Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 15
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
Скачиваний: 0
Первичный диагноз: Корь □ Краснуха □ Другой (указать) □
А. Идентификация Эпидномер случая кори ___________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)______________________________________ Пол: Мужской □ Женский □ Дата рождения, возраст ____________________________________________________________ (Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев) Адрес: __________________________________________________________________________ (регистрация но месту выявления) местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения _________________________________________________ МО, подавшее экстренное извещение ________________________________________________ Дата заболевания ________________________Дата обращения ___________________________ Место работы, профессия __________________________________________________________ Место учебы _____________________ДОУ № ____________Неорганизованный □ Неизвестно □ Дата последнего посещения ________________________________________________________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)* _________________________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)* _______________________ Болел ранее корью: да □ нет □ неизвестно □, дата заболевания ___________________________ Госпитализирован: да □ нет □ Дата госпитализации ____________________________________ Место госпитализации _____________________________________________________________
В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО) Сыпь: дата появления ______________Длительность сохранения (календарные дни) ________ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами □ лицо □ шея □ грудь □ другое □ Этапность появления сыпи: есть □ нет □ Характер сыпи: Пятнисто-папулезная □ Везикулярная □ Другая □


 

 

Температура: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Дата повышения_______________________________ Максимальный подъем температуры ___________его продолжительность _________________ (календарных дней) Кашель: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Ринит: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Конъюнктивит: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Пятна Коплика: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Энантема: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Пигментация: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Летальный исход: Да □ Нет □ Дата смерти ____________________________________________
С. Лабораторные данные На 4 - 5-й календарный день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Образцы: Кровь 1. Дата взятия _____________________________________________________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ ________________________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ ________________________________________________ Сыворотка 1 .____________________Результат: Дата результата _________________________ Позитивный □ Негативный □ Сомнительный □ Кровь 2. Дата взятия ______________________________________________________________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ _________________________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ _________________________________________________ Сыворотка 1. ____________________Результат: Дата результата __________________________ Позитивный □ Негативный □ Сомнительный □ D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 календарных дней перед появлением сыпи (подчеркнуть): да □ нет □ неизвестно □ Если да □, указать где (семья, ДДУ и п прочее __________________________________нет □ неизвестно □ Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного: да □ нет □ неизвестно □ Выезжал ли пациент в течение 7-21 календарных дней до появления сыпи: да □ нет □


 

 

неизвестно □ куда ________________________________________________________________ Связан ли данный случай с завозным случаем: да □ нет □ неизвестно □ Если да □, указать откуда: субъект Российской Федерации _____________________________________________________ страна __________________________________________________________________________
Окончательный диагноз (заполняется врачом НПО) ____________________________________ Корь □ Краснуха □ Аллергическая реакция □ Вакцинальная реакция □ Другое □ Указать диагноз __________________________________________________________ Особенности: ___________________________________________________________________ Подтвержден: Лабораторно □ Эпидемиологически □ Клинический диагноз □ Импортирован: да □ нет □ неизвестно □ откуда Дата окончательного диагноза __________________(для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения) Дата расследования ___________________Подпись врача МО ____________________________ Подпись врача-эпидемиолога _______________________________________________________
* В случае заболевания ребенка до 1 года, отмечать прививочный статус матери

 

 

Приложение 31
к СП 3.3686-21

Рекомендуемый образец