XXXI. Профилактика вирусного гепатита А и Е
Общие положения
2334. Гепатиты А и Е представляют собой инфекционные болезни вирусной этиологии, проявляющиеся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов), в том числе сопровождающиеся повышением уровня аминотрансфераз сыворотки крови.
2335. Случаи гепатита А классифицируются как:
подозрительный случай случай,соответствующийвышеуказанному
клиническому описанию;
подтвержденный случай - случай, соответствующий вышеуказанному
клиническому описанию и подтвержденный лабораторно, или случай, который соответствует клиническому описанию, выявленный у человека, имевшего контакт с лабораторно подтвержденным случаем гепатита А в течение 15-35 календарных дней до появления симптомов заболевания.
2336. При наличии эпидемического очага с множественными случаями гепатита А диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных.
2337. Случаи гепатита Е классифицируются как:
1) подозрительный случай острого гепатита Е (ОГЕ):
случай, соответствующий вышеуказанному клиническому описанию при исключении маркеров вирусов гепатитов А, В, С;
случай, соответствующий клиническому описанию в эпидемическом очаге гепатита Е либо при посещении пациентом неблагополучных по гепатиту Е регионов мира в течение инкубационного периода;
случай острого гепатита у лиц, профессионально связанных с уходом за животными, переработкой животноводческой продукции (в том числе специалисты в области ветеринарии, работники боен, мясокомбинатов, молочно-товарных ферм, животноводческих хозяйств, биофабрик, ветеринарных лабораторий);
случай острого гепатита у лиц, употреблявших недостаточно термически обработанное мясо, а также сырую печень свиньи или кабана;
2) подтвержденный случай ОГЕ - случай, соответствующий клиническому описанию и подтвержденный лабораторно;
3) подозрительный случай ХГЕ - случай, соответствующий вышеуказанному клиническому описанию;
4) подтвержденный случай ХГЕ - случай, соответствующий клиническому описанию и подтвержденный лабораторно.
2338. Вирус гепатита А (ВГА) относится относится к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae .. Вирус гепатита Е (ВГЕ) принадлежит роду Hepevirus семейства Hepeviridae . Оба вируса лишены оболочек. Геном ВГА и ВГЕ представлен одноцепочечной РНК позитивной полярности. Вирион ВГА имеет диаметр 27 - 32 нм, а ВГЕ - 27 - 34 нм. У обоих вирусов существует лишь один серотип, что обеспечивает развитие перекрестного протективного иммунитета и эффективность вакцинации.
2339. ВГА и ВГЕ характеризуются генетической вариабельностью. В настоящее время хорошо изучены четыре генотипа вируса гепатита Е (1-4), которые выявляются у людей. Генотипы 1 и 2 обнаруживаются в странах тропического и субтропического пояса. Вирусы генотипов 3 и 4 циркулируют среди многих видов животных (домашние и дикие свиньи, олени, косули, коровы, кролики, мангусты, леопарды, крысы, летучие мыши). В настоящее время известно о семи (I - VII) генотипах ВГА, четыре из которых I, II, III и VII ассоциированы с заболеванием у людей. Внутри I и III генотипов выделяют субгенотипы, которые обозначают заглавными буквами латинского алфавита А и В (IA, IB, ША, ШВ).
2340. ВГА обладает высокой устойчивостью к действию факторов внешней среды и многих дезинфицирующих средств. При температуре плюс 20 °C вирус сохраняется в почве в течение 60 календарных дней. С понижением температуры длительность выживания вируса значительно увеличивается. В питьевой воде при температуре плюс 4 °C его инфекционные свойства сохраняются более года. ВГЕ хорошо сохраняется при температуре плюс 20 °C и ниже. При температуре от плюс 45 °C до плюс 70 °C вирус частично инактивируется, но может сохранять жизнеспособность в недостаточно термически обработанном мясе.
2341. Источником инфекции при гепатите А является только человек (антропонозная инфекция). При гепатите А выделяют три основные категории источников инфекции: больные с желтушной, безжелтушной (стертой) формами инфекции, а также лица с бессимптомным течением инфекции. Длительность инкубационного периода составляет 7-35 календарных дней, в редких случаях достигая 50 календарных дней.
2342. Источниками инфекции при гепатите Е являются дикие и домашние животные, особенно свиньи, а также человек (зооантропонозная инфекция). Гепатит Е у животных протекает бессимптомно. Инкубационный период болезни у человека составляет 14-40 календарных дней, в редких случаях достигая 60 календарных дней. На территории Российской Федерации циркулирует ВГЕ генотипа 3. Регистрируются случаи завоза вируса других генотипов с территорий других стран.
2343. Продолжительность выделения ВГА при различных проявлениях существенно не отличается. Наибольшая концентрация возбудителя в фекалиях
отмечается в последние дни инкубационного периода и в первые дни болезни. С появлением желтухи у большинства больных концентрация вируса в фекалиях снижается. Эпидемиологическое значение имеют больные гепатитом А с затяжными формами инфекции (5 - 8%) и обострениями (около 1%), у которых наблюдается длительная вирусемия. Хроническое течение гепатита А не установлено.
2344. При ОГЕ длительность вирусемии составляет в среднем 3-6 недель и у большинства больных исчезает в течение двух недель после появления симптомов. С фекалиями ВГЕ выделяется с последних дней инкубационного периода до 4 - 6 недель от начала клинических проявлений заболевания. При ХГЕ выделение вируса может продолжаться в течение многих лет.
2345. Основным механизмом передачи возбудителей вирусных гепатитов А и Е является фекально-оральный, который реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями, другие пути передачи встречаются редко.
2346. Водный путь передачи является доминирующим на территориях, где используется недоброкачественная вода для питьевых и хозяйственно-бытовых целей, а также при купании в загрязненных водоемах. Водным путем наиболее часто передается ВГЕ генотипов 1 и 2 в странах тропического и субтропического пояса. Описаны единичные водные вспышки, связанные с вирусом 3 и 4 генотипа.
2347. Пищевой путь передачи реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусами во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и объектах торговли, реализующих пищевую продукцию. Ягоды, овощи, зелень контаминируются вирусами при выращивании на полях орошения и огородах при использовании необезвреженных сточных вод или фекалий для полива или удобрения. Морепродукты могут быть контаминированы вирусами при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.
2348. Пищевой путь передачи характерен для ВГЕ генотипов 3 и 4, и реализуется при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса и субпродуктов (печени) инфицированных животных.
2349. Контактно-бытовой путь передачи реализуется при несоблюдении правил личной гигиены. Факторами передачи служат руки, а также предметы, контаминированные вирусами. ВГЕ редко передается контактно-бытовым путем. Особым вариантом контактно-бытового пути является передача вирусов при орально-анальных сексуальных контактах. Установлены единичные и групповые случаи заболевания гепатитом А у мужчин, практикующих секс с мужчинами.
2350. Длительный период вирусемии обусловливает возможность передачи ВГА и ВГЕ при переливании крови и ее препаратов, трансплантации солидных органов и тканей, а также употреблении инъекционных наркотиков. Вертикальная передача ВГЕ от беременной женщины ее плоду наблюдается в эндемичных странах.
2351. Вирусные гепатиты А и Е широко распространены и заболевания встречаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек и эпидемий различной интенсивности (с преобладанием водного пути передачи).
2352. При любом клиническом варианте течения вирусного гепатита А и после вакцинации формируется стойкий пожизненный иммунитет. Показателем наличия иммунитета к ВГА является присутствие в крови иммуноглобулины класса G к ВГА (anti- ВГА IgG). Лица, не имеющие anti-ВГА IgG, восприимчивы к ВГА.
2353. Иммуноглобулины класса G к ВГЕ (anti-ВГЕ IgG) выявляются в крови больного от начала клинических проявлений и продолжают циркулировать не менее года. Длительность и стойкость иммунитета при гепатите Е неизвестна.
2354. Клинические проявления гепатитов А и Е могут проявляться в виде лихорадки, обещго недомогания, потери аппетита, диареи, тошноты, ощущения дискомфорта в области брюшной полости, потемнение мочи и желтухи (пожелтение кожи и склер).
2355. Развитие манифестной формы при гепатите А напрямую связано с возрастом. У детей в возрасте до 6 лет заболевание обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У взрослых заболевание обычно протекает с появлением клинических симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Тяжесть заболевания и смертность увеличиваются в более старших возрастных группах.
2356. Гепатит Е у беременных, особенно во втором и третьем триместре, может протекать фульминантно с развитием острой печеночной недостаточности и заканчиваться потерей плода и смертельным исходом матери. Летальность среди беременных может достигать 20-25%.
2357. При гепатите А и Е в ряде случаев возможно развитие внепеченочных проявлений: поражение почек (гломерулонефрит), присоединение неврологических симптомов (в том числе синдром Гийена-Барре, плечевые невриты, внутричерепная гипертензия, острый менингоэнцефалит), гематологических нарушений (тромбоцитопения, анемия) и других симптомов.
2358. Редкие случаи хронической инфекции возможны при гепатите Е у иммуносупрессивных лиц, особенно у реципиентов трансплантации органов с
применением иммуносупрессивных препаратов, инфицированных вирусом ВГЕ 3 или 4 генотипа.
Выявление, учет и регистрация случаев гепатита А и Е
2359. Сведения о регистрации случаев заболевания вирусными гепатитами А и Е на основании окончательных диагнозов вносятся в соответствующие формы федерального государственного статистического наблюдения.
Лабораторная диагностика
2360. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов А и Е проводится иммунохимическим (серологическим) и молекулярно-биологическим методами исследования.
2361. Иммунохимическим (серологическим) методом в сыворотке крови определяют наличие антител иммуноглобулинов классов М и G к ВГА (anti-ВГА IgM и anti-ВГА IgG) и к ВГЕ (anti-ВГЕ IgM и anti-ВГЕ IgG).
2362. Молекулярно-биологическим методом определяют рибонуклеиновую кислоту (РНК) ВГА и ВГЕ в сыворотке (плазме) крови и (или) фекалиях.
2363. Лабораторным критерием подтверждения случая гепатита А является обнаружение anti-HAV IgM в сыворотке крови и (или) РНК HAV в сыворотке (плазме) крови и (или) фекалиях.
2364. Лабораторным критерием подтверждения случая ОГЕ является обнаружение anti-ВГЕ IgM и anti-ВГЕ IgG в сыворотке (плазме) крови или выявление РНК ВГЕ в сыворотке (плазме) крови и (или) фекалиях.
2365. Лабораторным критерием подтверждения случая ХГЕ является обнаружение РНК ВГЕ в сыворотке (плазме) крови в течение 3 и более месяцев.
2366. Лабораторная диагностика гепатитов А и Е проводится с использованием диагностических препаратов, разрешенных к применению на территории Российской Федерации.
2367. В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследования на маркеры ВГА и ВГЕ, РНК ВГА или РНК ВГЕ указывается наименование тест-системы, с помощью которой проводилось данное исследование.
Организация и проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий.
Мероприятия в эпидемическом очаге
2368. При выявлении больного гепатитом А или Е (при подозрении на гепатит А или Е) медицинский работник медицинской организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организации отдыха детей и их оздоровления, организует проведение комплекса первичных противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих.
2369. Выявляются лица, имевшие контакт с заболевшим в конце инкубационного периода и в первые дни его болезни, в организациях воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей, стационарах, санаториях, производственных, воинских и прочих организациях, а также по месту проживания заболевшего (в том числе в общежитиях, гостиницах), о чем руководители данных организаций ставятся в известность.
2370. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства определяется специалистами органов, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
2371. Для проведения эпидемиологического обследования и реализации мер по ликкипатгии очагов с множественными случаями заболеваний вирусными гепатитами А или Е органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологический надзор, формируют группу специалистов эпидемиологического, санитарно-гигиенического, клинического и других необходимых профилей в зависимости от характера очага.
2372. Содержание, объем и продолжительность проведения мер по ликвидации очагов вирусных гепатитов А или Е среди населения, на предприятиях, в организациях и организованных коллективах (в том числе детские, воинские коллективы, учебные заведения, санатории, стационары, предприятия общественного питания, объекты торговли, предприятия по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений) определяют специалисты органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор на основании результатов эпидемиологического обследования.
2373. При проведении эпидемиологического расследования уточняют:
число больных желтушными и стертыми формами и количество лиц, подвергшихся риску заражения, определяют связь между ними;
распределение заболевших по районам в населенном пункте, по возрастным и профессиональным группам;
распределение заболевших по группам, классам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организациях отдыха детей и их оздоровления, воинских и других коллективах;
вероятный источник инфекции и пути передачи вируса;
соответствие качества питьевой воды, потребляемой населением, требованиям, регламентируемым нормативными документами: гигиеническим требованиям к охране поверхностных вод, требованиям к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения и контролю качества, гигиеническим требованиям к качеству воды нецентрализованного водоснабжения, к санитарной охране источников;
соблюдение требований санитарного законодательства по обеспечению очистки и обеззараживания хозяйственно-бытовых сточных вод;
состояние и режим работы систем водоснабжения и канализования, санитарно-технического оборудования;
наличие аварийных ситуаций на водопроводных и канализационных сетях и сроки их устранения;
соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;
нарушения санитарно-противоэпидемического режима, вероятность дальнейшего распространения инфекций.
2374. С целью лабораторного подтверждения потенциальной опасности водных объектов как фактора передачи ВГА в зависимости от конкретной эпидемиологической ситуации молекулярно-биологическим методом определяют РНК ВГА в хозяйственно-бытовых сточных водах, воде поверхностных и подземных источников питьевого водоснабжения, водопроводной воде.
2375. Больные и подозрительные на заболевание вирусными гепатитами А или Е подлежат госпитализации в инфекционное отделение.
2376. В отдельных случаях допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом на дому при условии:
легкого течения заболевания;
обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования;
проживания больного в отдельной благоустроенной квартире;
отсутствия контактов с работниками медицинских организаций, организаций, осуществляющих образовательную деятельность, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организаций отдыха детей и их оздоровления, других эпидемиологически значимых объектов, а также с детьми, посещающими организации, осуществляющих образовательную деятельность;
обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима;
отсутствия у заболевшего вирусных гепатитов В и С или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем.
2377. Допускается изоляция больных с подозрением на гепатит А или гепатит Е на 2-3 дня в изоляторе организаций закрытого типа для медицинского наблюдения, лабораторного обследования в целях уточнения диагноза при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода. В случае подтверждения диагноза больной госпитализируется в инфекционное отделение.
2378. В сложных диагностических случаях (в том числе у беременных в любом триместре беременности), когда имеется подозрение на вирусный гепатит А или Е у пациента, но необходимо исключить другое инфекционное заболевание, больного госпитализируют в боксированное инфекционное отделение стационара.
2379. Диагноз вирусного гепатита А или Е должен быть подтвержден лабораторно в течение 48 часов после выявления подозрительного случая заболевания. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются При гепатите сочетанной этиологии, при наличии хронического гепатита В или хронического гепатита С, а также при наличии сопутствующих хронических заболеваний.