Мочевыделительная система
Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления адекватные.
Нервная система
Сознание ясное. В контакт вступает легко. Парезов и параличей не отмечается, рефлексы спокойные. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Память в настоящее время не нарушено. Плохой сон.
Эндокринная система
Степень увеличения щитовидной железы 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные.
St . localis
Движения в шейном и поясничном отделе позвоночника резко ограничены, болезненны. Болезненность в плечевых суставах больше справа. Крепитации при движении суставов не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вибрационная болезнь II ст. от воздействия общей вибрации.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Яйцеглист
2. RW
3. маркеры гепатита
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Биохимический анализ крови – белки крови, холестерин, трансаминазы, билирубин, мочевина, глюкоза, железо
7. ЭКГ
8. Рентгенография грудной клетки, кистей, коленных, локтевых, плечевых суставов, шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
9. ЭхоКТ
10. ЭНМГ
11. Паллестезиометрия
12. Холодовые пробы
13. МРТ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника
14. Консультация невролога, ЛОР-сурдолога, терапевт-профпотолог,ревматолог.
15. УЗИ внутренних органов.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
RW (8.10.14) отрицательно
Яйцеглист (8.10.14) не обнаружено
Общий анализ крови (8.10.14)
Гемоглобин 147 г/л
Эритроциты 3,70х1012/л,
Лейкоциты 5,0х109/л
п/ 2 с/ 68 э/ 3 м/1 л/ 26
СОЭ 12 мм/ч
Заключение: без отклонений
Общий анализ мочи (8.10.14)
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Плотность 1016
Белок отрицательно
Сахар отрицательно
Желчные пигменты отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки ед в поле зрения
Эритроциты ед в поле зрения
Лейкоциты
Оксалаты
Заключение: без отклонений
Биохимические анализы крови:
Общий белок 76,1 г/л
Креатинин 88,4 мкмоль/л
Мочевина 8,1 ммол/л
Глюкоза 5,7ммоль/л
Билирубин общий 10,1 мкмоль/л
Заключение: в норме.
Рентгенография грудной клетки: Рентген - признаки хронического бронхита. Пневмосклероз.
Рентгенография локтевых суставов: деформирующий остеоартроз локтевых суставов.
Рентгенография плечевых суставов: деформирующий остеоартроз плечевых суставов.
Рентгенография кистей: Деформирующий остеоартроз межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставов обеих кистей.
Рентгенография коленных суставов: Артроз коленных суставов.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Остеопороз.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника , выраженный левовыпуклый сколиоз.
ЭКГ: Синусовый ритм, частота 77 в мин. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.
УЗИ абдоминальное: Хронический пиелонефрит. МКД. небольшая кортикальная киста правой почки.
Паллестезиометрия: Повышение порога вибрационной чувствительности на частотах 63,125,250 Гц.
Холодовые пробы: Периферический ангиодистонический синдром.
МРТ шейного, пояснично-крестцового отдела позвоночника: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. 2-3 период, дорзомедианные протрузии дисков С5-С6,С6-С7.Остеохондроз поясничного отдела позвоночника 2-3 период с поражением сегментов L5-S1., парамедианная протрузия диска.
Невролог: Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей умеренно выраженной степени. Периферический ангиодистонический синдром верхней конечности. Деформирующий артроз локтевых суставов ФН-2.,плечевых суставов 0.Дегенеративно-дистрофические изменения в костях в суставах кистей. Пояснично-крестцовая полирадикулопатия на фоне пояснично-крестцового остеохондроза с синдромом двусторонней люмбалгии. Хроническое рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии. Шейная полирадикулопатия на фоне шейного остеохондроза, протрузия дисков С5-С6.С6-С7. Хроническое рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии. Дисциркуляторная энцефалопатия 1ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, астено-вегетативный синдром.
ЛОР-сурдолог с данными аудиометрии и тимпанометрии: Признаки воздействия шума на орган слуха.
Терапевт: ВСД, хронический пиелонефрит вне обострения. МКД. Кортикальная киста правой почки небольших размеров.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ и обоснование.
Основной – Вибрационная болезнь II ст. от воздействия общей вибрации и комплекса неблагоприятных производственных факторов (вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей умеренно выраженной степени; периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей; деформирующий артроз локтевых суставов ФН-2, плечевых суставов ФН-0; дегенеративно-дистрофические изменения в костях и суставах кистей; В пояснично-крестцовая полирадикулопатия ,на фоне пояснично-крестцового остеохондроза с синдромом двухсторонней люмбалгии, хроническое рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии; шейная полирадикулопатия, на фоне шейного остеохондроза, протрузии дисков С5-С6,С6-С7 с синдромом двусторонней цервикобрахиалгии, хроническое рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии).
Сопутствующий – ВСД. Хронический пиелонефрит вне обострения МКД. Кортикальная киста правой почки небольших размеров. Дисциркуляторная энцефалопатия I ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Астеновегетативный синдром.
Заболевания, вошедшие в основной диагноз – профессиональные.
Диагноз выставлен на основании:
1. жалоб: (Боли в левом отделе позвоночника, боли ограничение движении в правом и в левом плечевых суставах. Боли в поясничной области, онемение в области кисти.);
2. анамнеза заболевания (В 1985 году при проведении мед осмотра ЯГУ- признаки воздействия шума. В 2000 году - в группе “риска” по слуху.2002 и в 2007 году в группе “риска ”по заболевания ОДА. В 2009 году -рекомендовано обследование в профцентре. Неоднократно получал лечение по месту жительства , за 12 месяцев временная нетрудоспособность. По заболеванию ОДА составило 109 дней.
3. профмаршрута (общий стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных факторов 31 год 8 месяцев),
4. санитарно-гигиенической характеристики условий труда
5. лабораторно-инструментальных данных: На рабочем месте машиниста, на сидении эскаватора, отмечается превышение ПДУ среднего значения виброускорения по оси Z на частоте 8Гц в 1.1 раза; по оси X 2-4 Гц в 1.2 раза. По оси У на частоте 2-4 Гц. В 1.2-1.1 раза. На полу превышает ПДУ на частоте 8 ГЦ по оси Z на частоте 2-4 ГЦ в 1.2 раза, по оси X на частотах 4 Гц в 1.3 раза, и по оси Y на частоте 2 – 4 -8 Гц в 1.1 раза.
Рентгенография локтевых суставов: деформирующий остеоартроз локтевых суставов.
Рентгенография плечевых суставов: деформирующий остеоартроз плечевых суставов.
Рентгенография кистей: Деформирующий остеоартроз межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставов обеих кистей.
Рентгенография коленных суставов: Артроз коленных суставов.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Остеопороз.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, выраженный левовыпуклый ско-лиоз.
ЭКГ: Синусовый ритм, частота 77 в мин. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.
УЗИ абдоминальное: Хронический пиелонефрит. МКД. небольшая кортикальная киста правой почки.
Паллестезиометрия: Повышение порога вибрационной чувствительности на частотах 63,125,250 Гц.
Холодовые пробы: Периферический ангиодистонический синдром.
МРТ шейного, пояснично-крестцового отдела позвоночника: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. 2-3 период, дорзомедианные протрузии дисков С5-С6,С6-С7.Остеохондроз поясничного отдела позвоночника 2-3 период с поражением сегментов L5-S1, парамедианная протрузия диска.
Невролог: Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей умеренно выраженной степени. Периферический ангиодистонический синдром верхней конечности. Деформирующий артроз локтевых суставов ФН-2, плечевых суставов 0. Дегенеративно-дистрофические изменения в костях в суставах кистей. Пояснично-крестцовая полирадикулопатия на фоне пояснично-крестцового остеохондроза с синдромом двусторонней люмбалгии. Хроническое рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии. Шейная полирадикулопатия на фоне шейного остеохондроза, протрузия дисков С5-С6.С6-С7. Хроническое рецидивирующее течение , стадия неполной ремиссии. Дисциркуляторная энцефалопатия 1ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга , астено-вегетативный синдром.
6. Консультации специалистов:
Невролог: Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей умеренно выраженной степени. Периферический ангиодистонический синдром верхней конечности. Деформирующий артроз локтевых суставов ФН-2,плечевых суставов 0. Дегенеративно-дистрофические изменения в костях в суставах кистей. Пояснично-крестцовая полирадикулопатия на фоне пояснично-крестцового остеохондроза с синдромом двусторонней люмбалгии. Хроническое рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии. Шейная полирадикулопатия на фоне шейного остеохондроза, протрузия дисков С5-С6.С6-С7. Хроническое рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии. Дисциркуляторная энцефалопатия 1ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, астено-вегетативный синдром.
ЛОР-сурдолог с данными аудиометрии и тимпанометрии: Признаки воздействия шума на орган слуха.
Терапевт: ВСД, хронический пиелонефрит вне обострения. МКД. Кортикальная киста правой почки небольших размеров.
Экспертиза трудоспособности:
На момент обследования больной является нетрудоспособным. Отстраняется от работы на момент обследования. Направляется на МСЭК.
Прогноз жизни:
Благоприятный.
Трудовой прогноз:
Больному противопоказана работа в контакте с вибрацией, шумом, тяжелыми физическими нагрузками, длительным статическим напряжением мышц спины, работа в условиях низких температур.
Лечение
· Показано наблюдение у невролога, терапевта, лор-врача по месту жительства, санаторно-курортное лечение 1 раз в год. Контрольное обследование через 2 года.
· Диета №15
· Лечебная физкультура по индивидуальной программе;
· Бальнеолечение (хвойно-жемчужные и хлоридно-натриевые ванны, циркулярный душ);
· Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, лекарственный электрофорез с сосудорасширяющими, спазмолитическими и седативными средствами, амплипульс с никотиновой кислотой на воротниковую зону, диадинамические токи на шейный отдел позвоночника с чередованием фонофореза гидрокортизона на болезненную область через день, лазеротерапия, магнитотерапия, электросон);
· Массаж плечевого пояса и мышц рук;
· Теплолечение на кисти и предплечья;
· Одеяло лечебное многослойное (ОЛМ-1 );
· Медикаментозное лечение: этиотропное, патогенетическое, симптоматическое:
- Аскорбиновая кислота.
- Витамин В1 – 1,0 в/м.
- Витамин В6 – 1,0 в/м.
- Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
- Рибоксин 10, 0 в/в.
- Диклофенак 3,0 в/м.
- Смесь Бойко на ночь.
- Аминазин, амизил.
- 40 % раствора глюкозы.
-спазмолитики.
ГОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет
имени М.К. Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии.
Карта профессионального больного
Выполнил: студентка МИ ЛД-507/2
Узденова Асият Владимировна
Проверил: к.м.н., доцент Хорунов Алексей Николаевич
Якутск, 2014 г.