Открытая гнусавость. В основе открытой гнусавости лежат следующие биомеханические моменты.
На почве врожденного отягчения (сифилис, туберкулез родителей, плохое внутриутробное питание и т. п.) или не происходит полного зарастания нёба, — и между ротовой и носовой полостями отсутствует динамическое разобщение; или же образуется недоразвитое нёбо. Наблюдаются следующие случаи.
1. Расщелина альвеолярного отростка (щель проходит между зубами и расщепляет верхнюю челюсть); расщелина твердого нёба (односторонняя и двусторонняя); расщелина мягкого нёба по срединной (продольной) линии. Расщелины нёба известны под названием «волчьей пасти» или «волчьего зева». Названные щели часто комбинируются в разных вариациях: губная щель одновременно с щелью в мягком нёбе и т. п. Нередко наблюдаются сквозные расщелины (от губы до язычка). Расщелины в нёбе уничтожают необходимое для речи динамическое разобщение резонирующих ротовой и носовой полостей, вследствие чего происходит дефективная гнусавая окраска голоса.
Особенно следует обратить внимание на скрытые формы нёбных расщелин: а) Расщелина в твердом нёбе затянута фиброзной перепонкой, выстланной сверху слизистой оболочкой; такая расщелина называется субмукозной (мукоза — слизистая оболочка), а само нёбо — мукозным. При этом мягкое нёбо может быть нормально развитым, но оно коротко. Следовательно, если имеется гнусавость, а внешне нёбо в порядке, то нужно проверить пальцем, нет ли субмукозной расщелины, б) Левая и правая группы мышц мягкого нёба разобщены и сообщаются лишь очень тонкой слизистой оболочкой. Нередко при сильных механических толчках (крик, кашель) эта перепонка разрывается и образуется уже открытая сквозная расщелина в довольно позднем возрасте после рождения. В обоих случаях мягкое нёбо плохо функционирует, — получается гнусавый голос. Иногда небольшая расщелина кончика язычка является симптомом скрытой расщелины нёба (А. А. Лимберг).
2. Укороченное мягкое нёбо.
3. Полное отсутствие язычка.
4. Укороченный язычок.
5. Расщепленный язычок.
В случаях укороченного нёба и дефектов язычка, хотя мягкое нёбо и поднимается, но не может плотно закрыть проход в нос (в хоаны).
С «волчьею пастью» обычно связывается целый ряд аномалий в костно-мышечных приборах речи, как-то:
а) деформация челюстей (неправильный прикус и т. п.);
б) неправильное развитие и расположение зубов;
в) «заячья губа», т. е. несросшаяся под одной или обеими ноздрями верхняя губа;
г) в связи с «заячьей губой» деформированные ноздри;
д) деформация зева и глотки.
Эти недочеты порождают целую серию дислалических литеральных дефектов, которые, присоединяясь к гнусавости, делают речь человека часто совершенно непонятной для окружающих. Разные разращения в носоглотке (аденоиды, полипы) препятствуют мягкому нёбу подниматься вверх, и выдыхаемый воздух всегда проходит в нос.
Нередко на почве некоторых заболеваний (обычно при дифтерите) у детей происходит частичный или полный паралич мягкого нёба, вследствие чего оно или совсем, или недостаточно поднимается и таким образом не разделяет в нужных случаях носового резонатора от ротового. При прекращении паралича, что обыкновенно наблюдается в случаях дифтерии, гнусавость исчезает.
Иногда гнусавость появляется после удаления миндалин: при увеличенных миндалинах, содействовавших закрытию прохода в нос, у мягкого нёба не развилась достаточная подвижность. Общая вялость мышц глотки и мягкого нёба также обусловливает явления гнусавости. Наконец, глухота и тугоухость тоже нередко ведут к гнусавости, — отсутствие слухового контроля сказывается на движениях мягкого нёба. Три последних случая относятся к чистым формам функциональной гнусавости.
Наблюдения над страдающими открытой гнусавостью выявили следующий симптомокомплекс гнусавости.
1) Мышцы мягкого нёба и язычка (или их рудименты) мало подвижны или пассивно свисают и большею частью недостаточны. Также мало подвижны и неразвиты мышцы глоточных сжимателей, особенно задней стенки глотки, т. е. в области складки Пассавана. Ослаблено действие и нёбных дужек. Таким образом, все мускулы, поднимающие мягкое нёбо и образующие разделы носовой и ротовой полостей, почти бездействуют не только при речи, но даже при актах жевания и глотания. Следовательно, здесь не функционируют те основные координационные нервно-мышечные установки, которые являются базой при воспитании здоровых звукопроизносительных движений в глоточно-ротовом аппарате.
2) В движениях нервно-мышечного аппарата языка, лица и губ наблюдаются также вялость и недостаточность диференцировки, чем обусловливаются всякого рода недочеты произнесения отдельных звуков речи. Так, у гнусавых с «заячьей губой» последняя (даже после оперирования ее) недостаточно подвижна и является причиной неправильного образования губных звуков.
Обычно деформированные челюсти, зубы и твердое нёбо вызывают плохое резонирование звука и неправильное произношение многих отдельных звуков.
3) Голосовыдыхательная струя воздуха расходуется крайне неэкономно.
4) Недостатки нервно-мышечного жевательно-глотательного аппарата компенсируются усиленной работой здоровых частей ротовой полости. Здесь на первое место выдвигается компенсаторная работа языка, как известно, чрезвычайно богатого по своей мышечной конструкции. Следствием усиленной работы языка, главным образом, корня и боков, в целях проталкивания в глотку пищи и закрытия расщелины, является его неправильное развитие и функционирование, обусловливающие его дефективную работу в звукопроизношении (сильно развитый корень языка западает назад к глотке, препятствуя выходу воздуха в рот, спинка задней части имеет тенденцию с силой подниматься кверху, а кончик языка слабо развит и опущен). Одновременно с речью происходящие тикообразные и хореические движения лицевого нерва также относятся к области усилий организма овладеть нужными нервно-мышечными установками.
Очевидно, что при наличии такой работы механизма звукопроизношения речь, как комплекс сигнально-символических звуков, требующих чрезвычайно тонкой, филигранной диференцировки, будет диффузной, грубой и далеко не удовлетворяющей своим заданиям.
5) Помимо неприятного носового оттенка всей речи, особенно гласных, гнусавые не могут точно диференцировать эти звуки, даже при наличии здорового губного затвора: носовая полость лишена той подвижности, какую имеет ротовая, особенно в полости преддверия (vestibulum oris).
Кроме того, воздух, резонируя, главным образом, в носовой полости, не может дать такое сильное звучание, как при резонировании в ротовой полости, где имеется ряд весьма благоприятных для этого условий. Вот почему речь гнусавого звучит совсем глухо и тихо.
Из гласных звуков особенно гнусавы те, которые требуют наиболее высокого поднятия мягкого нёба. По степени возрастающей назализации они располагаются в следующий ряд: а/я, о/ё, э/е, у/ю, ы/и.
Что касается согласных звуков, то они, как требующие больших сужений в ротовой полости, широкого уплощенного языка и значительной подвижности его кончика, а в известных случаях и полного губного затвора, — являются особенно пострадавшими. В среднем около половины согласных у гнусавых дефективны. По данным автора, у них чаще всего дефективны следующие звуки (ряд начинается с наиболее часто встречающихся дефективных звуков): р, ж, с, л, ш, щ, ч, г, б, з, д, т, ц, в, ф, п, х, й, Французский стоматолог В. Во (V. Vea) в отношении большой утечки воздуха через нос дает следующий ряд: с, з, ш, ж, ф, в.
На базе дефективных нервно-мышечных установок у гнусавого вырабатываются артикуляторные установки в ротовой полости значительно глубже нормы, и образуются храпящие дефективные к, г, ж; нередко переднеязычные заменяются заднеязычными: вместо ,ф т, с, и произносятся г, к, х, ш и т. п.
Важно знать: 1) что логопаты с врожденной гнусавостью не слышат своей гнусавости, т. е. не различают гнусавого тембра голоса от негнусавого вследствие дефективно воспитанного слуха; 2) большийнство из них — в той или иной степени дети с задержкой умственного развития.
Устранение открытой гнусавости. При наличии «волчьей пасти», к которой часто присоединяется и «заячья губа», прежде всего необходимо произвести уранопластику (оперативное сшивание несросшихся частей). Если же для оперативного вмешательства будут какие-либо противопоказания (недостаток мышечного материала, несогласие больного на операцию и т. п.), то производится закупорка щелей специальными протезами, так называемыми обтураторами (каучуковыми и тому подобными пластинками). Операция, если она в данном случае возможна, предпочтительнее всякого рода протезов. С ростом организма изменяется конфигурация нёбной щели, — протез приходится часто переделывать или заменять новым. Как бы хорошо ни был сделан протез, все же он является инородным телом во рту, беспокоит больного и требует ухода за собой, в конце концов не заменяя в полной мере естественного нёба. Порча и потеря протеза ставят провинциала — гнусавого в крайне тяжелое положение.
Операцию расщелины верхней губы рекомендуется производить до 10—12 месяцев после рождения, так как позже трудно достигнуть исправления формы крыла носа. Эта операция к тому же суживает альвеолярную и нёбную расщелины и предупреждает развитие деформированного носа.
Хотя в техническом отношении операции нёба лучше всего производить в 7— 8-летнем возрасте и позже, но в целях предупреждения дефективного развития речи проф. Лимберг г предлагает эти операции делать в возрасте 2 — 3 лет.
Здесь уместно сказать несколько слов об уходе за ребенком с расщепленными губой и нёбом. Так как при принятии пищи последняя проходит в нос и выливается обратно, то младенца следует кормить с чайной ложки и через особый резиновый рожок, широкий и мягкий, чтобы он закрывал щель в нёбе. Рекомендуются специальные обтураторы, закрывающие при сосании эту щель (обтураторы Брофи и Варнекроза).
Этими способами создаются механические условия изоляции носовой полости от глоточно-ротовой. К таким новым биомеханическим, более здоровым условиям жевания и глотания (пища скорее и легче пережевывается и проталкивается в пищевод, не попадая в носовую полость) организм быстро приспособляется. Но в области звукопроизносительной (если уже имеются речевые навыки) продолжает действовать привычная биомеханика, в результате чего речь попрежнему остается гнусавой и неточной. Это происходит потому, что речевые навыки и слух, неправильно воспитавшиеся вследствие механических дефектов, не давших нужных импульсов (раздражителей) в кору мозга, и при изменившихся биомеханических условиях протекают по-прежнему, как твердо воспитанные с детства. Гнусавому приходится не только приобретать новые речевые навыки, но и отучаться от старых. Без сознательного самоконтроля, посредством нормального слуха, он не в силах даже в самой незначительной степени помочь себе. Необходима помощь извне в форме обучения речи. Но гнусавость, происшедшая вследствие ранения, сифилиса и т. п., в возрасте, когда речь уже вполне сложилась, проходит сразу же после операции: старые навыки нескоро исчезают. Также, если оперативное устранение расщелин сделано к 2—2/2 годам, речь в большинстве случаев развивается нормально без специальных упражнений, так как у ребенка еще не закрепились в коре мозга определенные звукопроизносительные навыки.
Следовательно, основным методом здесь является выработка новых, здоровых и затормаживание старых, дефективных навыков речи и слуха, т. е. логопедическая работа. Ее следует начинать во всех случаях с самого раннего возраста, не выжидая оперативного вмешательства, и вот по каким соображениям. В раннем возрасте у детей речевые навыки не приобрели еще такой стойкости, как у взрослого человека, следовательно, их легко перевоспитать. Нервно-мышечные движения, из которых в общем состоят упражнения, выполняются детьми младшего возраста гораздо охотнее (особенно в форме игры), чем подростками, тем более взрослыми. Целесообразность дооперативной логопедии (в случае необходимости операции) признается авторитетнейшими специалистами (за границей Гуцман, Трела, Ламбек, у нас — Рауи др.). (СНОСКА: Из книги: А. Ламбек, Дооперационные логотерапевтические занятия при врожденных нёбных щелях, перев. Ф. Рау, «Вопросы дефектологии» № 1—2, 1931 г.)
Обучение можно начинать с 3-летнего возраста, у умственно-отсталых с 5—6 лет. Кроме речевого эффекта эти упражнения подготовляют хороший мышечный фонд для последующей операции «волчьей пасти», обеспечивая положительный результат уранопластики.
Нередко одной лишь логопедической работой достигается полный успех без операции дефектного нёба.
В случае операции логопедические занятия начинают по прошествии нескольких месяцев после нее, когда окончательно проходят воспалительные процессы и ткани становятся эластическими. В этот промежуток времени полезно производить массаж нёба (см. ниже); также целесообразно до обучения речи исправить зубы и челюсти.
Таким образом, логопедическая работа производится и до и после момента устранения механического дефекта. Главной задачей логопедических упражнений являются: 1) создание таких биомеханических условий в области глотки, мягкого нёба и ротовой полости, чтобы голосовыдыхательная струя проходила только через рот, за исключением звуков м и н; 2) выработка диференцированной работы слухового анализатора в смысле различения самим больным собственного гнусавого произношения от негнусавого как своего лично, так и окружающих людей.
Дополнительной работой является устранение дефектов отдельных звуков. При занятиях с приходящими детьми следует пользоваться помощью матери или близких, но обязательно людей культурных: некультурные принесут только вред.
При выработке нужных движений в дефективных органах необходимо введение такой силы раздражителей, при которых возбуждение иррадиирует на многие сочетанно-координационные области коры мозга, без чего желательные сокращения мышц дефективной области часто не удаются. Чем иррадиированнее возбуждение, тем точнее достигается в итоге новое движение, ибо иррадиация нервно-мышечных возбуждений на возможно большее количество мышечных групп с последующей диференцированной специализацией этого возбуждения создает целесообразные изменения в задней стенке глотки и в полости рта.
Упражнения начинаются с дыхательных движений, так как они являются основной биомеханической силой для произношения. Как в целях усиления возбуждения, так и в целях концентрации и диференциации его, вводится возможно большее число анализаторов при выработке каждой установки; также вводятся добавочные раздражители: зеркало, специальные аппараты и другие механические раздражители. Важнейшим моментом при устранении открытой гнусавости является выработка приближающегося к фальцету (высокого тона с головным резонансом) речевого голоса, который и служит почти до конца занятий базой для прочих упражнений. При фальцете вся надставная трубка (выше гортани) сужена и сильно напряжена: мягкое нёбо, корень языка, задняя стенка глотки отходят в общем друг от друга. Грудной резонатор не участвует. Задний отдел толосовых связок плотно сомкнут; иногда же «связки делятся узловыми линиями на части по длине, и колебания особенно заметны только на внутреннем участке их. Надгортанник при повышении тона все более и более приподнимается. Гортань поднята кверху и плотно приподнята к подъязычной кости, так что надставная трубка укорочена; рот открыт, мягкое нёбо поднято кверху и язычок сильно укорочен» (Гуцман). Из этого описания видно, что при фальцете все органы располагаются наиболее благоприятно для того, чтобы голосовыдыхательная струя направлялась в ротовую и не попадала в носовую полость.
Время, нужное для воспитания здоровой речи, в зависимости от обширности дефекта, состояния высшей нервной деятельности пациента, его личной активности и интеллекта, равно как и возраста его, колеблется от 3 месяцев до 1 года и более (в среднем до 6 месяцев). В особенно тяжелых случаях этот период удлиняется до 2—3 лет, в результате чего получается вполне понятная речь, но далеко не всегда без следов гнусавости.
Первая группа упражнений. Проделывается общая дыхательная и артикуляторная гимнастика в изложенной (на стр. 50—58 и 151) последовательности. Одновременно производятся специальные упражнения.
1. Логопат перед зеркалом, широко открыв рот, напрягает мышцы плечевого пояса, шеи и всего дна ротовой полости и, с силой сжимая кулаки, откашливается.
Наблюдаемое при этом малое раскрытие рта и западающий назад язык устраняются следующим упражнением.
2. Логопат откашливается с высунутым языком, причем, если язык при кашле уходит обратно, больной удерживает его пальцами, завернутыми в марлю, или специальными щипцами.
3. Также перед зеркалом, упирая большим и указательным пальцами в большие рожки подъязычной кости, и приподняв ее таким образом вверх-назад, руководитель громко кашляет, Затем, подняв таким же способом подъязычную кость у больного, заставляет его подражать кашлю. После этого больной сам нащупывает подъязычную кость и, приподняв ее, многократно кашляет.
Подчеркиваем, что все движения обязательно производятся перед зеркалом и с обнаженными шеей и плечевым поясом гнусавого.
4. Позевывание, широко открывая рот; сначала сильно втягивая воздух, а в последующих упражнениях без заметного вдоха.
5. Поднимание и опускание головы при сильном нажиме подбородком на кулаки обеих рук.