2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о технике сбора мокроты на ВК.
Эталоны ответов
1. Развился пневмоторакс у больного туберкулезом легких.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· придать пациенту удобное положение сидя, чтобы облегчить дыхание;
· расстегнуть стесняющую одежду, создать доступ свежего воздуха, чтобы улучшить состояние больного;
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· ввести анальгин 50% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1,0 мл в/м или в/в для купирования боли (препараты можно смешивать в одном шприце). Димедрол потенцирует действие анальгина;
· дать один из противокашлевых препаратов для уменьшения кашля:
- кодеин 0,015 (1 таблетка);
- дионин 0,015 (1 таблетка);
· ввести один из вазопрессоров для повышения АД:
- кофеин 10% раствор 1 мл п/к;
- кордиамин 1 мл п/к;
- мезатон 1% раствор 1 мл п/к;
- контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.
3. Студент рассказывает о технике сбора мокроты на ВК.
Задача 3
Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к больной 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением “ржавой” мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 390. Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы.
Объективно: температура 36,80. Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается крепитация. Пульс малого наполнения, 100 уд./мин. АД 85/60 мм рт.ст. ЧДД 32 в мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. У больной с крупозной пневмонией развился коллапс.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· вытереть насухо пациента и поменять нательное и постельное белье;
· уложить горизонтально, голову несколько опустить ниже туловища, чтобы улучшить приток крови к голове и уменьшить гипоксию. Пациента укрыть одеялом;
· ввести один из вазопрессоров для повышения АД:
- кофеин 10% раствор 1мл п/к;
- кордиамин 1 мл п/к;
- мезатон 1% раствор 1 мл п/к;
· ввести преднизолон 30 мг в/м (для поддержания АД на нормальном уровне);
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ для лечения крупозной пневмонии.
3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.
Задача 4
После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику снятия ЭКГ.
Эталоны ответов
1. Острый инфаркт миокарда осложнился кардиогенным шоком.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-200) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;
· ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты:
- промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно, в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин. и продолжается около двух часов. Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом;
- анальгин 50% раствор 2-5 мл ввести в/в. Болеутоляющая активность анальгина выражена недостаточно, но он потенцирует действие наркотических анальгетиков (особенно на фоне артериальной гипотензии);
- кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);
- закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;
· ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;
· ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:
- дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг×мин.);
- норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);
· ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.
3. Студент рассказывает технику снятия ЭКГ.
Задача 5
В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния – появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта.
Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 180/100 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов
1. Гипертензивный криз I типа (адреналовый или нейровегетативный).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове;
· обеспечить полный физический и психический покой;
· обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
· ввести для снижения АД один из препаратов:
- клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, затем по 0,075 мг через 1 час (помимо основного гипотензивного действия клофелин обладает обезболивающей и седативной активностью);
- коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов;
- лабеталол внутрь по 100 мг через 1 час (обладает выраженным гипотензивным эффектом);
- дибазол 1% раствор 2-8 мл в/в или в/м (препарат обладает гипотензивным, сосудорасширяющим, спазмолитическим эффектом. Улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках);
· ввести лазикс 1-3 мл в/м или в/в медленно для усиления гипотензивного действия;
· дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии;
· ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента.
3. Студент демонстрирует технику в/в инъекций.
Задача 6
Ночью бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.
Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.
Эталоны ответов
1. Сердечная астма у больного с постинфарктным кардиосклерозом.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· снять ЭКГ для исключения повторного инфаркта миокарда;
· усадить пациента с опущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу);
· обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
· наложить на конечности венозные жгуты на 10-15 мин. и дать 1 таблетку нитроглицерина под язык ( это позволит уменьшить приток крови к сердцу);
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии (пропустить кислород через аппарат Боброва, где находится 700 спирт);
· дать внутрь 20-40 мг фуросемида или ввести в/м 1-2 мл лазикса (в первые 30мин после инъекции препарата расширяются периферические сосуды, а через 1-2 часа увеличивается диурез, тем самым уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения);
· ввести морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2-3 этапа при угрозе развития отека легких. Сначала в течение двух минут осуществляется вливание 0,5мл препарата, затем при необходимости и отсутствии нарушений дыхания или других побочных эффектов медленно вводят оставшиеся 0,5 мл морфина (морфин в результате угнетения дыхательного центра уменьшает одышку, устраняет тревогу и страх. Возможно усиление активности рвотного центра);
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ;
3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии.
Задача 7
После значительной физической нагрузки мужчина 35 лет стал отмечать давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку. Боль сопровождалась резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, страхом смерти и продолжалась 15 мин. Во время приступа пациент обратился к фельдшеру ФАП.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
1. ИБС. Стенокардия напряжения.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· усадить удобно пациента с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу;
· дать сублингвально 1 таблетку нитроглицерина или 3-4 капли нитроглицерина на сахар или под язык. (Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимать лежа, увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушается под действием тепла, света, воздуха). При необходимости можно принять еще 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 2-3 мин. (следить за АД);
· ввести для нормализации АД один из препаратов:
- клофелин 0,15 мг внутрь или под язык;
- коринфар 10 мг под язык;
- лабеталол 100 мг внутрь;
· ввести анальгин 50% раствор 2-5 мл с дроперидолом 5 мг или диазепамом в/в. Более эффективно дробное (за 2-3 приема) в/в введение промедола 2% раствора 1-2 мл с 5 мг дроперидола или диазепама (для купирования болевого синдрома);
· дать больному разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или в/в ввести 5000-10000 ЕД гепарина для предупреждения образования тромбов (при затянувшемся приступе стенокардии);
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ, если приступ не купирован.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
Задача 8
Мужчина, 38 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на резкую слабость, сильные боли в эпигастральной области, тошноту, 2 раза была рвота. В анамнезе ишемическая болезнь сердца.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушеные, ритмичные, пульс 90 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст.
Для исключения инфаркта миокарда фельдшер сняла пациенту ЭКГ, где обнаружила изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т ( монофазная кривая).
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику внутримышечных инъекций.
Эталоны ответов
1. Острый инфаркт миокарда, абдоминальный вариант:
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· обеспечить физический и эмоциональный покой (строгий постельный режим);
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· провести полноценное обезболивание одним из указанных препаратов:
- морфин 1% раствор 1 мл вводить в/в медленно в 2 этапа. В течение 2 мин. ввести 0,5 мл препарата, при необходимости и отсутствии нарушений дыхания медленно ввести еще 0,5 мл (морфин обладает мощной анальгетической активностью, вызывает чувство эйфории и дилятацию периферических артерий и вен);
- фентанил 0,005% раствор вводить в/в в дозе 2 мл в два этапа. При массе тела меньше 50 кг ввести 1 мл препарата. Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью (действие препарата начинается через 1 мин., достигает максимума через 3-7 мин., но продолжается не более 25-30 мин. (необходимо следить за АД);
- промедол 2% раствор 1-2 мл в/в медленно;
- дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно;
- анальгин 50% 2-5 мл в/в;
- закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;
· ввести гепарин 10000 ЕД в/в капельно или дать больному разжевать ацетилсалициловую кислоту 0,25 г для восстановления коронарного кровотока;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать больного в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ после стабилизации состояния.
3. Студент демонстрирует технику внутримышечных инъекций.
Задача 9
Фельдшер “Скорой помощи” был вызван на дом к пациенту 58 лет, который жаловался на резко возникшую одышку, выраженную слабость, неприятные ощущения в области сердца и неритмичные сокращения сердца. В анамнезе ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Состояние развилось после психоэмоциональных переживаний.
Объективно: кожные покровы умеренно цианотичные. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, выслушивается диастолический шум. ЧСС 140 в мин. Пульс 120 уд./мин., нерегулярный, АД 120/80 мм рт.ст.
На ЭКГ: отсутствие зубцов Р; наличие волн ff в отведениях V1, V2; интервалы R-R нерегулярные.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.