Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
Часть III
| Окончательная классификация случая (заполняется Национальной комиссией по диагностике полиомиелита и острых вялых параличей) | |||||
| ЭПИД№ |
| Дата окончательной классификации | |||
| день | месяц | год | |||
| Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (сокращенно) | Субъект Российской Федерации |
| |||
| Окончательная классификация случая: | |||||
| Подтвержден (полиомиелит) | |||||
| Отменен (полиомиелит) | |||||
| Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) | |||||
| Возможно вакциноасооциированный паралитический полиомиелит | |||||
| “Совместимый с полиомиелитом” | |||||
| Случай классифицирован на основании: | |||||
| Выделение полиовируса (Д11В, ПВВП, вакцинного) | |||||
| Отсутствие полиовируса в адекватных образцах стула | |||||
| Неадекватные образцы стула | |||||
| Отсутствие образцов стула | |||||
| Остаточные параличи через 60 календарных дней | |||||
| Отсутствие остаточных параличей через 60 календарных дней | |||||
| Смерть в результате заболевания, “совместимого с полиомиелитом” | |||||
| Потерян для дальнейшего наблюдения, смерть больного | |||||
| Окончательный клинический диагноз: | |||||
| Код окончательной классификации: | |||||
| Комментарии: | |||||
| Председатель Комиссии по диагностике полиомиелита и острых вялых параличей Роспотребнадзора | |||||
_______________/_________________________/
_______________/_________________________/
_______________/_________________________/
_______________/_________________________/
_______________/_________________________/
_______________/_________________________/
1. В эпидномере:
первые два знака обозначают год;
третий, четвертый и пятый обозначают код субъекта Российской Федерации;
шестой, седьмой, восьмой знаки обозначают код города, района внутри субъектов Российской Федерации;
девятый, десятый и одиннадцатый знаки обозначают порядковый номер случая (больного).
Если образцы фекалий собраны от контактных с больным полиомиелитом, с подозрением на это заболевание или ОВП, следует использовать тот же эпидномер, что и у больного. При этом делается отметка «К1» для обозначения первого контактного лица, и отметка «К2» - второго контактного лица. Аналогично делаются отметки о иных контактных лицах
| 000---- | 000 ----- | 000 ----- | 000 ------ | КО |
| год | код субъекта Российской Федерации | код района или города внутри субъекта Российской Федерации | порядковый номер случая (больного) | номер контактного |
2. Эпидномер присваивается в территориальных органах, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при получении экстренного извещения на случай полиомиелита и ОВП и сопровождает все документы на этого больного или его окружение (направление на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита, региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП, карту эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП и другие).
Коды субъектов Российской Федерации для присвоения эпидномера
| 001 | Республика Карелия | 044 | Республика Ингушетия |
| 002 | Республика Коми | 045 | Кабардино-Балкарская Республика |
| 003 | Архангельская область | 046 | Карачаево-Черкесская Республика |
| 004 | Ненецкий автономный округ | 047 | Республика Северная Осетия |
| 005 | Вологодская область | 048 | Чеченская Республика |
| 006 | Мурманская область | 049 | Краснодарский край |
| 007 | гфз. Санкт-Петербург | 050 | Ставропольский край |
| 008 | Ленинградская область | 051 | Ростовская область |
| 009 | Новгородская область | 052 | Республика Башкортостан |
| 010 | Псковская область | 053 | Удмуртская Республика |
| 011 | Брянская область | 054 | Курганская область |
| 012 | Владимирская область | 055 | Оренбургская область |
| 013 | Ивановская область | 056 | Пермский край |
| 014 | Калужская область | 058 | Свердловская область |
| 015 | Костромская область | 059 | Челябинская область |
| 016 | гфз. Москва | 060 | Республика Алтай |
| 017 | Московская область | 061 | Алтайский край |
| 018 | Орловская область | 062 | Кемеровская область |
| 019 | Рязанская область | 063 | Новосибирская область |
| 020 | Смоленская область | 064 | Омская область |
| 021 | Тверская область | 065 | Томская область |
| 022 | Тульская область | 066 | Тюменская область |
| 023 | Ярославская область | 067 | Ханты-Мансийский автономный округ |
| 024 | Республика Марий Эл | 068 | Ямало-Ненецкий автономный округ |
| 025 | Республика Мордовия | 069 | Республика Бурятия |
| 026 | Чувашская Республика | 070 | Республика Тыва |
| 027 | Кировская область | 071 | Республика Хакасия |
| 028 | Нижегородская область | 072 | Красноярский край |
| 029 | Белгородская область | 075 | Иркутская область |
| 030 | Воронежская область | 077 | Забайкальский край |
| 031 | Курская область | 079 | Республика Саха (Якутия) |
| 032 | Липецкая область | 080 | Еврейская автономная область |
| 033 | Тамбовская область | 081 | Чукотский автономный округ |
| 034 | Республика Калмыкия | 082 | Приморский край |
| 035 | Республика Татарстан | 083 | Хабаровский край |
| 036 | Астраханская область | 084 | Амурская область |
| 037 | Волгоградская область | 085 | Камчатский край |
| 038 | Пензенская область | 087 | Магаданская область |
| 039 | Самарская область | 088 | Сахалинская область |
| 040 | Саратовская область | 089 | Калининградская область |
| 041 | Ульяновская область | 091 | Республика Крым |
| 042 | Республика Адыгея | 092 | гфз. Севастополь |
| 043 | Республика Дагестан |
Приложение 24
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ОТЧЕТ О РЕГИСТРАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ И ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ НА ПОЛНО И
ЭНТЕРОВИРУСЫ
В_______________________________ за ___________________________
(субъект Российской Федерации) (месяц, год)
| 1 | Число зарегистрированных случаев острого вялого паралича (ОВП) | |
| 2 | Число случаев ОВП, по которым проведено эпидемиологическое расследование в течение 24 ч с момента регистрации | |
| 3 | Число случаев ОВП с 2-мя пробами стула, отобранными у больного для вирусологического исследования. | |
| 4 | Число случаев ОВП, выявленных в первые 7 календарных дней с момента возникновения ОВП. | |
| 5 | Показатель числа случаев ОВП на 100 тыс. детей до 15 лет с нарастающим итогом). | |
| 6 | Результат лабораторного исследования проб от случаев ОВП | |
| 7 | Количество исследований методом ПЦР на полно и энтеровирусы проб фекалий/ мазков из ротоглотки/СМЖ | |
| 8 | Результаты исследования методом ПЦР на полно и энтеровирусы проб фекалий / мазков из ротоглотки/ СМЖ | |
| 9 | Количество исследований методом ПЦР на полно и энтеровирусы проб сточной воды | |
| 10 | Результаты исследования методом ПЦР на полно и энтеровирусы проб сточной воды | |
| 11 | Количество вирусологических исследований на полно и энтеровирусы проб фекалий | |
| 12 | Результаты вирусологических исследований на полно и энтеровирусы проб фекалий | |
| 13 | Количество вирусологических исследований на полно и энтеровирусы проб сточной воды. | |
| 14 | Результаты вирусологических исследований на полно и энтеровирусы проб сточной воды | |
| 15 | Количество выделенных штаммов/РНК+ проб, направленных на идентификацию в региональный центр эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП, в Национальный центр по лабораторной диагностике ПОЛИО/ОВП, Референс-центр по мониторингу ЭВИ для идентификации (указать что и куда направлено) | |
| 16 | Результаты идентификации |
Руководитель Управления Роспотребнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Дата заполнения
Приложение 25
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
ЕЖЕГОДНЫЙ СПИСОК
ВСЕХ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ (ОВП)
в________________________________
(субъект Российской Федерации)
| ЭПИД№ (1) | Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (2) | Пол (3) | Дата (4) | Возраст (6) | Дата (4) | Количество прививок против полиомиелита | Даты (4) | Локал парал (15) | Темп, в начале (16) | Быс трое Нач ало (17) | Асимм парал (18) | Дата (4) | Рез. ПО (20) | Лаб № Ф1 (21) | Лаб результаты | Окон клас. (24) | Клинический диагноз (25) | ||||||||
| рожден (5) | начала пар. (7) | план. (8) | допол (9) | последи, прививки (10) | регистр (И) | расслед (12) | Ф1 (13) | Ф2 (14) | ПО (19) | Р1 (22) | Р2 (22) | РЗ (22) | НПЭВ (23) | ||||||||||||
| Список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП (продолжение) (1) Индивидуальный идентификационный номер (эпидномер). Присваивается при первичной регистрации. (2) Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) указываются сокращенно (3) Пол (1=муж, 2=жен, 9=не известно). (4) Даты: день/месяп/год (ДД/ММ/ГГГГ). 4-значный формат года. (5) Дата рождения. Дата рождения или возраст должны представляться при первой регистрации, даже предварительной. (6) Возраст (количество полных лет). Обязательно, если не известна дата рождения. Для детей до 1 года жизни указывается «0», до двух лет - «1» и далее аналогичным образом. Представляется (7) Дата начала паралича. Представляется при первой регистрации, даже если данные предварительные. (8) Число доз ОПВ (любой полиовирусной вакцины), полученных в ходе плановой иммунизации по данным прививочной документации или «со слов» (9) Число дополнительных доз ОПВ (10) Дата получения последней дозы полиовакцины | |||||||||||||||||||||||||
| (11) Дата первого сообщения о случае в органы общественного здравоохранения (12) Дата эпидемиологического расследования органами общественного здравоохранения (13) Дата взятия первого образца стула от этого больного (14) Дата взятия второго образца стула от этого больного (15) Место паралича: 0=только лицо, 1=конечности, 2=конечности и дыхательные мышцы (бульбарный), 3=только бульбарный, 4=конечности и лицо, 9=не известно. Обязательно при первичной регистрации, даже если данные предварительные (16) Наличие повышенной температуры в начале паралича: 1=да, 2=нет, 9=не известно (17) Быстрое начало паралича (в течение 4 календарных дней): 1=да, 2=нет, 9=не известно (18) Асимметрия параличей: 1=да, 2=нет, 9=не известно (19) Дата повторного клинического осмотра (20) Результат повторного клинического осмотра через 60 календарных дней: достаточные параличи, 2=нет остаточных параличей, 3=потерян для наблюдения, 4=умер до повторного осмотра (21) Лабораторный номер для первого образца стула (22) Изолированы полиовирусы (Р1= Тип 1; Р2= Тип 2; Р3= Тип 3): 1=да, дикий, 2=да, вакцинный, 3=да, внутритиповая дифференциация не завершена, 4=смесь- дикий/вакцинный, 5=не изолирован, 6=образцы не исследованы (23) Изолированы энтеровирусы: 1=да, 2=нет, 3=образцы не исследованы (24) Окончательная классификация: 0=не ОВП (спастические или хронические параличи или изолированные параличи лицевых нервов), 1=подтвержденный полиомиелит (клинически или вирусологически), 2=полиомиелит отвергнут, 3= совместимый с полиомиелитом (по классификации ВОЗ), 4=совместимый с полиомиелитом, возможно вакциноассоциированный, 5=подтвержденный вакциноассоциированный, 6=рассмотрен комитетом экспертов, классификация отложена до получения дополнительных клинических данных (25) Заключительный клинический диагноз: 0=не ОВП: изолированные параличи лицевых нервов любой природы, спастические или хронические параличи, менингит, кома и иные 1 =Полиомиелит 2=Полирадикулонейропатия /Синдром Гийена-Барре/Ландри, 3=Миелит, 4=Травматическая нейропатия, другие мононейропатии |
| 5=Опухоль спинного мозга (острая компрессия спинного мозга, вызванная новообразованием, гематомой, абсцессом) или другие новообразования, 6=Периферическая нейропатия вследствие инфекции (дифтерия, боррелиоз) или интоксикации (тикозы, укус змеи, отравления тяжелыми металлами или инсектицидами), 7=другие неспецифические неврологические заболевания, 8=системные заболевания или нарушения метаболизма, заболевания мышц или костей, 9=параличи неизвестной этиологии или неизвестный диагноз Изолированные параличи лицевых нервов (если есть) должны иметь «локализацию паралича (16)=0, «Окончательную классификацию =0», «Заключительный клинический диагноз=0» Все случаи, у которых указаны «Локализация паралича =0» и/или «Окончательная классификация =0» не должны включаться в общее число случаев ОВП по итогам отчетного года и использоваться для расчета уровня заболеваемости ОВП, при этом в данный список они включаются |
Приложение 26
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от
больного полиомиелитом, острым вялым параличом
| Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы | |||
| Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) больного | ЭПИД№ | ||
| Адрес | |||
| Район | Субъект | ||
| День | Месяц | Год | |
| Дата рождения* | |||
| Дата начала паралича | |||
| Дата взятия первого образца фекалий | |||
| Дата взятия второго образца фекалий | |||
| Дата отправки первого образца фекалий | |||
| Дата отправки второго образца фекалий ** | |||
| Сведения о прививках: | |||
| Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии: | |||
| Дата последней прививки: | |||
| Предварительный клинический диагноз: | |||
| Образцы направлены: | |||
| Название учреждения, отправившего образцы |
| ||
| Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должность лица, отправившего материал |
| ||
| Телефон |
| ||
| Факс |
| ||
|
| |||
| По адресу |
| ||
| Тел. № |
| ||
| *Если неизвестна, укажите возраст в месяцах. **Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно. | |||
| Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории. Заполненную форму необходимо направить должностному лицу, ответственному | |||
| за полиомиелит на территории и отправителю материала. | ||
| День/Месяц/Г од | ||
| Дата поступления в лабораторию первого образца |
| |
| Дата поступления в лабораторию второго образца |
| |
| Состояние первого образца при поступлении в лабораторию | Хорошее* | Плохое |
| Состояние второго образца при поступлении в лабораторию | Хорошее* | Плохое |
| Результаты исследования первого образца | День/Месяц/Г од | |
| Результаты исследования второго образца | День/Месяц/Г од | |
| Подпись вирусолога |
| |
| * Критерии «хорошего» состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная имеется «холодовая цепь». | ||
Врач вирусолог___________________________________
(фамилия, имя, отчество (послденее при наличии),
наименование организации)
Приложение 27
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий лабораторией
(отделом)
(фамилия, имя, отчество
(послденее при наличии)
АКТ УНИЧТОЖЕНИЯ
материалов, инфицированных или потенциально
инфицированных диким, вакцинным и вакцинородственным полиовирусом
от 20_ г. №
Мы, нижеподписавшиеся,____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность)
согласно разрешению. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность давшего разрешение, номер и дата разрешения)
уничтожили_________________________________________________________________________
(наименование материала, номера штаммов, количество объектов и иные характеристики)
автоклавированием __________________________________или погружением
(режим автоклавирования)
в __________________________________________________________________________________
(название дезраствора, его концентрация, время обеззараживания)
Дата уничтожения материалов._______________________.
_________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (последние при наличии), и подписи лиц, уничтоживших материалы)
Приложение 28
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий лабораторией
(отделом)__________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
АКТ
передачи материалов, инфицированных или потенциально
инфицированных диким, вакцинным и вакцинородственным полиовирусом, за пределы
организации от____________ 20_____г. №____________
Мы, нижеподписавшиеся,____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность
передающего материал)
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность передающего материал, наименование организации)
составили настоящий акт в том, что согласно распоряжению
руководителя организации____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
произведена передача:________________________________________________________________
(наименование вида, номера штаммов, количество объектов, вид упаковки и иные характеристики)
Дата передачи________________________________
Передал:____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Принял:____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Приложение 29
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания
краснухой или подозрительного на эту инфекцию
| Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху Первичный диагноз: Краснуха □ Корь □ Другой (указать) □________________________________________ А. Идентификация Эпидномер случая краснухи _______________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) Пол: Мужской □ Женский □ Дата рождения, возраст____________________________________________________________ (Число, месяц, год, количество полных лет и (или) месяцев) Адрес:___________________________________________________________________________ регистрация по месту выявления местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл) ___________________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения _________________________________________________ МО, подавшее экстренное извещение ________________________________________________ Дата заболевания __________________________Дата обращения _________________________ Место работы, профессия __________________________________________________________ Место учебы ____________________________ДОУ №___________Неорганиз. □ Неизвестно □ Дата последнего посещения места работы, учебы______________________________________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*_________________________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)* _______________________ Болел ранее краснухой: да □ нет □ неизвестно □, дата заболевания _______________________ Болел ранее корью: да □ нет □ неизвестно □, дата заболевания ___________________________ Госпитализирован: да □ нет □ Дата госпитализации ____________________________________ Место госпитализации_____________________________________________________________ |
| В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО) Сыпь: дата появления ___________ Длительность сохранения (календарные дни) ___________ |
| Характер сыпи: Пятнисто-папулезная □ Везикулярная □ Другая □ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные поверхности конечностей □ спина □ ягодицы □ другое □ Лимфоаденопатия: Есть □ Нет □ Артралгия: Есть □ Нет □ Увеличение заднеушных и (или) заднешейных лимфоузлов: Есть □ Нет □ Температура: Есть □ Нет □ Неизвестно □ Дата повышения ______________________________ Максимальный подъем температуры ____________его продолжительность ________________ Летальный исход: Да □ Нет □ Дата смерти |
| С. Лабораторные данные. На 4 - 5-й день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________________________________________________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ _________________________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ _________________________________________________ Сыворотка 1. ________________________Результат: Дата результата ______________________ Позитивный □ Негативный □ Кровь 2. Дата взятия ______________________________________________________________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ ________________________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ ________________________________________________ Сыворотка 2.Результат: Дата результата Позитивный □ Негативный □ D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 календарных дней перед появлением сыпи (подчеркнуть): да □ нет □ неизвестно □ Если да □ указать где (семья, ДОУ и прочее) __________________________нет □ неизвестно □ Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного: да □, нет □, неизвестно □. Выезжал ли пациент в течение 7-21 календарных дней до появления сыпи: да □ нет □ неизвестно □ куда? _______________________________________________________________ Связан ли данный случай с завозным случаем: да □ нет □ неизвестно □ Если да □, указать откуда: |
| субъект Российской Федерации страна |
| E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО) ___________________________________ Краснуха □ Корь □ Аллергическая реакция □ Вакцинальная реакция □ Другое □ (указать диагноз) _________________________________________________________ Форма тяжести: легкая □ средне-тяжелая □ тяжелая □ Осложнение: _____________________________________________________________________ Подтвержден: Лабораторно □ Эпидемиологически □ Клинический диагноз □ Импортирован: да □ нет □ неизвестно □ откуда Дата окончательного диагноза ______________________________________________________ Дата расследования ______________Подпись врача МО_________________________________ Подпись врача-эпидемиолога________________________________________________________ |
| * в случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус матери |
Приложение 30
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец