5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.
6. Дома после выписки больной:
а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан “ крутого кипятка”),
б) диета должна содержать овощные блюда,
в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,
г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае “ сидячей” работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Задача №83
Больная обратилась в фельдшерско-акушерский пункт c жалобой на резкую боль в поясничной области справа. Из анамнеза выяснилось, что она около часа назад дома поскользнулась и упала, ударившись поясницей о край стола. При мочеиспускании обратила внимание на розовую окраску мочи, одновременно интенсивность болей в правой поясничной области нарастала, появилась слабость.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледноватые, пульс 94 уд./мин, АД105/60 мм.рт.ст., больная беспокойна, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Собранная на анализ моча розового цвета.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор инструментов для диагностической пункции паранефрального пространства и катетеризации подключичной вены.
Эталон ответа
1. Диагноз: закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение.
Данный диагноз подтверждается острым началом заболевания, и оно связано с травмой поясничной области; наличием характерных жалоб (резкая боль в пояснице справа и ее нарастание). Данные объективного исследования также говорят о травматическом повреждение почки: резко положительный симптом Пастернацкого справа, собранная на анализ моча содержит свежую кровь (гематурия); учащение пульса и тенденция к снижению АД, появление слабости и бледность – можно расценить как следствие внутреннего кровотечения.
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) создать покой пациенту;
б) наложить холод (пузырь со льдом) на правую поясничную область;
в) ввести гемостатические средства (10% р-р -10 мл хлорида кальция, 5% раствор 50-100 мл у-аминокапроновой кислоты в/в, раствор протамина-сульфата 1%-1 мл в/в);
г) при снижении АД, ослаблении и учащении пульса — приступить к инфузионной терапии (полиглюкин 400 мл в/в);
д) немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в отделение неотложной хирургии (урологии).
3. Набор составляется согласно алгоритма.
Задача №84
К фельдшеру здравпункта строительной организации привели рабочего, который случайно получил удар доской по низу живота. При этом он почувствовал резкую боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, но моча выделяется лишь каплями и окрашена кровью.
Объективно: состояние средней тяжести, больной бледен, стонет, дыхание учащено, пульс 92 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст., при пальпации резкая болезненность над лобком, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря мужчины на фантоме.
Эталон ответа
1. Диагноз: внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Такое предположение основано на данных анамнеза, а именно: наличие тупой травмы низа живота, после которой внезапно появилась резкая боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, выделение мочи каплями и наличие крови в моче (гематурия).
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча через рану в стенке мочевого пузыря поступает в околопузырную клетчатку, поэтому при пальпации живота имеется резкая болезненность над лобком, но симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) создать полный покой пострадавшему в положении лежа с несколько опущенным тазом, для уменьшения просачивания мочи в брюшную полость в случае внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря;
б) ввести гемостатические средства (раствора хлорида кальция 10%- 10 мл в/в, раствора глюконата кальция 10%- 10 мл в/в или в/м и т.д.);
в) применить холод (пузырь со льдом) на низ живота;
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и госпитализировать в отделение неотложной хирургии (урологии);
Категорически запрещается проводить катетеризацию мочевого пузыря при подозрении разрыва мочевого пузыря, пока больной не доставлен в специализированный стационар.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №85
Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе нечаянно ударили по промежности носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал, и товарищи под руки повели его в школьный медицинский пункт.
При осмотре фельдшер здравпункта установил: общее состояние в данный момент удовлетворительное. В области промежности имеется припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации, а при надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови. Мальчик попросился сходить в туалет и, вернувшись через 8-10 мин, сказал, что не смог помочиться.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.
3. Продемонстрируйте технику наложения давящей Т-образной повязки на промежность.
Эталон ответа
1. Диагноз: закрытый травматический разрыв промежностной части уретры.
Ставится на основании:
- анамнеза (тупая травма промежности, характер болей);
- жалоб — невозможность самостоятельного мочеиспускания;
- осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;
- пальпации — при надавливании на промежность — появление свежих капель крови из уретры.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) создать покой (уложить на кушетку);
б) ввести анальгетик (раствор анальгина 25% — 1 мл);
в) приложить холод на промежность (грелку с холодной водой или пузырь со льдом) для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;
г) ввести гемостатическое средство (раствор глюконата или хлорида кальция 10%-5 мл в/в);
д) наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод;
е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и доставить пострадавшего в отделение урологии.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №86
К фельдшеру ФАП обратился больной, 52-х лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, сухостью во рту, тошнотой, была однократная рвота. Подобные приступы болей у больного наблюдались дважды в течение последних трех лет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,40. Пульс 68 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику определения симптома Пастернацкого.
Эталон ответа
1. Диагноз: левосторонняя почечная колика.
Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом Пастернацкого слева).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение спазмолитических препаратов (но-шпа, раствор платифиллина, папаверина);
б) введение анальгетиков (трамал, баралгин);
в) назначение “литокинетиков” (цистенал, уролесан, пенабин, фитолизин);
г) применение теплой грелки на область поясницы или общей теплой ванны с температурой воды +38-39 0;
д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии).
3. Техника определения симптома Пастернацкого проводится согласно алгоритму.
Задача №87
На прием обратилась женщина, 43 лет, работающая в условиях частых изменений температуры, в помещении сквозняк. Кроме того, на предприятии не созданы необходимые условия санитарно-гигиенического характера для женщин; общественный туалет- во дворе.
Жалобы: частое и болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, боль в низу живота, постоянного, тупого характера. Больная обратила внимание, что в последних каплях мочи имеется примесь крови. Заболела сутки назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 370. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации усиливается тупая боль над симфизом и появляется императивный позыв к мочеиспусканию. При перкуссии тимпанический звук в низу живота. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Подготовьте цистоскоп к работе.
Эталон ответа
1. Диагноз: острый цистит.
Заключение основано на данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (частое, болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, постоянные тупые боли в низу живота), наличие простудного фактора и, со слов больной, терминальная гематурия.
Данные объективного исследования, подтверждающие диагноз: усиление болей в низу живота при пальпации, с появлением позыва к мочеиспусканию императивного характера, но отсутствие при этом симптома Щеткина – Блюмберга, тимпанический звук над лоном, что исключает острую задержку мочи.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Острый цистит – заболевание, при котором показана специализированная врачебная помощь и госпитализация в урологическое отделение стационара, так как имеется опасность восходящей инфекции мочевыводящих путей (острый пислонефрит).
Доврачебная помощь заключается в следующем:
а) введение спазмолитиков (но-шпа, раствор платифиллина и т.д.);
б) назначение внутрь цистенала или уролесана (8 – 10 капель на сахаре под язык);
в) назначение внутрь одного из уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, палин и т.д.);
г) применение теплой грелку на низ живота с целью облегчения боли;
д) вызов бригады скорой медицинской помощи и направление больной в урологический стационар.
Нередко после осмотра врача – уролога стационара больные с острым циститом лечатся у врача- уролога поликлиники до полного выздоравления, врач контролирует анализы мочи. Проведение цистоскопии при остром цистите противопоказано, так как это чрезвычайно болезненно и чревато прогрессированием воспалительных осложнений.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №88
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. На прием пришел мужчина 30 лет, по профессии механизатор, которому зачастую приходится ремонтировать трактор, в положении лежа на холодной земле. Заболел два дня назад. Около двух лет назад перенес аналогичное заболевание. Жалобы на боли в области промежности и ануса, отдающие в паховые области и половые органы. Мочеиспускание болезненное и частое, струя мочи слабая.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,6 0. Кожа и видимые слизистые чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.