5 S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

(заполняется специалистом территориального органа, осуществляющего государственный санитарно- эпидемиологический надзор совместно с комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации) *все графы обязательны к заполнению

Часть 1 (расследование случая в течение 24 часов)

ИДЕНТИФИКАЦИЯ

ЭПИД№

Дата эпидрасследования

Случай «горячий»?

Да

Нет

день

месяц

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (сокращенно)

Населенный пункт

Субъект Российской Федерации

Дата рождения

месяц

год

Если дата рождения не известна - укажите возраст (число полных лет, для детей до года - число полных месяцев)

Пол

РЕГИСТРАЦИЯ

Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения

день

месяц

Дата госпитализации больного

день

месяц

Название медицинской организации

История болезни №

Клинический диагноз

Врач (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ

Дата начала паралича

день

месяц

Если больной умер, дата смерти

день

месяц

ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ

Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования

Да

Нет

Плановая иммунизация против полиомиелита (указать наименование вакцины, серию и дату введения в соответствующих ячейках):

V2

V3

RV1

RV2

RV3

Не известно

Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации (указать даты получения прививок и наименование вакцины):

Не известно

Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или иные неврологические расстройства:

Укажите: паралич острый (быстро прогрессирующий)?

Да

Нет

паралич вялый (атонический)?

Да

Нет

Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:

Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование

Была температура в начале заболевания (паралича)?

Да

Нет

Паралич асимметричный?

Сколько календарных дней прошло от начала паралича до полного его развития?

Дыхательная мускулатура

Мышцы шеи

Мышцы лица

Другое (укажите)

Паралич рук

дистальный

Паралич ног

дистальный

Пирамидные знаки

Нарушение тазовых органов

Расстройства чувствительности

Походка паретическая

Сухожильные рефлексы с рук (укажите дату осмотра)

Сухожильные рефлексы с ног (укажите дату осмотра)

Результаты исследования церебро-спинальной жидкости (в том числе на полиовирус; укажите дату отбора):

Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии, указать дату проведения и заключение):

Выезжал ли больной в течение 30 календарных дней до начала паралича в другой населенный пункт

по

Если да, куда Страна

Район

Нас. Пункт

Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 календарных дней

СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА

Дата взятия первого образца

Дата взятия второго образца

Даты взятия других видов клинического материала (указать вид материала и дату отбора отдельно по каждой пробе):

Расследование проводил

ПОДПИСЬ

Не забудьте провести осмотр больного не ранее чем через 60 календарных дней (при условии, паралич не восстановился ранее и (или) подозрение на синдром ОВП не снято) после начала паралича и заполнить часть II формы расследования случая!

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть II (повторный осмотр через 60 календарных дней)

(заполняется* специалистом территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор совместно с комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской

Федерации)

*все графы обязательны к заполнению

ЭПИД№

Дата повторного осмотра

день

год

Субъект Российской Федерации

Был проведен осмотр через 60 календарных дней?

Нет

Если нет, почему?

Больной умер (укажите дату летального исхода):

Потерян для дальнейшего наблюдения (укажите дату последнего неврологического осмотра):

Другая причина, в том числе, если повторный осмотр проведен ранее 60 календарного дня по причине восстановления паралича ранее и (или) при снятии подозрения на ОВП
(укажите):

Результаты осмотра*

*укажите, есть ли остаточные параличи или нет;

*если больной потерян для наблюдения, укажите наличие/отсутствие остаточных параличей при последнем неврологическом осмотре

Остаточные параличи

Нет остаточных параличей (при восстановлении паралича ранее 60 календарного дня укажите дополнительно дату)

Результаты вирусологических исследований, полученные в региональном или Национальном центрах по лабораторной диагностике полиомиелита:

1 проба фекалий - 2 проба фекалий -

Результаты серологических исследований:

1 проба сыворотки - 2 проба сыворотки -

Результаты исследования церебро-спинальной жидкости (в том числе на полиовирус; укажите дату отбора):

Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии, укажите дату проведения и заключение):

Окончательный клинический диагноз:

(заполняется комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации)

Мероприятия в очаге

Количество контактных…………………… Из них детей до 5 лет ……………………….

Были собраны образцы фекалий у контактных?

Да

Нет

Не известно

Если “Да”, от скольких контактных были собраны образцы?

От.............. контактных

Количество вакцинированных контактных

Медицинское наблюдение (даты)

здоров

ОВП

проводилась

Не проводилась

Повторный осмотр проводил

Подпись

Адрес, телефон

При подозрении на полиомиелит дополнительно представляется копия выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного, копия протокола клинического электронейромиографического исследования (ЭНМГ), результаты иммунограммы, исследования церебро-спинальной жидкости, копия протокола заседания комиссии по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации, копия акта расследования поствакцинального осложнения.