Субкортикальная (подкорковая) сенсорная афазия. Поражена мозговая область, лежащая непосредственно под центром Вернике.
Утеряны или затруднены: понимание речи, повторение слов и письмо под диктовку. Сохранены: произвольная речь, произвольное письмо, списывание и понимание написанного. Эта форма афазии носит название «словесной глухоты».
Так как в процессе развития речи сенсорная функция развилась раньше остальных, то «сенсорный центр речи на всю жизнь остается господствующим над всеми остальными речевыми центрами» (Аствацатуров). Поэтому при поражении центра Вернике расстраивается и двигательная функция речи (нет контроля над нею): вместе' одних произносятся другие слова, более или менее похожие на ню по созвучию, путаются слоги, т. е. речь становится парафазичной.
Б) АФАЗИЯ МОТОРНАЯ.
Кортикальная моторная афазия. Она происходит вследствие поражений в заднем левом отделе третьей лобной извилины по соседству с двигательной областью гортани, языка и губ. В клетках этой области (центр Брока) хранятся следы бывших двигательных речевых раздражений. Невозможность оживить их при попытках речи лишает больного способности координированно воспроизводить нужные речевые движения, «вспомнить» их. Такой больной понимает речь, но не может говорить, хотя у него все органы речи не парализованы. При попытках говорить, при наличии некоторых возможностей к этому получается дизартрическая, парафазическая и аграмматическая речь. На вопрос: «Какой день сегодня» следует ответ: «С... к этой... се... к эртой... к кому... к этой же... к этой... к кому... к этой... с... ч...». Вместо «номе», «хлеб», говорит: «дом», «сапоги». Обнаруживается небольшое число «застрявших» слов и фраз, которые все время повторяются. При этом сохраняются наиболее обыденные слова и фразы: «Я не знаю; я не могу; да; нет» и т. п. Часто одни и те же бессмысленные звуковые комплексы или слова выражают самые разнообразные потребности и состояния. Здесь мы видим как бы возврат к определенной стадии филои онтогенеза речи. Больной обычно сознает свои ошибки, но нередко не замечает их и возмущается «бестолковостью» окружающих, не понимающих его.
Так как письменная речь связана с звуковой, то при моторной афазии в большинстве случаев в той или иной степени расстраивается и чтение, а в особенности письмо (но списывание не поражается).
Следовательно, при полной корковой моторной афазии больной может лишь понимать речь устную и письменную и списывать. Говорить, читать вслух, писать произвольно и под диктовку и повторять слова не может.
Субкортикальная моторная афазия. Причина — поражение областей, лежащих непосредственно под центром Брока.
Произвольная речь, повторение слов и громкое чтение отсутствуют или затруднены. Сохранены: чтение про себя, самостоятельное письмо и понимание речи.
Это расстройство речи известно под названием «словесной немоты».
При афазии Брока, как и при сенсорной, значительно ослабляется вся высшая функция головного мозга: афатик хуже, чем до болезни приспособляется к жизни, особенно в области ее высших проявлений, он даже хуже исполняет привычные, обиходные действия.
В) АФАЗИЯ СЕНСОРНО-МОТОРНАЯ.
«Чистые» и «полные» формы афазии Брока и Вернике сравнительно редки. Чаще всего встречается смешанная форма их с соответствующей комбинацией присущих этим формам признаков и некоторыми остатками речи (см. предыдущие примеры). Полное поражение центров Брока и Вернике дает полную потерю понимания и производства речи — у больного глубокая недостаточность мышления абстрактными понятиями, расстроена внутренняя речь (Сапир).
Меньше всего страдают эмоциальные элементы речи, как наиболее ранние: интонация, ритм, темп.
Г) АФАЗИЯ ТРАНСКОРТИКАЛЬНАЯ.
Это расстройство речи происходит при разрыве связи вполне здоровых совместно работающих областей Брока и Вернике с мнестическими (ассоциационными) участками коры. Различаются три формы, также большею частью наблюдаемые совместно:
Сенсорная (разрушен путь между В и М): больной узнает слова письменной и устной речи, повторяет, читает вслух, пишет под диктовку и списывает их, но ничего не понимает. Произвольная речь и письмо сохранены, но осуществляются парафазично.
Моторная: больной не может или затрудняется подыскать нужное слово для своих высказываний — устных или письменных. Остальные виды речи сохранены.
Амнестическая: больной не может вспомнить нужное слово, иногда целую фразу. Бывают случаи, когда забывается определенный звук (Легоинн), например, согласные в начале слова или звуки ф, л, р (не лохо вместо мне плохо; едя овит ыбу вместо Федя ловит рыбу) и т. п. Чаще всего забываются имена собственные и вообще существительные. В литературе приводится случай, когда посланник при царском дворе в Петербурге, страдавший амнестической афазией, часто просил окружающих: «Ради бога, скажите, как меня зовут». В более тяжелых случаях забываются глаголы, имена прилагательные и, наконец, почти все слова. Бывают случаи, когда, наоборот, сохраняются только одни существительные. Один из таких больных при докторе произнес слово «окошко», которое после некоторых затруднений было расшифровано родными так: «Проводите доктора в дверь, выходящую в сад» (окно выходило в сад). И здесь мы имеем как бы возврат к истокам человеческой речи. Этот недочет афатик компенсирует описанием: вместо слова нож он говорит чем режут, вместо стекло — через что смотрят и т. п. При знании нескольких языков, могут «забываться» одни из них и сохраняться другие. В минуты сильного возбуждения афатики иногда легче вспоминают слова.
Д) АФАЗИЯ ПРОВОДНИКОВАЯ.
Поврежден путь между центрами Вернике и Брока. Произвольная речь и чтение вслух сохранены, но осуществляются с парафазиями; также сохранены произвольное письмо и письмо под диктовку, но с явлениями параграфии. Повторение слов затруднено. Понимание устной и письменной речи сохранено.
Е) АЛЕКСИЯ И АГРАФИЯ С ИХ ПАРАФОРМАМИ.
Поражение в области левого полушария, приводящее к неспособности читать, больной не различает (не узнает) букв, если и различает их, то не может соединить в слоги и слова; видит слова, но не понимает их; отсюда термин «словесная слепота». При паралексии больной, читая, произносит не те слова. С потерей способности читать у больного расстраивается и письмо. Поражения в заднем отделе второй левой лобной извилины вызывает самостояя тельное расстройство письма — аграфию: больной может читать, но «забывает», какими буквами обозначаются данные звуки. Перестановка букв, слогов и строк иногда доходит до того, что письмо совершенно непонятно. Нередко больные даже не замечают своих ошибок. Чистая аграфия очень редко наблюдается и обычно быстро исчезает. Само существование этого центра многими учеными подвергается сомнению.
Ж) АМИМИЯ И ПАРАМИМИЯ.
Естественно, что в связи с расстройством звуковой речи у афатиков в той или иной мере страдает и мимико-жестикуляторная речь (имеются в виду непарализованные члены тела). Обычно это недостаточно выразительные движения. Но в тяжелых случаях этот аппарат речи совсем теряет свою социальную пригодность: вместо отрицательного движения головой делается утвердительное и т. п. Однако чистые формы редки.
Итак, чистые формы афазий очень редки. Наиболее точно локализуются в коре мозга сенсорная, моторная афазия и алексия, остальные виды лишь приблизительно; точная локализация транскортикальной афазии совсем невозможна — она связана со всей корой мозга. В связи с афазией обычно наблюдаются дизартрии (при односторонних поражениях мозга) и анартрии (при двусторонних поражениях). В последнем случае произносятся однообразные нечленораздельные звуки, лишь по ритму напоминающие слова.
Наиболее прочны те элементы речи, которые менее дифференцированы и более ранни исторически, так как они теснее связаны друг с другом и со всей центральной нервной системой. Сначала страдает звуковая речь (а в ее пределах — прежде письмо, чтение, имена собственные, вообще существительные), далее — язык эмоций и, наконец, мимико-жестикуляторная речь. При восстановлении наблюдается обратный порядок, хотя часто этот процесс идет одновременно во всех формах речи.
Метод исследования афазии. Помимо анамнестических показаний и данных клиники или врача, пользовавшего больного, для специальных исследований речи афатиков употребляется ряд приемов, согласно специальной схеме (см. приложение).
Восстановление речи у афатиков. Эту работу начинают лишь тогда, когда бурные явления болезни, вызвавшие афазию, и их медицинское лечение прекращаются, и больной находится в сравнительно спокойном состоянии; при афазиях у молодых людей на почве сифилиса — не раньше 1,5 года после появления афазии. В случае афазии чисто механического происхождения (ранение на войне и т. п.) следует выждать полного излечения самой раны и исчезновения головных болей и судорог.
Вначале логопедические занятия очень краткие (несколько минут), чтобы не вызвать у больного утомления и осложнений в мозгу. В этот период работа ведется под тщательным наблюдением врача, а первые занятия, как советует Гуцман, — даже в присутствии врача.
Логопедическая работа при моторной афазии. Если афатик совершенно немой, то прежде всего нужно добиться, чтобы он повторял за логопедом отдельные гласные и согласные звуки. Метод работы внешне сходен с работой с глухонемыми: афатика надо научить производить те или иные артикуляции и издавать соответствующие звуки. Однако по существу здесь все происходит иначе: глухонемой мог бы легко проделать все артикуляции и издавать речевые звуки, если бы слышал нашу и свою речь и вполне понимал ее; моторный же афатик понимает и слышит речь, но не может выполнять нужные артикуляции. При работе с ним особенно важно для успеха вовлечь в нее все анализаторы: зрение, слух, тактильное и мышечное чувства; особенно первое, к тому же широко используя зеркало. Если у афатика налицо имеются какие-либо звуки, то надо начать точные звуковые установки с них. Когда они уже произносятся вполне правильно, из них комбинируются сочетания, например: из а, о и п — ао, оа, па, по, апо, пао; ап, оп и т. п.
Так как у таких афатиков все артикуляторные движения плохо диференцированы, то предварительно и одновременно следует проделать с ними отраженно уже изложенную для занятий с косноязычными мимико-артикуляторную гимнастику, а также и гимнастику неречевого типа. Начинают со звуков, легче поддающихся зрительному и тактильному анализу и более легких по своей биомеханике. Первыми идут гласные звуки. Сначала надо «проторить» в мозгу первую дорогу чисто механическим путем: например, сомкнуть губы и, выдувая на них, неожиданно энергично раскрыть их, — получится п. После этого звук п произносится обычно: сперва изолированно, далее в сочетаниях с гласными и в словах. Заставлять афатика сразу произносить п, подражая по слуху, нельзя: старые пути потеряны и, кроме утомления и отчаяния, этот прием ничего не дает.
Очень часто успех тормозится персеверацией (повторение одних и тех же слов) и наличием «застрявших» звуков, т. е. нескольких оставшихся звуков, которые всегда произносятся при попытке издать какой-либо новый звук. Например, при застрявшем звуке ль (что очень часто бывает) получается «ля лътилъяю» вместо «я читаю». Тогда нужно искать новых подходов. Особенно важно создать у афатика бодрое настроение для преодоления персеверации, тем более когда он сам замечает ее.
Следует возможно раньше перейти к письму, хотя бы левой рукой, если парализована правая, — это содействует выработке артикуляции. Но если правая рука и не парализована, все же полезно упражнять здоровую левую руку; это содействует образованию обходных новых путей в правом полушарии. Начинают со списывания, затем делается запись под диктовку заученных слов и т. п. Одновременно упражняют больного и в чтении: из имеющихся у него звуков, записанных на отдельных карточках, составляются для него слоги, слова, которые затем читаются им. Для заучивания слов также употребляются карточки: на одной стороне заученные слова, а на другой предмет, обозначенный этим словом. Афатик не только повторяет вслед за логопедом слово, но и называет его по требованию логопеда. Картинки побуждают к спонтанной речи. Но настоящая спонтанная речь будет тогда, когда он высказывает словами свои потребности, уже не глядя на картинки. Основная задача — научить афатика, хотя бы и аграмматично, разговаривать с другими о своих потребностях. В дальнейшем воспитываются навыки в грамматически правильной речи. Очень полезен общеизвестный метод Берлица обучения иностранным языкам. Ответы всегда даются в полной форме. Так же нужно упражнять в устных ответах на продиктованные вопросы по прочитанному уже тексту. Трудные мыслительные процессы афатик должен проделывать вслух: это содействует развитию мышления.
При письме полезно вместо обыкновенных букв пользоваться значками, отражающими биомеханику данного звука, — это облегчает процесс чтения, напоминая, какие именно артикуляции надо сделать для произнесения этого звука. Особенно эффективным здесь является киношрифт Васильева. Чаще всего у моторных афатиков имеются некоторые остатки речи, но речь у них аграмматична и акатафазична (извращение целых фраз); часто главное затруднение — найти нужное слово, которое затем произносится вполне удовлетворительно. Для успеха необходимы прежде всего желание и активный интерес афатика, затем отсутствие при обучении речи утомления и, наконец, разнообразие работы. Но если у него отрицательное отношение к обучению, то следует или прекратить обучение или сделать перерыв.
При выздоровлении от моторной афазии нередко остается «телеграфный стиль»: сокращенные фразы с опусканием многих глаголов и наречий (Аствацатуров).
Логопедическая работа при сенсорной афазии. Так как у сенсорных афатиков зрительный аппарат сохранен, то лучше всего обучать их пониманию через чтение с губ (как глухонемых). Без сочетаний зрительных и двигательных раздражителей понимание речи затруднено. Если частично поражена моторика и имеются парафазические явления, то дело идет хуже. Здесь особенно полезно применение наглядного шрифта (см. выше), однако он полезен, пока афатик не станет пользоваться им автоматически, так как в последнем случае в мозгу перестают устанавливаться новые ассоциативные связи, мозг не упражняется. Сенсорная афазия легче проходит вообще и чаще исчезает сама по себе, чем чисто моторная. В обоих случаях афазии после усвоения звукопроизношения делаются пересказы, пишутся маленькие сочинения.
Логопедическая работа при амнестической афазии. Основной задачей здесь является: путем самых разнообразных раздражений, ассоциированных в прошлом с данным словом и идущих с разных пунктов мозга к его пораженному участку, обходными путями оживить оставшиеся еще следы от прошлых речевых раздражителей или организовать новые центры и пути в Уцелевшем правом полушарии.
Таким образом, афатик «вспоминает» данное слово. Чтобы вызвать к жизни слово «нож», руководитель показывает его, режет, строгает им, заставляет афатика повторить эти же движения — в конце концов, афатик «вспоминает» и произносит это слово. В известной степени работа ведется по современному методу обучения иностранным языкам. Если это не удается, то слово заучивается вновь путем обычного ассоциирования звукового комплекса (слова) с предметом или действием, составляющим содержание его.
Нужно усиленно проделывать все упражнения, изложенные для моторной и сенсорной афазии.
Когда эффект от логопедической работы незначителен, или она вообще неприменима (отрицательное отношение к ней афатика и т. п.), то целесообразно, по совету Кусемауля, приучить афатика пользоваться небольшим по количеству слов карманным словарем; больной всегда при разговоре сможет найти в нем нужное для него слово. К сожалению, у многих афатиков и для этого нехватает памяти и силы воли. Также для этой цели рекомендуются особые картинки (в них много деталей социально-бытового характера); указывая на отдельные моменты картинки, афатик может выразить этим свои желания и чувства. Развитие у таких людей мимико-жестикуляторной речи тоже облегчает им социальное общение.
В смешанных случаях афазии методы комбинируются. В периоды улучшения речи у афатиков нередко появляются заикание и косноязычие. Это устраняется обычными методами, причем в таких случаях рецидивов никогда не бывает.
Чем старше возраст, чем глубже поражение, тем труднее и медленнее восстанавливается речь. Иногда требуются годы упорной систематической работы, чтобы получить удовлетворительный результат. Вообще для взрослых афатиков большею частью прогноз неблагоприятный. В раннем детстве афазия ликвидируется сравнительно скоро, обычно без специальных мероприятий, и выражается в задержке развития речи (см. алалия). Это объясняется следующим. В мозгу ребенка локализация специфических функций еще не утвердилась достаточно прочно, и при выпадении определенного участка в левом полушарии данная функция сравнительно легко локализуется в правом, хотя бы ребенок и не был левшой. Вместе с тем рост мозга, развитие нейронных связей дают возможность компенсации дефекта и в пораженном полушарии.
При многоязычии лучше сохраняется и восстанавливается язык который раньше и прочнее усвоен.
АЛАЛИЯ, ИЛИ ТАК НАЗЫВАЕМАЯ СЛУХОНЕМОТА
(СНОСКА: Слухонемота — один из видов алалии).
Алалией называется, в противоположность афазии, задержка у детей своевременного (см. онтогенез) появления спонтанной речи.
Нередко, особенно среди отсталых в развитии, встречаются дети, у которых речь задерживается до 3-, 4-, 5- и даже 8-летнего возраста. Приводим данные о начале речевого процесса у дебилов и нормальных детей (таблица 9).
Родители обыкновенно очень беспокоятся, что их дети навсегда останутся немыми. Они прибегают к всевозможным средствам, осаждают врачей, — и все бесполезно. Ребенок продолжает молчать или издавать нечленораздельные, лепетные и эмоциональные звуки, которые, однако, не являются точными сигналами определенных явлений жизни ребенка или среды. Иногда он произносит лишь несколько слов (олиголалия), искаженных косноязычием и аграмматизмом; автоматично повторяет некоторые слова (эхолалия). В таких случаях прежде всего следует убедиться, в порядке лиу него слух. Здесь возможны четыре случая: 1) слух совершенно утерян; 2) имеются остатки слуха; 3) слух несколько понижен; 4) слух нормальный. О первых двух случаях изложено в главе «Дефекты слуха». В случаях пониженного и нормального слуха следует искать причину немоты ребенка в том или ином дефекте центральной нервной системы и связанном с ним поражении интеллекта, либо в недоразвитии центров Брока и Вернике, или же, что наблюдается сравнительно редко, — в анатомических недочетах в периферических органах речи, что, в свою очередь, обусловливает недоразвитие определенных речевых механизмов в центральной нервной системе. В первом случае мы имеем идиотов, пмбецилов, дебилов; во втором — алаликов в собственном смысле; в третьем — детей со сращенным языком, с «волчьей пастью», с аденоидными разращениями и т. п. Здесь необходимо, однако, отметить, что задержка речи до 2 и несколько более лет далеко еще не является обязательным показателем умственной отсталости, — это лишь указывает на запаздывание в развитии определенных областей мозга. Такая естественная задержка называется «физиологической алалией». Очень часто дети при одинаковом интеллекте начинают говорить в разное время.
Конечно, эта недостаточность мозга, а тем более связанное с нею безмолвие ребенка в известной мере задерживают, хотя бы и временно, развитие ребенка.
Этиология. В основе алалий могут лежать или органические причины (поражение центральных или периферических механизмов речи) или причины социального характера (отсутствие со стороны социальной среды стимулов к речи: например, ребенок в глухонемой семье и т. п.; это так называемая «социальная алалия»; такие случаи в общем редки). Неблагоприятные условия развития в утробной жизни и во время родов, травмы головы, болезни, дающие осложнения на мозг, детские параличи — все это может помешать выработке у ребенка речи.
Уже в лепетном возрасте будущие алалики отличаются от нормальных детей: они малоподвижны, молчаливы. Гуцман отмечает здесь значительную роль наследственного отягощения: у 107 из 289 алаликов уже их предки выделялись поздним развитием речи, особенно мужчины. Часто здесь имеют место неполноценность речевых центров и нейропатическая отягченность. Коэн отмечает частый алкоголизм родителей алаликов. Либман же главное значение приписывает дефектам памяти и внимания.
Аденоидные разращения и другие непорядки в речевом механизме, затрудняющие речевую работу ребенка, могут повести к отказу его от речи. Фрёшельс отмечает часто встречающийся рахитизм у алаликов моторного типа. Циген указывает на различного рода задержки в развитии речевых отделов в коре мозга алаликов. Но в общем вопрос об алалиях еще недостаточно исследован.
Алалии, согласно принятой в ЛЭДДИ классификации, различаются сенсорные и моторные.