Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.
1. Поясничная грудная симпатэктомия.
2. Ампутация конечности производится при гангрене.
Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Задача №61
В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.
В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.
Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике.
4. Расскажите о лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.
Эталон ответа
1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM1.
Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.
Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследований.
Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.
M1 — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.
2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.
Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами.
3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.
3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.
4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).
5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция.
4. Лечебная программа:
В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.
Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №62
К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел.
При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Подготовьте к работе стол анестезистки.
Эталон ответа
1. Диагноз. Рак правой молочной железы T2 N0Mх
Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.
2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:
1. Пальпация левой молочной железы,