Жүйелі склеродермия (склероз)
Жүйелі склеродермия (ЖС) немесе үдемелі жүйелі склероз - терінің айқын тыртықтануымен атрофшсы туріндегі бузылыстары жэне ішкі агзалардың, ұсак, қантамырларыныц фиброздық-склероздық өзгерістерімен сипатталатын ауру. Ауру-дыц басталуы вазоспастикалық яени Рейно-Лериш синдромы типті жагдайлармен тыгыз байланысты.
Таралымы бойынша ЖС ЖҚН-дан кейінгі екінші орында. Кесел кез келген ба-лаларда болуы мүмкін, бірақтек кейбіреуінде ғанадамиды. Қыз балалар үдцарға қара-ғаңца 5 есе жиі ауырады.
Этиологиясы. Осы уақытқа дейін толық зерттелмеген. Кесел дамуында созылма-лы, оның ішінде латентті вирустық инфекцияның рөлі сөзсіз. Онковирус типті баяу вирустар клетка геномына орналасып, емір сүре береді. Организмге қолайсыз жағ-дайларда осы вирустардын белсенділігі артып, клеткалардың биологиялык, тепе-тендігін езгертеді, сөйтіп, олар аутоантигендік қабілет алып, өзіңдік иммундық қор-ғаныс күштерінің шабуылына үшырайды. Бүл аурудың бір отбасында кездесетін жағдайлары болады, осының өзі онын гендерге байланысты екенін көрсетеді. А1, В8, ЭЮ, НЬА-нің гаплотиптері бар адамдарда ЖС-мен ауруға бейімділік болады.
Кеселдің шығуына себепші факторлар эр түрлі: физикалық жарақат, суық әсеріне ұшырау, созылмалы инфекция ошағының асқынуы, жедел инфекциялар (грипп, ан-гина, скарлатина т.б.) аурулир, вакциналар мен дәрі-дәрмектер (сульфаниламидтер, антибиотиктер), дистресс.
Патогенезі. Даму жолы күрделі, толық анықталмаған.
ЖС патогенезінің негізгі жүйелері:
Х.Иммундық. Т-лимфоциттер мен макрофаггардың белсенділігі артық, дермадағы бұзылысы ошағына енуі (клиникалық көріністе — тығыздана ісіну, индурация баста-луы), сөйтіп интерлейкин-1, фибронектинді (лимфокин, монокиндерді) шығаруы. Осының эсері фибробластардың пролиферациясын, коллаген мен гликозаминогли-қандардың түзілуін арттырады.
І.Коллаген және фиброз түзілуі. Қантамыр іргесінің тегіс еттері клеткаларының белсендігіне байланысты интерстициалдык жетілмеген коллаген I, коллаген базалды мембрана коллагені), фибронектин (фибробласттардың коллагендік матрикспен арабайланысын қамсыздандыратын), глюкозамин мен протеогликандар артық жасалады. Осының өзі тері және ішкі ағзалар фиброзына, кейін склерозына әкеледі.
Ъ.Микроциркуляция бұзылысы. Эндотелий пролиферациясы мен деструкциясына, қалындауы мен оның гиперплазиясына, тамыр іргесінің фиброзы мен склерозына байланысты. Бұл үрдістер (процестер) ұсақ тамырлар саңлауының тарылуыш, тіпті бітелуіне және өткізгіш капилляр санының азаюына соқтырады. Осымен қатар, микроциркуляцияның капилляр-венула бөлігіндегі телеангио эктазияларға гиперкоагуляция мен сіңгішгіштік бұзылысы қосылады. Клиника көрінісінде жалпылама Рейно синдромы, өкпе және бүйрек тамырлары жарақаттануы, трофикалық, ишемиялық жэне некроздану бұзылыстары айкын болады.
А.Аутоиммунды реакциялар. Оларды антигендік әсері бар жетілмеген коллаген туғызады. Басқа да антигендік детерминантар болуы ықтимал. Қан сарысуында коллагенге қарсы, ядроға қарсы антиденелер, циркуляциядағы иммунды комплекстер (ЦИК) табылады. Иммундық жүйенің клеткалык түріндеде бұзылыстар байқалады, олар Т- клеткалар субпопуляцияларының белсенісі, супрессорлық жұмысының төмендеуімен сипатталады.
Патоморфологиясы. Склеродермияға тән құбылыстар фиброз бен склероз; бірақ дәнекер тіні дезорганизациясының өзге фазалары да (мукоидты және фибриноидты ісіну, фибриноидты некроз бен гиалиноз) кездеседі. Көбінесе бұзылысқа кіші артериялар мен артериолалар ұшырап, олар өседі және толықтанады, сөйтіп жан-жағынан қысылуы мен облитерациясы байқалады. Жедел құбылыстар — фибриноидты некроз бен тамырлар тромбозы орын алады. Дисталдық бөлігінде микроциркуляторлык ағыс I нашарлап, тіндер мен ағзаларда ишемия және некроз ошақтары пайда болады, бұлардың салдары- дәнекер тіні ескелендігі мен склерозы. Тері бұзылысының кезендері: тыгыз ісіну, индурация жэне атрофия, склероз.
Жіктелуі. Ересек аурулардағы ЖС жіктелуі (Н.Г.Гусева, 1975) қолданылады.
ЖС жіктелуі (М.С.Гусева, 1975)
Клиникалык көрінісі. Дертті құбылысқа ағзалар мен жүйелердің әр қайсысы шалынуы мүмкін, сондықтан аурудың клиникалык белгілері де тым әрқилы. Тұрақты белгі — терлік синдром. Тері бұзылыстары көбінесе бет пен қолда (ЖС-ның акроск-леротикалық варианты), бірақ дараланған ошақты түрде тұла бойының басқа жерлерінде де бола береді. Склеродермия ошағының көлемі мен саны әр түрлі, өздері бұзылмаған тері бетінен анық байқалып, пішіні дөңгелек, сопақ не жалпақ келеді. Бұзылыс ошағындағы тері әуелгі кезде аздап ісіңкі, терісі қызыл түспен көмкеріледі, соңынан қатайып, піл түсіне ұқсас, тері өзгерісі ақыры атрофияға ұласады. Ошақты бұзылыстын «қылыш ізі түрі» типінде дертті құбылысқа тек тері ғана емес, оның астындағы шел кабаты, кейде сіңір, сүйек те қатысады. Аяқтағы тері бұзылыстары бүлшықеттер мен сүйек атрофиясы, контрактура, деформациялармен бірге байқалады.
ЖС-ның акросклеротикалъщ вариантында аурудың бет әлпеті өзгереді: бет терісі қатаюына, атрофиясына байланысты, бірте-бірте мимика қимылдары азаяды, мұрын ұшы үшкірленеді, ерні жұқарып, аузын ашу, тілін шығару қиындайды, қасы мен кірпіктері түсіп қалады. Қолдағы өзгерістер шынтақтың жартылай бүгіліп калуымен және склеродактилия дамуымен көрініс алады. Склеродермияның диффузды вариантында бұзылыска кеуде, арқа, іш, бұған қоса, аяқтерілері біржакты өзгеріске ұшырайды (гемисклеродермия). Кеуде мен аяк терілерінің тұтас бұзылысы, кейде тек симметриялы орналаскан ошақтар түрінде ғана болуы мүмкін. Дененің әр жерінде әр түрлі дәрежедегі өзгерістердің қатар жүруі де байқалады.
Аталған езгерістерден басқа атипті тері бұзылыстары кездесуі де ықтимал. Наукастардың 60%-да терілік синдром — ЖС-ның бастапқы көрінісі, 20%-да бұл алғашқы жылы білінсе, қалғандарында кейінірек, ауру басталысынан 2-6 жыл ара-сында косылады. Аурулардың барлығында дерлік кіиіі тамырлар спазмамен қатар, вазомоторлык, өзгерістер байқалып, бұл көбінесе саусактарға тән, шамалы тонғактықтан акроасфиксия, ұстамалы Рейно-Лериш синдромынан «ақ таңба» көрінісіне (1/3-де) дейін болады. Ауыр жағдайларда жұмсақ тіндер некрозы мен ұзақ уакыт жазылмайтын жаралар еріп, қосалкы инфекция жабысуы мүмкін. Шеткі вазоспастикалық синдром тек біріншілік емес, ол кеселдін ұзына бойына жалғыз көрінісі болып, ЖС-ның көп сипатының көшін бастайды. Вазоспастикалық көрініс кейде бет аумағында, тілдің ұюы түрінде білінеді. Бұдан өзгеше, олар криз түрінде бас ауруының ұштамасы, бас айналу, құсу, өңінін бозаруы, қан кысымының көтерілуімен байқалуы мүмкін. Ішкі ағзалар тамырының спазмы кейде жүрек тұсының ауыруы, ауа жетпеу сезімімен қабаттасады тәбет төмендеуі, жүту киындауы, әсіресе құрғақ тамақ жегенде; эпигастрий аумағындаіркіліс, күю сезімі, іш ауыруы, біразында лоқсу, не құсу, іш тоқтауы байқалады. Аш, ток ішек перистальтикасы да азайып, шектердің кейбір бөліктері кенейеді. Ішек ішіндегі кұрамның эвакуациясы кідіріп, кейде ішектің толык атониясына ұқсайды. Морфологиялык зерттеу шырышасты қабатынын фиброздык тін есебінен қалындап, ұлтабар бездерін (Бруннер) қысып тұрғанын және бұлшықет атрофиясын аныктайды. Асқорыту және сіңіру қызметтері бұзылып, мальабсорбция синдромы туады, бұл дистрофияға әкеліп, баланың өсуі мен жетілуін кідіртеді.Бүйрек бұзылысы науқастардың 50%-нан астамында байқалғанымен ағымы негізінен
субклиникалық болып, айқын зәр өзгерісі бола қоймайды; кейде нефриттің латенттік түрі басым, өтпелі альбуминурия, зәр тұнбасының жартымсыз көрінісімен білінеді. Дегенмен үдемелі склеродермиялык нефропатияның бұл түрінін, соңы артериалдык гипертония мен гиперазотемияға айналуы мүмкін.
Функционалдық зерттеу тәсілдері жасырын ағымды бүйрек патологиясын анықтауға көмектеседі. Бұның ерте кезеңіне тән өзгерістеріне проксимаддык өзекшелер қызметінің бұзылысы, буйректік плазма ағысының кемуі және фильтрация артуы жатып, бұлар нефросклероз бен компенсаторлы түрдегі қантамырлар тонусы жоғарылауының салдары болады. Нағыз (шынайы) склеродермиялық бүйрек қатерлі гипертензияның және ЖБЖ-нің кенет дамуымен (ауыр вазоспазм мен қыртысты қабат некрозына байланысты) ерекшеленеді.
Дерттің клиникалық белгілері дамыған жағдайында оларды -синдром (каль-циноз, Рейно феномені, эзофагопатия, склеродактилия, телеангиоэктазия) деп атайды.
Лабораториялық керіністері ерекше емес, шеткі кан сынағында лейкоцитгер саны қалыпта не нейтрофилді лейкоцитоз, жиірек эозинофилия (8-15%-ға дейін), гипох-ромды анемия, ЭТЖ-ның аздап жоғарылауы (18-30 мм/сағ.) анықталады. Гиперпротеинемия мен РФ (ревматоидтык фактор) типті молдисперсті белоктар есебінен гипергаммаглобулинемияға тенденция болады. Кейбір науқастарда кесел белсенділігінің қызу кезеңінде М жэне О иммуноглобулиндер мөлшерінің жоғарылауы, АНФ мен ДНК-ға қарсыденелер түзілуі, кейде ЬЕ-клеткалары аныкталады.
Аурудың клиникалық көрінісінің алуан түрлілігі және ылғи үдемелі түрі кеселдің 1-2-ші жылында тірек-қозғалыс аппаратының ауыр бүзылысы дамуына өкеледі. Көбінесе пронесс созылмалы жүреді, бірак жедел де өтуі мүмкін.
Диагаозы және ажырату диагаозы. Диагноздың негізгі шарттарына Рейно-Ле-риш синдромы, склеродермиялыктері бұзылысы, тырнақ флангаларынын остеолизі, остеопороз бен кальциноз (Тибьерж-Вейссенбах синдромы), буын-бұлшықет кон-трактурасы синдромы, базалдык пневмосклероз, үлкен ошақты кардиосклероз, ас-қорыту ағзаларының склеродермиялык бұзылыстары (ең алдымен өңеш), нағыз склеродермиялық бүйрек жатады.
Кей жағдайларда тері, ет, бүйрек биоптаттарын морфологиялык зерттеу қажет. ЖС-ны Бушке склеродермасы мен фенилкетонуриядан ажырату керек. Алдың-ғысына индуративті өзгерістер көрінісінің этаптылығы (кезегі) тән: алдымен бет, одан соң иык, кеуденін тері-тері асты тіндерінің тастай қаттылығы, бірақ саусақтар мен аяқ, табанда ондай өзгеріс болмайды. ЖС-да, керісінше, терінің фиброзы мен атрофиясы, трофикалык бұзылыстар мен пигмент түзу функциясының өзгерісі ошак-тармен ғана, ал түгел индурациялык қатаю тән емес.
Кеселдің ең ерте және тұрақты көрінісінің бірі - тірекқозгалыс аппаратының бұзы лысы: жүріс өзгерісі, ірі жэне кіші буындарда контрактура дамуы. Осылар кейін балаларды мүгедектікке соқтырады. Бұның өзі миопатиялық синдром, миалгиямен қабаттасады.
Буындық синдром склеродермиялык полиартрит не полиартралгиялар және периартрит (периартикулярлык тіндер фиброзынан) түрінде аурулардың бәрінде дерлік байқалады. Аталған полиартриттер салдары-тұракты созылу-бүгілу контрактуралары, олар кейде анкилоздарға әкелуі мүмкін.
Периартикулярлық тіңдерде фиброздық өзгеріс басым болғандықтан рентгеңде деструкция анықталмайды, сіңір сактаулы, бірақ аса ауыр жағдайларда сүйек анкилозы, оның мүжілісі (узурация) байқалады. Кейде периартикулярлык аймақтың эктенуі кездеседі. Бұл жағдай тері, шел қабаты, сирек- бүлшықет пен ішкі ағзаларда байқалып, ауыр дегенеративті-некротикалык құбылысқа соқтыруы мүмкін. Аурудың үдейінде кальциноз дамиды .Кейде ошақтарынан өздігінен қоймалжың зат бөлініп, жазыла коймайтын жара пайда болады.
ЖС-сы бар балалардың 1/3-де дистрофия дамып, кеселдің жоғары белсенділігі көрсеткіші ретінде кызыну білінеді.
ЖС-ның висцералдың көрінісі функционалдык, аспаптык жэне рентген-дік тәсіл көмегімен ғана анықталады. Жиілігі және болжам мәні бойынша бұған жүрек өзгерістері жатады, олар негізінен миокардит; еш шағымы болмағанмен, ол науқас-тардың бэрінде дерлік кездеседі. Әрбір екінші сырқатта тахикардия, жүрек үндерінің аздап көмескіленуі, кейде шамалы систолалык шу, өкпе артериясы тұсынан II —тон-ның акценті естіледі.
ЭКГ қорытындысында көбінесе миокардтың метаболикалык бұзылыстары, ырғақ пен өткізгіштік өзгерістері орын алады. Диагнозды қоюдың бағалы тәсіліне УДТ (УЗИ) жатады. Индуративті ісіну мен склерозға байланысты миокардтың эластика-лық қабілеті азаяды, яғни кішкене, ригидті жүрек калыптасады. Эндокард бұзылысының көрінісі-хорда мен какпақша аппаратының қалындауы, бұған қоса, перикард кабатының қатаюы мен ішіне шамалы сұйык жиналуы. Бірте-бірте жүрек-қантамырлық жетіспеушілік дамуы ыктимал.
Өкпе бұзылысы наукастардың көбінде байқалады, бірак ентігу, жөтел сияқты алғаш шығатын шағымдар кесел бастамасынан 2-3 жылдан соң не одан да кейін білінеді. Қарағанда - перкуторлық қораптық үннің естілуі, демалыс әлсіздігі байкалады. Рентгенограммада өкпе керінісінің жоғары мөлдұ» сияқты өкпе тінінін деформациясы көрініп, базалдық бөліктің пневмофиброзы көрінеді. Қосталдык плевраныц қалыңдауы, плеврадиафрагмалдык бітісу болуы мүмкін.
Өкпе бұзылысынын ерте белгісі- функционалдык. өзгерістер, олар өкпе тамырларының суалуы және диффузды фиброз түрінде көрініп, ағымы рецидивті түрде жүреді. Өкпе бүзылысының алғашкы кезенінен-ак. өкпенің өмірлік сыйымдылығы азайып, ЭКГ мен ЭхоКГ-да өкпелік гипертензия нашары білінеді.
Асқорыту жолының өзгерістері өсіресе өңеш пен ішекте ауруға тән сипатымен білінеді, оны аныктауға оңай болғандыктан, ЖС-дын ең бағалы диагноздық шартына жатқызады. Гипотония салдарынан және қабаттары фиброзды өзгерген өңеш бариймен рентген тексерісінде колба /кенейіп, төменгі 1/3-і тарылады. Ауруды шалқасынан жатқызғанда барий жүрісі баяу, кейде өңеште бірнеше сағатқа іркіліп, тұрып қалады; «ауа-барийлік баеан» анык көрінеді. Субъективті шағымдар жоқтың қасы: кейде дисфагия
Дерматополимиозит
Дерматополимиозит (ДМ) немесе полимиозит бұлшықеттер мен терінің ауыр түрдегі жүйеіл қабыну - дегенеративтік дерті, сонымен қатар, нерв жүйесі мен висцералъдъщ агзалардың да бұзылыстарымен қосыла жүреді. Дертті терілік синдром болмай, тек бұлшықеттер синдромы болса, оган полимиозит диагнозы қойылады.
ДМ-тің екі түрін ажыратады: біріншілік - идиопатиялық жэне екіншілік — (қатерлі); соңғысы балаларда өте сирек.
Этиологиясы: Осы кезге дейін анықталмаған. Латенттік вирусты кинфехция (олардың ішінде Коксаки В1, А2, А9) ролі талқылануда, шамасы, осы инфекция нэресте бойына иммундық комплементарлық жүйе әлі жетілмей түрғанда плацента арқылы эмбрионалдық кезенде өтіп кететін болса керек. Аурудың шығуына отбасылық - тү_қым қуалау бейімділігі оған дэлел. НЬА - антигендердің кейбір сублокустарының (В8, БК 3) ДМ - пен ауыратындарда жиі кездесетіні анық. Стигматизация табалдырығының жоғарылауы (8-9 не бүдан да көп), эсіресе дерматоглифика өзгерісі, Д ауыратындардың отбасыларында жиі кездесетіні анықталған.
Патогенезі: Кесел дамуында организм реактивтілігінің өзгерісі, иммундық аутоиммундық реакциялардың мәні бар. Бұған науқастардың сәби кезеңінде: судатты диатездің жиілігі, сыртқы жэне ішкі орта факторларының әсерлері аллергиялық реакциялардың (күн сэулесіне, суыққа, вакциналық егулерге, I глобулинге, дэрі -дэрмектерге т.б.) болғаны дәлел. Дэнекер тіндердің басқа жүйелі ауруларымен салыстырғанда (ЖҚН, ЖС т.б.) ДМ-те иммуногенез тым аса қоймайды. Дегенмен бүлшықетте, қантамырлар іргесі мен тері эпидермисінің базальдық мембранасында иммундық комплекстер, М жэне О І§ - депозиттерінің ; «жарқырауы», Мі-І жэне РҮ-І антиденелердің болуы ДМ-тің патогенезінде иммундық өзгерістер барлығын көрсетеді жэне осылар оның серологиялық маркері (таңбасы) ретінде танылады.
Жайылмалы васкулит белгілері де балаларда жиі байқалады. Олар кесел патогенезінің мэнді буынына жатады. Бірақ та негізгі және ең ауыр бүзы-лыстар бүлшықеттерде болады. Миозит дамуы - кеселдің негізгі сипаты. Бүлшыкет тінінде деструктивті жэне некроздық бүзылыстар оларға шеткі қанмен баратын ферменттің (креатинофосфокиназа -КФК) жэне басқа энзим-дердің (альдолаза, ЛДГ) көптігімен бірге жүреді. Бүл кеселдің белсенді кезеңіне тэн.
Клиникалық көрінісі: Дерт 3 жастан асқан қыз балаларда жиі кездеседі. Науқастардың 1/4-де ДМ жедел, жоғары қызынумен басталып, жылдам дамыған бүлшықеттер элсіздігімен, миалгия, тері өзгерістері жэне шырыш қабаты бүзылыстарымен байқалады. Аурудың алғашқы белгілері: тері, шел қабаты, бүлшықеттер ісінуі жэне буындық синдром; висцералдык, синдромдар да болуы мүмкін.
Науқастардың 2/3 —де ДМ дамуы созылыңкы; субфебрилитет, тері өзгерісі онша байқаусыз, бүлшықет элсіздігі де кейінірек, арада бірнеше апта өткен соң білінеді. Сирек жағдайда ауру өте баяу басталып, тек 2-3 жыл өткенде ғана оның негізгі белгілері бірте-бірте шығады.
Тері бұзылысы көз айналасында орналасқан көкшіл түсті эритема және ісінумен ерекшеленеді. Бүл ДМ-тін тек өзіне тэн ерекшелігі, яғни «ДМ-тік көзілдірік» деп аталады. Аурулардың көбінде терінің симметриялы эритематозды көк шырайлы аумақтары мен буындарының жазатын жағында тыртысқан атрофиясы байкалады. Көз қабығының телеангоиэктазиялары, алақанның, саусақ ұшының капиллярлык суреті, бет, кеуде, аяқтың симметриялы мрамор түстес кейіпі де сирек емес. Трофика бұзылыстарына
Бушке склеродермасынын. бітуі сәтті, тері индурациясы, емді тиімді жүргізгенде жұмсақ қалпына кайтадан келеді. Фенилкетонурияда тері мен ет катаюынан баска, науқас табиғи жэне психикалық дамудан калады, кан мен зэрінде фенилаланин деңгейі жоғары болады.
Емі жэне болжамын аныктауда склеродермиянын, ошакты (тері езгерісімен ғана шектелетін) жэне жүйелі түрлерін өзара ажырату қажет. Қазіргі кезде олардың па-тогенетикалык жакындығы, иммундык ығысуларынын біркелкілігі танылып отыр. Патологиянын ішкі ағзаларға жайылуының алғашқы белгілерін ыждахатты іздеуде лабораториялык-аспаптық, рентген, радиоизотоптық, ЭхоКГ жэне баска зерт-теу тэсілдері эрбір ошақты склеродермиясы бар балаға жүргізілуге тиіс.
Емі. Кешенді ем қүрамында микроциркуляцияны жақсартатын дәрілер қолданылады: вазодилятаторлар (эуфиллин, папаверин, компламин, коринфар ж.б.), А, В, Е витаминдері, антиагреганттар (курантил т.б.), гипербарлык оксигендеуметацин, аминохинолин қатары). Алғашкы 4 топтын дәрілері курспен жүргізіледі. ЖС-ның созылыңқы жэне жедел ағымы, айкын иммундық ығысуларымен білінген белсенді кезеңінде преднизолон 1-3 айға тэулігіне 0,5-1,5 мг/кг есебінен тағайында-лады. Аурудың белгілері бүл емге басыла қоймаса, кейде цитостатиктерді қосып береді (азатиоприн 1-3 мг/кг не лейкеран тэулігіне 0,1-0,2 мг/кг есебінен 2-3 айға). Склеро-дермияны емдеуде Д-пеницшламин (купренші) 6 ай-3 жыл бойы қолданылады. Уни-тиол да коллаген алмасуын жаксартады. Үзак мерзім бойы, тэулігіне 10-15 мг/кг-нан 50-150 мг/кг-ға дейінгі мөлшерде берілген купренил еритін коллаген деңгейін жоғарылатып, осы арқылы терінің индуративті өзгерістерін жэне тамыр бүзылыста-рын азайтады. Кдбынуға, ісінуге қарсы спазмолитиктер жэне антикоагулянт ретінде диметшсульфоксид (димексид) қолданылады.