. Во многих семьях буквально молчат, «не выносят сор из избы», или «не будят спящую собаку». Как в андерсеновском «Новом платье короля», с целью сохранения мира в семье, люди годами не говорят о проблеме, которая больше всего их мучает. Они молчат о единственно важном, и члены семьи теряют связь друг с другом. Особенно это касается пожилых членов семьи и детей. Дети втайне боятся (а нередко им и прямо так говорят!), что это именно из-за них «папа такой расстроенный» или «братик заболел», и испытывают колоссальное чувство вины. Произнесенная вслух фраза и том, что папа пьян или брат «под героином» имеет эффект взрыва, и все накидываются на того, кто посмел сказать это вслух. Тем более, если посмели сказать кому-то вне семьи: «теперь все узнают нашу беду».
Бывает, что родственники вслух обвиняют алкоголика или наркомана во всех его грехах — «воспитывают», — но ничего не говорят о своей боли, о чувствах, которые переживают сами, и потому впереди видят одну безнадежность, ведь обвинения все уже высказаны, и все по-прежнему. Они могут даже себе самим не признаваться в том, что обида, злость и страх заполонили их жизнь. Они привыкли к этим чувствам, как мы привыкаем к запаху, который чувствуем каждый день. Плохие новости перестают нас так больно ранить, если они ежедневны. Это наш защитный механизм против эмоциональных перегрузок, но проблема-то остается, а мы просто перестаем ее замечать, как тот запах. Мы теряем чувствительность к ухудшению ситуации, бездействуем и катимся в пропасть.
Смотрите, как люди наловчились молчать о проблеме наркомании или алкоголизма:
♦ «он, конечно, не наркоман, просто употребляет иногда, когда переутомится» ... «он начал колоться, потому что его бросила жена»,
♦ «он не такой, как другие наркоманы, у него руки золотые, и его начальство так любит на работе, да и энергии больше на работе после того, как уколется, а без этого он и работать не может!»
♦ «все, конечно, очень плохо, но я обязательно справлюсь, мы найдем врача, лекарство, нет безвыходных ситуаций, вот у моей знакомой был рак, и она...»
♦ «все, конечно, плохо, и у меня уже нет здоровья, и сердце постоянно ноет, и сахар в крови стал расти... Моя мама вот тоже диабетик, и она...»
Придя на собрание Ал-Анон, такие люди чувствуют себя раздетыми: все открыто говорят о том, что они тщательно скрывали. Но потом они чувствуют огромное облегчение, груз тайны больше не висит у них на спине. Оказывается, те тайные ужасные события, которые, как они думали, случились только с их близким, есть симптомы болезни, и не только присутствуют у других людей тоже (слабое, но все же утешение), но это можно еще и исправить. Постепенно становится понятным путь, на котором люди выздоравливают.
Понять, наконец, что его наркомания - это не моя вина! И потому не моя ответственность - его выздоровление. Это не вина мамы - хотя, конечно, все мы делали ошибки в воспитании детей, а кто их не делал?! В моей 12-летней клинической практике у меня были пациенты-наркоманы из семей, где с детьми занимались музыкой и спортом и где мамы в одиночку работали на трех работах; из очень обеспеченных и из откровенно бедных семей; из столицы и крошечных райцентров; с отцами-алкоголиками и отцами-трезвенниками; из верующих и неверующих семей и так далее. Болезнь не выбирает «неблагополучные» семьи, хотя там риск, конечно, выше. Просто это болезнь, понимаете? И заболеть может каждый. Это, кстати, слегка сбивает спесь с некоторых мам, которые уверены, что вот они сами, уж конечно, не могли наркоманами стать, «потому что у них была голова на плечах». Нет, просто им повезло... Хотя как сказать, созависимость, которая расцвела в них, как мы теперь знаем, вовсе не лучше.
Более того, выздоровление сына или мужа — это не ответственность его близких. Просто потому, что выздоровление от зависимости — это процесс, который происходит с наркоманом или алкоголиком, а не родственником. Как нельзя пить лекарства вместо больного — даже по очень веским причинам, если он, например, без сознания — так нельзя выздоравливать вместо сына или мужа, «потому что он сам ничего не соображает». Это его собственный процесс, и только им и может быть осуществлен, а потому нужно отойти в сторону и не мешать ему выздоравливать самому. Действительно, зачем сыну-наркоману совершать усилия, если мама старается рядом? Ему же так плохо... Вот мама и бежит вместо него на собрание наркоманов — «я ему потом все расскажу», — находит ему врачей, друзей — выздоравливающих наркоманов, реабилитационные центры... А ему это не нужно, мама занимает его место в выздоровлении. Конечно, он отказывается сразу или в последний момент от всех этих видов помощи. Наконец, попробуйте даже маленького ребенка заставить есть, когда он не хочет! А тут весьма большой ребенок, и никак не удастся его проконтролировать.
Конечно, мы можем ему помогать, но только тогда, когда он сам начинает что-то делать. Представим себе одну метафору: сын-алкоголик пьяный шел, поскользнулся и упал в лужу. Холодно и мокро. Позвали маму, вот она стоит рядом. Если мама начнет вынимать сына из лужи, она для начала сама в нее зайдет — «с берега» все же обычно не получается. Затем она поднимает сына — килограмм восемьдесят, предложи ей такую сумку, подумает, прежде чем соглашаться! — поднимает его на свою спину и, покачиваясь, тащит его прочь. Тут чуть камешек попал под ногу — и она падает в ту же лужу вместе с ним. Все смотрят, никто пачкаться не хочет. Она грязная, униженная, поднимается и опять взваливает сына на спину. Тот же эффект. Груз для нее тяжеловат, правда? Она плачет, злится, обвиняет его, всех вокруг, но это ничего не меняет.
А сыну между тем совсем неплохо. Он не шевелит ни ножкой, ни ручкой, и при этом жизнь его меняется к лучшему: мама тащит его прочь из лужи. Так он один, мокрый и холодный, мог и замерзнуть тут, а теперь мама его не даст в обиду. Можно и отдохнуть. В крайнем случае, если уж у нее ничего не получится, вдвоем как-то и умирать не так страшно. Вот он и не шевелится,' предоставляя маме заботу о себе.
Мама, конечно, может со злостью бросить его и уйти. Но острый гнев скоро пройдет, и страшно станет, перед соседями неудобно... И вот она опять в луже «добывает полезное ископаемое». До следующего приступа злости, или пока не найдется «помощник», который донесет сына до их дома, а завтра сын опять будет лежать в той же луже.
Есть способ лучше. Можно в лужу и не лезть. Набраться мужества, встать рядом с лужей и перенести взгляды и советы — ох, сколько советов! — зевак и соседей. Встать и ждать, когда сын откроет глазки и скажет: давай, вытаскивай! И сказать: все, теперь я больше не буду тебя доставать из лужи. Вот если ты сам вылезешь, я помогу тебе дойти домой. И штаны будешь стирать сам. В ответ будет тирада обвинений и оскорблений. Можно уйти. Но страшновато: действительно, вдруг замерзнет? Итак, лучше постоять и посмотреть: не встает ли. А одному сыночку так лежать теперь холодно и как-то скучно, ничего к лучшему в его жизни не меняется... Одному умирать не так красиво, как вдвоем. И он начинает как-то выбираться из лужи сам. Тут уже можно помогать, и даже плечо подставить, если он сам на ногах стоит. Это уже в маминых силах, хотя и тоже несколько грязновато. Но лучше, чем самой в луже лежать! И смысл появился: результат лучше. Тут сыночек, узнав знакомую картинку, поджал ножки и решил прилечь опять на маму. А она твердо так, бестрепетно отошла в сторону, и он в луже опять один. Хочешь, чтобы я тебе помогала, — иди сам, я тебя не понесу. А будешь ругаться — и вовсе сам пойдешь. Вот сыну и приходится как-то самому действовать.
Тут наступает самое трудное: когда зевакам стало понятно, что мама в лужу не лезет, обязательно находится какой-то доброхот (бабушка, соседка, и пр.), который маме понятно объяснит, что «она не мать, а ехидна», что «настоящие мамы так не поступают». Мамино место занимает этот доброхот, пытаясь достать сыночка из лужи. Тут самое главное — выдержка, не испугаться, что он прав, и не кинуться опять в лужу вслед за ним. Дело в том, что в луже доброхот быстро остынет, и после двух-трех падений, ругаясь, уйдет восвояси. Лучше не кричать ему вслед: я же говорила! — а смирно стоять и ждать, когда все доброхоты «отвалятся», и сыну дадут, наконец, вставать самому. Потому что это единственный способ достать его из лужи навсегда — позволить сделать это ему самому.
Мама рядом для того, чтобы не дать сыну умереть — это, правда, не всегда возможно, — и для того, чтобы помочь ему в его усилиях по выздоровлению. Их просто нет, этих усилий? Но может быть, именно потому, что вы слишком быстро «съедаете его кашу вместо него», и он остается голодным?
В чем же ответственность мамы? Она, конечно, есть, и соответствует ей самой, а вовсе не чужой жизни, которую она пыталась взвалить на себя. А это значит, что она отвечает за то, чтобы:
♦ позаботиться о себе самой, о своей душе, о том, ради чего она живет, о том, «как ей самой умирать будет» — что вспомнится тогда, не зря ли прошла жизнь? Надо позаботиться о своем здоровье, чтобы отнестись к собственной жизни тоже с уважением, позаботиться о порядке в жизни, о жизненных обстоятельствах, которые только кажется, что так уж неожиданно и неуправляемо образуются в нашей жизни;
♦ позаботиться о всех, кого мама любит, о ближних и «дальних», о всех детях, родителях, супруге, сестре и так далее. Может быть, у вас соседка одинокая страдает болями в ногах, и ей некому помочь? Может, муж так устал, что ему надо на дачу, и с ним надо там пожить? Может, друзья вас потеряли, и любят до сих пор? А папина могилка? А мама на кухне, с которой давно некому поговорить? А несчастный пес, которого не выгуливали всерьез уже года два? Конечно, среди этого списка есть и сын-алкоголик, и не на последнем месте. Но есть же и остальные!
У мамы есть чувства, как у любого живого человека. Хорошо бы их чувствовать, проживать, и она отвечает за то, как она это делает. У мамы есть право на радость и нежность, и надо как-то научиться сохранить любовь к сыну, чтобы гнев и обида не уничтожили это святое чувство. У нас есть право на любовь, и созависимости на съедение его можно не отдавать. Есть право и на ненависть к болезни, которая ест моего сына, к его омерзительным поступкам — но не к нему самому, потому что он страдает и мучается не меньше меня. Очень трудно научиться разделять человека и болезнь, сына и его поступки, продиктованные болезнью. Но еще важно разобраться в том, что происходит у мамы в душе. Нужно восстановить единство внутреннего и внешнего лица, чтобы тайная уверенность, что «я — фальшивка, люди отвернутся от меня, если только узнают меня по-настоящему» — чтобы эта двуличность перестала мучить маму. Хорошо бы разобраться с тем, что иногда называют самооценкой: какой я человек? И тогда она обретет то, что называют душевным покоем: гармонию своих чувств и мыслей — и своих поступков, внутреннего и внешнего «я».
Надо позаботиться о маленьких детях. Впрочем, это не только про маленьких, каждый из нас сохранил ребенка внутри себя. А детям нужна безопасность, предсказуемость и уверенность, что их границы не будут нарушены: что их не ударят, не накричат, вдруг не войдут в комнату ночью, не посмеются над ними, чтобы развлечь гостей...
Когда меня учили работать в группе с маленькими детьми из зависимых семей, мой тренер высказал правило, от которого у меня похолодело внутри: «ты должна двигаться медленно и все время быть на виду, потому что твое неожиданное появление или резкое движение этими детьми может быть воспринято как нападение. Их били...» Только тогда я поняла, как страшно жить ребенком в созависимой семье.
Еще детям нужно научиться жить по правилам. Например, ночью надо спать. Горячий утюг трогать нельзя. Чужие вещи брать нельзя. Руки надо мыть, когда приходишь с улицы. Если правила нарушены, есть последствия. Утром было трудно проснуться. Обожгла палец. Пришлось нести чужую куклу в чужой дом и извиняться. Мультфильм кончился, пока мыла руки, надо было раньше. Эти последствия наступают не потому, что мама злая, а потому, что так устроен мир. Утюг горячий, и поэтому его нельзя трогать. Время нельзя растянуть, и поэтому не выспалась или опоздала на мультфильм.
Но при этом есть такие правила, которые даже если ребенок нарушит, последствия не наступят, потому что они слишком ужасны. Например, перебегать дорогу перед машиной нельзя, но, если ребенок побежит, мама обязана его поймать вовремя, потому что потом некому будет научиться на последствиях. Мама взрослая, и знает, где надо учиться жить по правилам, а где мама должна обеспечить их выполнение (а не бить ребенка, потом за нарушение правил, вымещая свой страх на малыше).
Это все знают, но не все выполняют. Например, часто в семьях дети знают, что если очень хочется, то можно нарушить любые правила. И если очень долго поныть, то правила отменяются, «только отстань». И последствия наступают не потому, что так устроен мир, а потому что «мама узнала» — а папа бы позволил, или «мама расстроена» и потому «наказала», или «последний раз нарушим — а потом уже всегда будем выполнять»...
Мамина ответственность — сделать жизнь предсказуемой не только для маленьких детей, и тогда жизнь становится легкой и понятной, но и для всех остальных членов семьи... в той степени, где это про маму, а не про жизнь других людей.
Перестать быть пособником зависимости сына. Как только созависимость поднимет голову — а она будет проявляться вновь и вновь, мы слишком долго жили созависимыми! — признавать свои ошибки, исправлять их и идти дальше. Можно позволить проявиться естественным последствиям зависимости в жизни сына-алкоголика и позволить ему разбираться с ними одному. Правила есть и в его жизни, и это особенно важно, чтобы он увидел свою «лужу» и собрался из нее вылезать.
Например, можно перестать платить его долги. Соседка дала ему деньги, а потом пришла к вам за долгом: «он брал у меня, и уже месяц не отдает». Вы с сожалением говорите: «это его долг, и я отдать его не могу. Тогда он сам никогда вам его не отдаст, понимаете?» Соседка не понимает, ей нужны деньги, и она требует их у вас. Отношения с ней портить не хочется, но вы же не брали у нее в долг, почему вам надо возвращать? Постепенно эта мысль просачивается в сознание соседки и она уходит недовольная. Конечно, недовольная. А разве она не знала, что сын пьет? И что, скорее всего она должна будет просить вас, а не его вернуть деньги? Знала, конечно. Вот и последствия: вы не вернули его долг. Ребенку тоже не нравится ожог пальца от утюга. Но теперь соседка, скорее всего не даст сыну впредь в долг, и сын сам будет решать проблемы своих отношений с ней. А маме нужно научиться быть твердой, но и неизменно приветливой с соседкой, не разорвав с ней отношений после этой истории, что, может быть, будет непросто. И еще будет непросто не сказать сыну ни слова о приходе соседки за долгом, предоставив им разбираться одним. Это трудно — не быть пособником зависимости.
Еще можно стать «честным зеркалом» в жизни сына, любезно и приветливо, но твердо показывая ему то, что он старается не видеть: свой приход домой вчера пьяным после 2 ночи; третий звонок с работы: «что случилось?»; причину его плохого настроения. Как зеркало, слава Богу, не читает мне по утрам нотаций о том, почему я не вовремя легла спать, а просто показывает синие тени под глазами; как увидев свое гневное лицо, я даю себе слово больше не злиться — уж очень неприглядный вид; — так и «честное зеркало» маминых реакций любезно, но твердо показывает сыну факты последствий его зависимости, не заставляя тут же «делать выводы». Это очень трудно, потому что есть соблазн «указующим перстом» абсолютно безупречно правильно выявить все последствия употребления и прокурорским тоном «припечатать» сыночка к стене. Соблазн заманивает в ловушку, потому что прокуроров не любят и с ними в одном доме не живут. В отличие от зеркала, нет у мамы объективно-бесстрастной реакции. Но зато есть и большой плюс перед зеркалом: любезность и приветливость, легкость и чувство юмора, все это продиктовано любовью к сыну и желанием ему помочь.
Нужно увидеть свои собственные потребности. .Это свои границы безопасности, потребность в предсказуемости жизни, в безопасности того же «внутреннего ребенка». Потребность в том, чтобы чувствовать свои чувства, жить с ними, не защищаясь от них, не вытесняя их в бессознательное. Хорошо бы научиться радоваться, как с изумлением обнаружили многие мамы в Нар-Аноне: оказывается, они не потеряли еще эту способность, и жизнь дает столько поводов для радости! А может быть, надо, наконец, заняться своим здоровьем, потому что даже забор надо чинить время от времени, а мамино здоровье гораздо важнее. Вам, например, не приходило в голову, что бесконечные «капельницы» для сына, которые все равно не дают ему никакого облегчения, потому что сразу после них он не идет в реабилитацию, а начинает вновь пить, — эти капельницы довольно дорого стоят! Последние годы вы копите деньги на «следующего доктора» — а может, потратить их на собственные зубы? По крайней мере, с пользой будут денежки потрачены...
И, главное, необходимо восстановить чувствительность к эмоциональной боли и к ненормальной жизни, которой вы живете вот уже столько лет. К запахам привыкают, помните? Чтобы вновь обрести обоняние, надо побыть на свежем воздухе, и тогда вы будете чувствовать вновь. Многим мамам помогало уехать куда-то и пожить отдельно от всех обычных проблем несколько месяцев, чтобы начать опять понимать, что такое нормальная жизнь. Но вот беда, я уже слышу ваш ответ: я не могу, у меня обстоятельства.... Я часто думаю, что родственникам нужен психотерапевтический стационар не меньше, чем их зависимым близким. Может быть, стоит отнестись к созависимости всерьез, потому что она убивает наши семьи?
Нужно увидеть в сыне-алкоголике или муже-наркомане взрослого человека. Я надеюсь, вы заметили в пункте о правилах для детей то, как эти правила хороши были бы для зависимого человека. Да, это очень помогает выздоравливать. Но вот беда: мы так долго опекали и контролировали наркомана или алкоголика, что он твердо уяснил себе: он еще маленький, и если будет слишком страшно, мама его обязательно спасет. «На дорогу выбежать» ему не дадут, и поэтому он может играть со своей жизнью в любые игры, совсем плохо не будет. Говоря прямо, он не верит в свою смерть, а если и говорит об этом, то его представления о смерти сильно отличаются от реальности. Например, мне не встречались алкоголики или наркоманы, осознающие, что их ждет после такой жизни и смерти. Многие наркоманы уверены, что тюрьма их почему-то минует, или полны романтических мифов о «блатной» жизни. Или даже так просто: в отсутствие работы и денег они уверены, что им всегда будет что поесть. Как сказал один парень маме: «ну что ты все ноешь про работу, еда есть, полный холодильник, захочу поесть и поем, а ты только нервы мотаешь!»
Правда в том, что они уже на самом деле взрослые и живут взрослой жизнью и потому эти представления опасны. Попытки мамы продолжать контролировать жизнь алкоголика или наркомана поддерживает в нем иллюзии — тем более, что сам он с ними расставаться не спешит. Поэтому очень важно, чтобы мама сумела увидеть в сыне взрослого — и снять контроль. Это означает не только перестать искать его по друзьям, если он не пришел ночевать, не только отказ платить по его долгам и счетам, — но и отказ от того, чтобы читать ему лекции про жизнь, подкладывать «доступную литературу» и «промывать ему мозги», потому что «этот наркоман все равно ничего про жизнь не понимает». Если мы действительно хотим помочь ему повзрослеть, надо чтобы он кожей почувствовал, что за него никто не отвечает, кроме него самого.
Итак, выздоравливая от созависимости, мы осознанно создаем в себе иной способ жить, кардинально отличающийся от того, что было годы подряд. Это очень трудно, но возможно и необходимо, если мы хотим помочь зависимому человеку выздоравливать. Если мы хотим сами жить как достойные люди. Сохранив себя, мы сохраним любовь к близкому. Подробнее об этом можно прочесть в третьей книжке «Я люблю алкоголика...» — мамам и женам алкоголиков и наркоманов».
Часть 2
ВЫХОД ИЗ ЛОВУШКИ: ПЕРВЫЕ ШАГИ
Глава 1
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ ОТ ЗАВИСИМОСТИ .
ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Зависимость от алкоголя или наркотиков можно остановить, причем на любом этапе. В схеме развития болезни, внизу, есть последний этап: «навязчивый характер употребления, сосредоточенность всей жизни на добывании наркотика, одержимость им, безумие и смерть» — до тех пор, пока нет смерти, зависимость можно остановить. Как бы глубоко ни упал алкоголик и наркоман, до тех пор, пока он жив, — есть возможность выздоравливать. Даже если есть серьезные психические нарушения, у него есть возможность восстанавливаться. Может быть, здоровье вернется не все, но восстановится настолько, что вы себе представить не можете.
Тем, кто старается помочь алкоголику или наркоману — родственникам или специалистам, — очень важно верить в эту возможность. Это очень трудно, потому что налицо множество безуспешных попыток выздоровления, а разрушения физические, психологические, социальные, духовные — ужасны. Иногда кажется, что смерть просто тут, рядом, и лучше оставить все как есть, «пусть отмучается». Еще есть жалость к себе, страдающему от контакта с таким тяжелым больным, и собственный страх смерти, и даже просто задетые амбиции. Как сказал мне — коллеге — один заведующий отделением наркологии: «мы из него человека сделали, а он смотрите, какой опять...». Мы все заслужили не жить такой ужасной жизнью родственника или врача, бессмысленно и бесполезно вновь и вновь тратящих силы, деньги, жизнь, наконец, на его бесперспективные попытки вновь начать выздоравливать от зависимости. Вот мы и лишаем тогда наркомана или алкоголика возможности жить — просто переставая ему помогать. Тогда он, вероятно, умрет, и нас еще будут утешать и благодарить за то, «сколько вы для него сделали».
Правда же состоит в том, что если мы устали и отчаялись, — что, конечно, с каждым может случиться, — надо отойти в сторону и перестать мешать своим неверием другим помогать ему, потому что выздоровление возможно всегда. Мне каждый раз стыдно на группах Анонимных Алкоголиков слушать истории годами выздоравливающих уже ребят о том, как на них «поставили крест», т.е. похоронили, врачи, психологи и родственники. А они, представьте живут, радуются, выздоравливают. У них много друзей, работа, нередко и новая семья, и они делятся опытом выздоровления с новичками. Этих людей много, они вовсе не те 3-5 процентов чудом излечившихся людей, которые есть в каждой неизлечимой болезни. Я этих людей знаю лично, и потому живу с твердой уверенностью, что я призвана помогать каждому наркоману или алкоголику, который хочет выздоравливать. А те, кто не хочет, живут в своем отчаянии по двум причинам: во-первых, им еще не встретился человек, который говорил бы им о возможности выздоравливать так, чтобы ему можно было верить, и, во-вторых, потому что отрицание болезни, как ее симптом, включает и отказ от выздоровления.
Первичный прием.
Когда мне звонят люди, впервые узнавшие телефон нашего реабилитационного центра, и это, как правило, родственники, а не сами зависимые, я спрашиваю: почему вы позвонили мне именно сейчас? Если это «плановый» звонок, т.е. семья ищет пути выздоровления, встречу можно отложить на несколько дней, если у нас трудно со временем. Но если мне говорят: «мой сын только что вышел из больницы, и ему надо что-то сделать, чтобы не вернуться к употреблению», или «мой муж решился выздоравливать и просит о помощи» — тут помощь нужна немедленно независимо от того, что у нас с расписанием консультаций. Если встречу отложить, отрицание — помните, это симптом болезни, оно обязательно придет! — заставит его отложить выздоровление, «забыть», «найти срочные дела», т.е. сделать все, чтобы максимально быстро вернуться к употреблению вещества. Готовность пациента к разговору — это срочная, «скоропомощная» ситуация, и надо действовать быстро, иногда это дело пары часов.
На первой встрече мне нужно сделать главное — установить контакт с пациентом. Это трудная задача после всего того, что ему пришлось пережить, да еще в его сегодняшнем плохом состоянии. Но это совершенно необходимо для того, чтобы мы могли говорить так, чтобы можно было поверить в то, что я могу ему сообщить.
С чем он встречался раньше? Скорее всего, его уговаривали лечиться вполне коммерческим способом (потому что многие — но не все — лечебные и реабилитационные центры вполне коммерческие, и им нужно «продать услугу»). Поэтому он не верит ни в свое возможное выздоровление («все равно ничего не выйдет»), ни в мою добросовестность («знаю я, что им всем от меня надо»). А я спрашиваю его о жизни, о сегодняшних трудностях и избегаю известной манеры торговых агентов «все знать» и «со всем соглашаться». Я могу и не поверить, и не согласиться, и пошутить — и при этом не сказать в конце торжественно: «я знаю, что только в нашем центре тебе помогут». Вместо этого я стараюсь с ним лично познакомиться, а не познакомить его с «услугой».
Еще он, наверняка сталкивался со взглядом на себя как на «клинический случай», с холодноватым взглядом специалиста, который все-все знает про него, и скучно уже повторять, что надо делать.... «С тобой все ясно». Я, может быть, утрирую, но как часто мы сами с этим сталкивались! Поэтому мне важно выяснить, что именно с ним происходит, и если это и укладывается в какие-то схемы и симптомы, то это моя личная «кухня», которая к нему не имеет отношения, и скорее служит мне средством понимания его лично, а не целью — поместить его в готовую схему, в которой известен рекомендованный способ лечения. Все это хрестоматийные вроде бы положения, но так часты эти ошибки, что приходится об этом здесь говорить.
Метод, который используется консультантом, — это диалог28. Это способ общения с пациентом, когда оба: и консультант, и пациент - оказываются одинаково важными личностями, которые могут встретиться, а не направленно воздействовать друг на друга. Воздействие, конечно, происходит, но не «коррекцией» или «мотивацией» объекта — пациента, а самим фактом контакта двух личностей. Глубина человека непостижима, и потому его нельзя «формировать», на него нельзя «повлиять, чтобы он...». Кроме того, фокус внимания, доминанта в этом диалоге находится на пациенте, при этом консультант стремится свое «Я» отодвинуть на второй план, чтобы увидеть другого. В нем консультант старается разглядеть человека в определенных обстоятельствах жизни, но кроме того, есть еще духовная часть, которая имеет свой голос, и именно она и поможет нам установить контакт. Человеку же очень плохо, раз он сюда пришел, как он в этом «плохо» живет, как его душе? Сочувствие ему в этом, поддержка его, пусть едва слышного, стремления выздоравливать — и одновременно внутренняя строгость, не позволяющая «залипать» в его тягу, болезненные чувства и отчаяние. Контакт в диалоге образуется именно с духовным «Я» пациента. Искусство консультирования — это диалог.
Итак, целью нашего разговора является установление контакта, и часто мой пациент уходит (к неудовольствию родственников) не с твердым желанием «здесь остаться», а с информацией к размышлению в виде очень краткого рассказа о собраниях АА и НА, центрах, общинах, смысле их работы и, главное, о том, что все они занимаются выздоровлением, а в твоей истории это могло бы значить... И я рискую дать ему подумать о сказанном. Конечно, есть телефоны, адреса всего того, что может помочь именно ему (не только нашего центра), есть расписания собраний АА и НА с приглашением пойти и составить собственное мнение: «большой мальчик, сходите и посмотрите сами, а то все со слов других судите...». Еще он, надеюсь, уйдет от меня с представлением обо мне, как о нормальном человеке, уважительно к нему относящемся, и приглашением обращаться с любым вопросом и позвонить через какое-то время, чтобы рассказать, как дела.
Это наша встреча. Встреча двух людей, из которых один в бедственном положении (что бы он ни говорил, обычно это так), и другой — искренне желающий ему помочь и профессионально наученный это делать человек. Это встреча двух людей, и это главное. Но есть еще более главное, то, что обычно не возникает в нашей первой беседе как тема (это довольно интимные материи, не для первой встречи), но что лежит в основе всего того, что происходит в центре. Я православный человек и верю в то, что я призвана к этой работе — так же, как другие призваны к другой. Меня Господь позвал на встречу, на которую привел этого человека. И его Он тоже позвал поговорить — здесь, у нас в центре. Наша встреча устроена Третьим, и потому в ней точно есть высокий смысл, «психотерапия может состояться только если Сам Бог соблаговолит участвовать в ней»29,— а мне надо этому смыслу соответствовать. Я не рупор Божий, но мне надо не мешать Ему делать большое дело спасения этого человека от алкоголизма и наркомании, и, более того, мне нужно помогать — Он же позвал меня на помощь! Значит, мне надо это делать в том же ключе, интонации, направлении, что Он делает, я же Ему помогаю! (А не Он — мне). Я все время это, конечно, не помню, но я в это верю, и так работаю, и потому это задает тон всей беседе. Пациент об этом не знает, сказать ему об этом при первой встрече будет глупо. Но потом, если мы будем работать, он это поймет, конечно.
Честная позиция уважения к человеку и готовность ему помочь как минимум сеет семена доверия, которые могут «взойти» и спустя долгое время (и не обязательно в нашем центре) — вот и слава Богу. Но бывает, и часто, что человек тут же откликается на призыв выздоравливать, и мы вместе сразу очень конкретно решаем, как ему надо начать. Но прежде, чем перейти к следующему этапу, несколько дополнительных сведений.
Коллеги и помощники. Конечно, наш центр не единственный хороший реабилитационный центр в нашей сфере. Все центры разные, и какому-то пациенту с его индивидуальными особенностями, может быть, больше подойдет другой центр. Кроме того, для того, чтобы остановиться в употреблении, нередко нужны врачи — об этом следующий пункт. Врачи нужны и для консультаций и лечения сопутствующих заболеваний — терапевты, гепатологи, специалисты по ВИЧ-инфекции и вообще хорошие врачи. Очень нужны хорошие психиатры, потому что при наркомании и алкоголизме могут возникать вторичные психические патологии (психозы, острые фобии, травмы головы с различными последствиями, эпилепсии и пр.), которые вовсе не всегда проходят сами и бесследно с прекращением употребления вещества. И, главное, бывает (не так часто, как думают некоторые доктора), что первична все-таки психическая патология, например, шизофрения, и наркотики возникли как потребность в лекарстве от плохого состояния. Лекарство действительно нужно, только другое, подходящее. Всем этим занимается, понятно, психиатр, причем разные врачи и разные клиники специализируются по разным проблемам. Бывает, нужно обратиться к юристу (особенно наркоманам), нужны специальные службы помощи, например, служба помощи изнасилованным женщинам, или детские психологи, или «чеченские-афганские» психологи, или священники... Если ко мне приходит верующий (и не только православный!) пациент с серьезными проблемами веры, мне надо помогать ему вместе со священником, да таким, который не отшатнется от него, как от беса, при слове: «батюшка, я наркоман!».
Это целый банк данных о проверенных организациях и чаще всего просто лично знакомых людях, которым можно доверить сопутствующую проблему пациента, не опасаясь непрофессионального и травматического вмешательства. Но в функцию консультанта все же входит своего рода «первичная диагностика»: чтобы направить пациента, например, к психиатру, нужны серьезные основания. Надо еще это сделать в приемлемой для пациента форме, потому что если я отправлю его «в диспансер по месту жительства на консультацию», он не только туда не пойдет, но и у меня больше не появится, и будет прав.
Этой все время пополняющейся и проверяемой структурой помощи пациентам надо владеть и пользоваться, как говорят, реферировать пациента. Как и везде в нашей стране, здесь многое построено на личных связях и знакомствах. Пока еще трудно верить внешней информации. На первичном приеме эта система нечасто работает, потому что главная проблема, с которой пришел пациент — зависимость от алкоголя или наркотиков, и именно с нею и надо заниматься. Но иногда я обращаюсь к системе помощи сразу для решения срочных проблем, и нужно сказать пациенту, что у нас есть возможность вернуться к этой теме, если сохранится необходимость.
Двойной диагноз. Вернемся на несколько слов к ситуации, когда основной, первичной проблемой пациента оказалась не зависимость от веществ, а т.н. «эндогенное заболевание», т.е. некая болезнь психики, на фоне которой развилась зависимость от наркотиков. Вопреки мнению некоторых врачей, установлено, что это бывает в сравнительно небольшом количестве случаев, обычно же алкоголизм или наркомания — первичные заболевания, никак с другими психическими расстройствами не связанные. Но тут иная картина: «двойной диагноз» — это параллельно протекающие наркомания (или алкоголизм) и основное психическое расстройство. Лечить надо оба заболевания одновременно или последовательно, в зависимости от их течения30. Поэтому совершенно необходим альянс обоих специалистов: психиатра, который будет заниматься основным заболеванием, и психолога-консультанта со всем арсеналом его средств помощи, который будет заниматься наркоманией или алкоголизмом.
Здесь трудная ситуация: мы знаем, что психоактивные препараты, которые выпишет нашему пациенту психиатр, для наркомана и алкоголика обычно становится просто заменой наркотика. У пациента формируется то, что в российской психиатрии называется «токсикоманией», а на самом деле является просто формой наркомании, как во всем мире ее называют, только вещество здесь — «выписанные наркотики» — или не выписанные, «но мне доктор велел пить, вот я и пью...» — обычно в дозах, многократно превышающих выписанные и в невероятных для сознания врача сочетаниях- «коктейлях». Поэтому в выздоровлении стоит жесткий запрет на прием любых веществ, изменяющих состояние сознания; неважно, кто их выписал.
Но в исключительном случае двойного диагноза, когда пациента ведут два специалиста, они согласовывают свои действия таким образом, чтобы не мешать друг другу. Например, во время острого периода основного заболевания пациент получает сильнодействующие препараты — которые спасают его жизнь! — в больнице необходимым курсом; а когда удается «погасить» острый процесс, дозировки снижают. Тогда в процесс подключается консультант, который начинает индивидуально вести пациента до тех пор, пока тому не сократят препараты до минимального поддерживающего уровня, и тогда можно переходить к групповой терапии наркомании практически в обычных форматах, профилактируя по возможности обострение основного заболевания. Если же лечить только основное заболевание, несмотря на то, что пациент получает адекватное лечение, психологические и биологические изменения, связанные с опытом приема наркотиков или алкоголя так сильны, что вскоре вновь начинается употребление этих веществ, и пациент выпадает из контакта с врачом. Есть и иные варианты сотрудничества, это очень творческий процесс. У нас есть успешные примеры такого взаимодействия, сегодня наши пациенты хорошо выздоравливают после таких совместных усилий. От консультанта-психолога в этой ситуации обычно требуются некие специальные знания и навыки, но это входит в сферу нашей компетенции. Очень важно в этом альянсе четко распределить роли и каждому специалисту заниматься только сферой своей компетенции, уважая позицию коллеги. К сожалению, сегодня есть довольно много взаимного непонимания и страхов между психиатрами и консультантами, но у нас есть вполне успешный опыт, и он соответствует тому, как эта проблема решается во всем мире.
Бывает и так, что первичные консультации начинаются с консультаций родственников, потому что сам зависимый не хочет никуда идти, а делать что-то надо! И правильно, сделать можно очень многое. Во-первых, родственникам надо самим сориентироваться в том, как можно помогать своему близкому, во-вторых, тогда им будет, что рассказать дома при случае — хотя это не является самоцелью, потому что родственники отнюдь не всегда (чтобы не сказать: никогда) не могут быть в описанной позиции консультанта: слишком много боли и обид, гнева и страха стоит между ним и его близким. И все же весть может быть донесена и так! Наконец, можно научиться «не кормить» болезнь своей созависимостью и тем ускорить процесс прихода близкого к выздоровлению. И вот уже не наконец, а прежде всего — хотя сами родственники часто ставят это на последнее место, и напрасно,— родственникам тоже нужна помощь, и они тоже достойны лучшей жизни, а потому с ними должна вестись отдельная серьезная работа. Об этом расскажем подробнее потом.
Итак, встреча состоялась. Кстати, она может произойти не только в кабинете психолога или врача. Это еще и встречи на группах Анонимных Алкоголиков, случайные встречи на улице с выздоравливающими алкоголиками — самые разные обстоятельства, в которых до употребляющего наркотики или алкоголь человека вдруг доносится весть, что есть возможность выздоровления. Все эти встречи тоже успешны, если они устроены по тем же принципам, только они «любители», а мы «специалисты», с нас спрос больше. Попав в контакт, наркоман или алкоголик каким-то краешком своего сознания понимает: выход все же есть. Правильно проведенная встреча пробивает броню отрицаний, и неожиданно для себя человек решает попробовать выздоравливать.
Отказ от употребления любых психоактивных веществ. Поразмыслив, наверное, вы согласитесь, что выздоровление предполагает отказ от любых веществ, изменяющих состояние сознания человека. Действительно, о каком выздоровлении можно говорить, если пациент «по средам» «чуть-чуть» пьет, или «по воскресеньям» покуривает травку?! Это понятно всем, но когда доходит до дела, тут же выясняется, что от снотворных он и не собирается отказываться, и «траву» он за наркотик не считает (как будто его мнение меняет природу «травы»!), и «корвалол — это же от сердца!». Удивительно, что нередко так же думают и его родственники. Поэтому нужно с самого начала прояснить: отказываться будем от ВСЕХ психоактивных веществ. Принять такое решение очень трудно, поэтому мы сразу выясняем, что для этого нужна помощь. Помощь нужна двух видов: вероятно, потребуется медицинская помощь в том, чтобы помочь пережить отмену наркотика, и уж точно — групповая поддержка в нескольких формах, чтобы трезвость не была мучительна. Поверить в это сначала трудно, но уже на первой-второй неделе трезвости наши пациенты с удивлением говорят, как впервые в жизни с отменой наркотика их обошла депрессия и мучительное состояние души, как удивительно помогли группы. Но пока еще у нашего новичка такого опыта нет, и ему придется поверить нам на слово.
Детоксикация
Детоксикация — это медицинская помощь для того, чтобы человек мог пережить отмену алкоголя или наркотиков. По причине, которую я вам только что назвала, пациенту придется пережить отмену всех других психоактивных препаратов. Поэтому обычно бывает нужно постепенное прерывание употребления. Врачи-наркологи дают специальный курс лекарственной терапии: транквилизаторы, антидепрессанты, трамал — героиновым наркоманам, а алкоголикам — специальные лекарства, уменьшающие интоксикацию. Это нужно для того, чтобы человек пережил отмену и просто не умер. Это бывает очень редко, но бывает. Кстати, есть один особенно противный наркотик—люминал или фенобарбитал, снотворное группы барбитуратов. Для людей, которые употребляют эти снотворные как наркотики, резкая отмена этих препаратов может быть смертельной.
Итак, часто бывает нужно медицинское вмешательство для того, чтобы пациент безопасно пережил отмену наркотиков. Есть и другая, гораздо более часто встречающаяся ситуация. Пациент вовсе не умирает, а просто, когда кончаются силы терпеть боль и депрессию — а сил-то мало очень, тяжело болеет человек, — он, потеряв голову, просто идет за наркотиком. Медицинская помощь нужна для того, чтобы у него достало сил пережить ломку и депрессию. Для этого проводится специальная терапия, чтобы улучшить общее состояние пациента (сон, аппетит, давление), сгладить неприятные симптомы интоксикации (тошнота, пот). Даются специальные препараты, замещающие действие наркотика, чтобы немного сгладить тягу, профилактируются осложнения: психозы, пневмония, сердечная недостаточность и пр.
Искусство хорошего врача заключается в том, чтобы не заменить лекарствами наркотик полностью, а, сохранив силы пациента, постепенно снизить дозу и свести ее к той, отмену которой пациент сможет перенести. Это означает обычно, во-первых, что пациента вовсе не «отключают» от жизни, чтобы он потом проснулся «новеньким» — это опасно для дальнейшего выздоровления, поскольку эта иллюзия скоро закончится, и человек не успеет включиться в структуру помощи. Кроме того, и сам наркоз — не безвредный пустяк. Так называемый «быстрый детокс», т.е. мощная «прочистка» организма под наркозом вызывает большие сомнения у многих специалистов, с которыми мне приходилось советоваться. Во-вторых, детоксикация должна быть все же недолгой, в среднем до одной-двух недель, чтобы пациент, который терпит такую «трезвость», не терпел слишком долго, иначе волна тяги к наркотику, которая неизбежно возникнет вновь вскоре после этого срока, не даст ему начать выздоравливать, и он просто сорвется в употребление наркотика, несмотря на усилия медиков. Понятно, что нет лекарства, которое снимает тягу к наркотику, иначе бы у нас не было наркоманов вовсе. Можно только «загрузить» человека до «полурастительного» состояния, но в нем долго быть нельзя, а возвращение в себя есть возвращение в себя с тягой. Удивительны и бессмысленны попытки лечить наркоманов полугодичными курсами антидепрессантов и нейролептиков.
Не попадайтесь на ложь, которую повторяют некоторые любители заработать на наркоманах, что нужно прожить полтора месяца, шесть месяцев в больнице для того, чтобы избавиться от зависимости. Нельзя избавиться от физической зависимости, а психическую оставить. Так не бывает, хотя многие говорят именно так. Если человек лежит в стационаре месяц, полтора месяца и вообще полтора года, пьет психотропные препараты и мучается от тяги, то он тихо звереет: нужна дальнейшая работа выздоровления, а он ее там получить не может. И в отчаянии, в безвыходности он просто начинает употреблять тут же в стационаре.
И все же, сказанное относится к «среднему» пациенту, которого, как известно, не бывает. В каждом случае лучшее, что можно сделать, — полностью довериться врачу, который работает с вами, не проверяя его по этим «средним» стандартам: вы же не «средний»! Но сначала убедитесь в том, что ваш врач — специалист с хорошим опытом именно в этой области, о чем вам скажут, в первую очередь, его пациенты или другие специалисты, осознанно направляющие к нему пациентов. Доверие врачу здесь очень важно. Выбор врача по справочной службе или рекламе, конечно, весьма легкомысленное занятие. Но когда вы выбрали врача — доверьтесь ему и не пытайтесь сами корректировать его назначения.
В некоторых случаях врачи предлагают использовать в течение короткого времени блокаторы опиатных рецепторов (антаксон, Ревия, налтрексон) или тетурам (антабус, дисульфирам и др.) — что возможно только с информированного согласия пациента. Это означает, что ему объяснили плюсы и минусы блокаторов, и он все-таки решил их использовать: