Клиника и диагностика бедренной грыжи
Наиболее характерный клинический признак полной типичной бедренной грыжи - наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании бедренной грыжи - жалобы больного на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Нередко, первым клиническим проявлением служит ущемление грыжи, которое встречается довольно часто. При ущемлении кишечника в кишечном течении ущемлённых бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: ещё не произошли омертвения ущемлённых кишечных петель и тяжёлые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Второй период: некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но ещё нет отчётливых проявлений перитонита и тяжёлой интоксикации. Этот период обычно длится от 2-го до 8-го часа от момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отчётливо определяются явления перитонита и тяжёлой интоксикации, обычно случается спустя 8-10 часов с момента ущемления.
По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике, особенно у тучных больных. Дифференцировать следует с прямой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, доброкачественными опухолями в скорновском треугольнике.
В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. В исключительных случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии.
Лечение.
Все способы операции при бедренной грыже в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшные, а по методу ликвидации грыжевых ворот - на простые и пластические. Из бедренных способов наиболее распространён способ Бассини, при котором доступ к грыже осуществляется вертикальным разрезом на бедре, проходящим через центр грыжевого выпячивания. После удаления грыжевого мешка, грыжевые ворота ликвидируются путём сшивания паховой и лонной связки.
Среди паховых способов чаще всего применяется способ Руджи-Парлавеччио. Здесь доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Затем, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота также ликвидируются сшиванием паховой и куперовской связки.
Пупочные грыжи у взрослых
Составляют 3-5 % от всех наружных грыж живота, занимая по частоте 3-е место после паховых и послеоперационных грыж. Возникают преимущественно у женщин старше 30 лет.
Грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Обычно они имеют округлую форму. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции.
Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерный.
Клиника
Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах.
Лечение
Основными способами операции являются аутопластические, по Сапежко и Мейо. В основе обоих способов лежит создание мышечно-апоневротической дубликатуры или в продольном (по Мейо), или в поперечном (по Сапежко) направлении. При гигантских пупочных грыжах показана аллопластика.
Послеоперационные грыжи
Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, они уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Послеоперационная грыжа, особенно обширных и гигантских размеров, резко снижает качество произведённой операции, иногда причиняя больному не меньше страданий,чем то заболевание, по поводу которого он оперирован.
Классификация
Послеоперационные грыжи классифицируются по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку. Согласно классификации различают: а)малую послеоперационную грыжу, которая локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно; б)среднюю послеоперационную грыжу, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая её; в)обширную - когда грыжа полностью занимает какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного; г)гигантскую, занимающую 2-3 и более областей, резко деформируя живот больного, мешая ему ходить. При формулировании диагноза наряду с указанием величины грыжи и её локализации следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемлённая, многократно рецидивирующая, перфоративная, с явлениями частичной или острой кишечной непроходимости.
Этиологические факторы послеоперационных грыж многообразны и проявляются лишь при определённых условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подапоневротических нагноений. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасции. И, наконец, этиологические факторы третьей группы находятся в непосредственной связи с качеством регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.