3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков ‑ до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.
Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.
Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.
Антиагреганты: курантил.
Диуретики.
Гипотензивные препараты.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.
Профилактика:
первичная:
· закаливание.
· санация очагов хронической инфекции;
· использование вакцин и сывороток строго по показаниям;
· эффективное лечение острого гломерулонефрита;
вторичная;
· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;
· рациональное трудоустройство;
· соблюдение режима труда и отдыха;
· дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;
· своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;
· контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;
· занятия лечебной физкультурой.
5. Техника проведения в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 3
Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе ‑ частые циститы.
Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Острый пиелонефрит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;
· связь заболевания с переохлаждением;
· частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;
2) объективные данные :
· при осмотре: гипертермия;
· при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.
3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.
Антибактериальная терапия (уроантисептики):
антибиотики: полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины,
пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол .
нитрофураны: фурадонин, фурагин.
производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.
Спазмолитики и анальгетики ‑ при болях.
Физиотерапия (диатермия на область почек).
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.
Профилактика:
первичная:
· закаливание, устранение фактора переохлаждения.
· ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);
· санация очагов хронической инфекции;
· тщательное соблюдение правил личной гигиены;
· своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
· своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;
вторичная:
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;
· обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах ‑ фитотерапия ‑ медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);
· устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
· санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).
5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 4
Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча.
Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования
3. Перечислите возможные осложнения
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря
Эталоны ответов
1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;
· наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;
2) объективные данные :
· при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;
· при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.
2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.
3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.
4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.
Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета в зависимости от состава камней.
При явлениях воспаления ‑ антибактериальные препараты.
Спазмолитики и анальгетики.
Тепло на поясничную область.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.
Профилактика:
первичная:
· своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
· устранение факторов, способствующих застою мочи ;
· рациональное питание;
вторичная:
· диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;
· диетические рекомендации в зависимости от состава камней;
· обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;
· при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;
· при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;
· при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);
· пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;
· фитотерапия;
· возможно проведение литотрипсии (дробления камней);
· оперативное лечение.
5. Техника катетеризации мочевого пузыря ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 5
Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие ‑ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.
Объективно: температура 37,30С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов
1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;
· наличие хронического заболевания почек;
2) объективные данные : субфебрильная температура;
· при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;
· при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.
2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, , биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.
3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции ‑ обильное питье (3-4 л в сутки).
Очистительные клизмы, промывание желудка.
Хронический гемодиализ.
Трансплантация почек.
Прогноз в отношении жизни неблагоприятный ‑ больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.
Профилактика:
· своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;
· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;
· выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.
5. Техника промывания желудка ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 6
Вы – фельдшер ФАПа. Обращается мужчина 40 лет с жалобами на головную боль, отеки на лице, ногах, пояснице, тупые боли в посничной области, уменьшение количества выделяемой мочи. Заболел неделю назад, после сильного переохлаждения.
Объективно: лицо бледное, отечное. Пульс – 80 в минуту, слегка напряжен. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основные клинические синдромы.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.
4. Определите ваши действия в отношении данного больного.
5. Приготовьте все необходимое для проведения пробы Зимницкого, объясните цель данной манипуляции, технику ее проведения. Выпишите направление в лабораторию.
Эталон ответа
1. Предположительный диагноз: острый диффузный гломерулонефрит.
Однако быстрое (в течение недели после переохлаждения) развитие заболевания позволяет думать и об обострении хронического гломерулонефрита.
Диагноз поставлен на основании:
- данных анамнеза - развитие заболевания после сильного переохлаждения;
- жалоб: головная боль, как результат гипертензии; отеки, как результат нарушения фильтрационной способности почек, олигоурия, тупые боли в пояснице;
- данных объективного обследования: при осмотре отечное и бледное лицо; гипертония, тахикардия, тоны сердца приглушены.
Основной клинический синдром:
а) синдром почечной гипертонии, как результат избыточного выделения ренина, увеличения ОЦК, задержки натрия в организме;
б) отечный синдром, как результат снижения фильтрационной способности почек.
2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:
- общий анализ мочи (характерны протеинурия, гематурия, цилиндрурия);
- проба Зимницкого (с целью изучения функциональной способности почек);
- проба Реберга (с целью изучения функциональной способности почек);
3. Возможные осложнения:
- развитие отека легких на фоне гипертензии;
- развитие почечной эклампсии;
- острая почечная недостаточность;
- при остром течении возможен переход в хронический гломерулонефрит с исходом в ХПН и развитием уремии.
-
4. Действия фельдшера
Обязательная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов врача «на себя» с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача.
5. Проба Зимницкого является методом исследования функциональной способности почек. Проба позволяет определить дневной, ночной, суточный диурез, количество и относительную плотность мочи в каждой из 8 порций. Мочу собирают в течении суток каждые 3 часа, в том числе и в ночное время. Больничный и питьевой режим остаются прежними.
Необходимо подготовить 8 банок с этикетками, где указывают номер порции, время сбора, Ф.И.О. больного, номер палаты.
Порядок исследования:
1) в 6.00 больной опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не учитывают)
2) больной последовательно мочиться каждые 3 часа в отдельную банку (6.00-9.00, 9.00-12.00, и т.д. до 6.00 следующего утра). Если мочи не окажется, банка остается пустой. Если мочи больше, чем объем банки, то дают дополнительную посуду к этой порции.
3) утром следующего дня все банки, в том числе пустые и дополнительные, доставляются в клиническую лабораторию.
Задача № 7
Вы работаете на ФАПе. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези при мочеиспускании, боли в пояснице справа. Отделяемая моча мутная. Заболела остро, подобные жалобы появились вчера.
Объективно: кожные покровы бледноваты, влажные, горячие наощупь; Т=38,7 градусов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс =88 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется болезненность. Отеков нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.