История настоящего заболевания – anamnesis morbi

Дата: 2025-05-25; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

После выяснения жалоб важное значение имеют сведения, ка­сающиеся развития и течения болезни от момента ее возникновения до поступления пациента в стационар, т.е. в anamnesis morbi описывается история основного заболевания. Прежде всего выясняется время появ­ления первых симптомов заболевания, причина их возникновения, характер жалоб и течения болезни, затем последовательность развития симптомов во времени, результаты ранее проведенных исследований, эффективность назначенного лечения; далее уточняются причины и время последнего ухудшения состояния, а также каким образом осуще­ствлена госпитализация (экстренно или планово). Если больной достав­лен экстренно в бессознательном состоянии, обстоятельства возникнове­ния болезни выясняются у родственников или очевидцев. Расспрашивая больного, необходимо добиваться определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для диагностики решающего значения.

История жизни больного – anamnesis vitae

История жизни больного – медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел не­посредст­вен­ного исследования больного дает много ценных сведений только в том случае, если расспрос проводится полно, обстоятельно и методично. Поэтому, приступая к расспросу пациента, необходимо четко представлять себе, какие вопросы и в какой последовательности нужно задавать больному. Для эффективной врачебной деятельности имеет значение методика сбора анамнеза. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса – врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает, что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и этот метод, по нашему твердому мне­нию, нельзя принять. Вместе с тем нежелательно предоставлять воз­можность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболе­вания и незначимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словоохотливости пациентов, иссле­дователь может «захлебнуться» (А.Я. Губергриц) в ненужных, утом­ляющих внимание и к тому же отнимающих много времени подроб­ностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого прин­ципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сами по себе являются характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многосло­вия больного и подробного избыточного изложения сведений, сгла­живаю­щего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рас­сказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное обще­ние – и больной «закроется», что обычно негативно сказывается на эф­фективности врачебных действий. Следует напомнить значение дос­тупной и понятной формулировки вопросов, так как малопонятные, сложные для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: «подтягиваясь» при необходимости до высокого (творческого – художественного, изобразительного, админи­стративного) профессионального развития и «опускаясь» незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обыч­ного человека. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образо­ванности и возраста.

План расспроса истории жизни

Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детство. Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступ­ления полового созревания.

Служба в армии (если нет, то по какой причине), участие в бое­вых действиях, ранения, контузии.

Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, ус­ловия производственной деятельности (краткая санитарно- гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины, межличностные отношения на работе. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем; наличие детей (количе­ство, состояние здоровья); психологическая обстановка в семье.

Гинекологический анамнез: время появления менструаций и становление менструальной функции, характер менструального цикла (регулярность, продолжительность), дата последней менструации, время наступления климакса и его течение: количество беременно­стей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двой­ня, тройня, аборты, выкидыши, гинекологические заболевания.

Перенесенные заболевания описываются в хронологическом порядке: болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Осо­бо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания, пере­дающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение (с какого возраста, стаж, интенсив­ность), употребление алкоголя (с какого возраста, частота, количество, разновидность), наркотиков, токсических веществ (количество, про­должительность).

Материально-бытовые условия: жилплощадь (удобства, харак­тер отопления), численность семьи, бюджет.

Особенности питания: регулярность, периодичность, характер принимаемой пищи, пристрастие к определенным пищевым продуктам.

Образ жизни: степень физической активности (занятия спортом, гипокинезия), особенности психологического реагирования.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственни­ков; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния.

Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость с подробным описанием аллергической реакции (крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилакти­ческий шок).

Настоящее состояние больного – Status praesens objectivus

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, сред­ней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое – указать).

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома; возбужде­ние, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, мас­кооб­раз­ное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, страдальческое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность.

Телосложение. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, масса тела, индекс Кетле II.

Кожные покровы. Цвет: бледный, бледно-розовый, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый. Пигмента­ция, витилиго; эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная. Степень влажности: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелу­шение. Сыпь, ее характер и локализация: эритема, розеолы, петехии, папулы, пустулы, волдыри; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, яз­вочки, сосудистые звездочки. Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность. Наруж­ные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеро­мы: локализация, консистенция, величина.

Ногти: ломкость, деформация, «часовые стекла», койлонихии.

Волосы: выпадение, поседение. Гипертрихоз.

Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз. Цвет: бледный, бледно-розовый, цианотичный, желтушный. Энантема (локализация и характер).

Подкожная клетчатка. Степень развития: умеренная, слабая, чрезмерная; места наибольшего отложения жира – на руках, животе, бедрах, общее ожирение. Исхудание (быстрота исхудания), кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация – конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение вен (локализация), их выраженность, болезненность.

Лимфатические узлы. Осмотр и пальпация затылочных, зауш­ных, околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных, задне- и переднешейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных: величина, консистенция (твердая, мягкая, од­нородная, неоднородная), поверхность (гладкая, бугристая), болез­ненность при пальпации, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, состояние кожи над лимфатическими узлами.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипотрофия мышц (общая, местная). Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный. Уплотнения в мышцах, бо­лезненность мышц при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила мышц.

Коcmно-суставной аппарат. Кости: деформация, болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа. Череп (форма), позвоночник: степень под­вижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз). Акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг пальцев рук: «барабанные палочки». Суставы. Осмотр: конфи­гурация (нормальная, деформация, припухлость), гиперемия кожи над суставом, объем активных и пассивных движений (ограничение под­вижности, контрактура). Пальпация: изменения температуры в облас­ти сустава, болезненность; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация), измерение окружности суставов.

Температура тела в момент осмотра.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос: свободное, затруд­нен­ное, невозможность дыхания через нос. Форма грудной клетки: нор­маль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологи­ческая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Состояние над- и подключичных ямок. Характеристика эпигастрального угла. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность их прилегания, симметричность. Симметричность грудной клетки: выпячивание или западение различных областей. Симметричность движений грудной клетки: равномерность участия обеих половин в акте дыхания, отставание при дыхании. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: по­верхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное – Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко). Число дыханий в 1 минуту. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпагшя грудной клетки. Болезненность с указанием локализа­ции, эластичность, голосовое дрожание: нормальное, ослабленное, уси­ленное (локализация), шум трения плевры. Экскурсия грудной клетки: измерение окружности грудной клетки на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и выдоха.

Для точной клинической диагностики различных патологиче­ских процессов в легких необходимо знать внешние ориентиры груд­ной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы. Принято выделять 10 вертикальных топографических ли­ний. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опозна­вательные линии: передняя срединная (1. mediana anterior) – проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная (1. sternal is dext. et sin.) – проходит no правому и левому краям груди­ны; срединно-ключичная (1. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (L mamillaris) у женщин – проходит через середину ключицы, у муж­чин – через сосок; окологрудинная (1. parasternal!s dext. et sin.) – прохо­дит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная (1. axillaris anterior dext. et sin.) – проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная (1. axillaris media dext. et sin.) – проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышеч­ная (1. axillaris posterior dext. et sin.) – проходит по заднему краю под­мышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная (1. scapularis dext. et sin.) – начинает­ся от угла лопатки; позвоночная, или задняя срединная (1. vertebralis seu mediana posterior) – проходит no остистым отросткам позвонков; око­лопозвоночная (I. paravertebral dext. et sin.) – проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (перкуссия в сим­метричных точках грудной клетки): характер перкуторного звука (яс­ный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический) с точным определением границ. Топографическая перкуссия (определе­ние границ легких): высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига, нижние границы легких, подвижность нижнего края легких. Нижние границы легких определяются по 7 топографическим линиям справа (от окологрудинной до околопозвоночной) и по 5 – сле­ва (начиная с передней подмышечной линии). Подвижность нижнего края легких определяется по срединно-ключичной, средней подмышеч­ной и лопаточной линиям справа и по последним двум слева.

Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: везикулярное, ослабленное или уси­ленное везикулярное и бронхиальное. Добавочные дыхательные шу­мы: жесткое, патологическое бронхиальное, амфорическое, саккадированное, металлическое дыхание с точным описанием локализации. Па­тологические дыхательные шумы: сухие хрипы (басовые и дисканто­вые), влажные хрипы (консонирующие и неконсонирующие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры с ука­занием места выслушивания патологических шумов. Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон): не изменена, усилена – положительная с точным описанием локализации.

Органы кровообращения

Осмотр. Сосуды шеи: набухшие вены, пульсация сонных арте­рий. Область сердца: сердечный горб, верхушечный толчок (локали­зация, площадь, форма – куполообразный, приподнимающийся), сер­дечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке.

Пальпация. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила, высота, резистентность), сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачье­го мурлыканья») с указанием локализации и фазы работы сердца, сим­птом «двух молоточков».

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости: правая, левая и верхняя; поперечник относительной тупости сердца; ширина сосудистого пучка: конфигурация относительной ту­пости сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Аускультация. Тоны сердца: громкость (ясные, приглушенные, глухие, усиленные (хлопающий, акцент), частота (расщепленный, раздвоенный). Ритм: правильный, неправильный (аритмичный – ука­зать количество экстрасистол в минуту, мерцательная аритмия – нормо-, тахи-, брадисистолическая форма), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений в минуту. Шумы: их отно­шение к фазам сердечной деятельности – систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастолический); эпицентр (место наилучшего выслушивания); характер шума (мягкий, грубый, дующий, пилящий, скребущий); сила (резкий, слабый); тембр (высокий, низкий); продолжительность (длинный, короткий), на­растающий или убывающий, проводимость (распространение). Изме­нение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе и выдохе с задержкой дыхания), положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом боку, в позе Сиротинина – Куковерова), после физической нагрузки. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы (извитые, мягкие, жесткие, узловатые, болезненные); симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».

Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова – Савельева), ритм (правильный, неправильный – ука­зать тип аритмии), частота пульсовых волн в минуту, наполнение, на­пряжение, величина, наличие дефицита пульса (соотношение числа сер­дечных сокращений и частоты пульсовых волн при экстрасистолии, мерцательной аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быст­рый: капиллярный пульс Квинке.

Аускультация сосудов (сонной, бедренной артерий): двойной тон Траубе, двой­ной шум Виноградова – Дюрозье; выслушивание брюшной и почечной арте­рии: систолический шум.

Артериальное давление на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки.

Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульсацией. Расширение вен груд­ной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, варикозное расширение вен. «Голова медузы». Выслушивание ярем­ной вены: «шум волчка».

Органы пищеварения

Полость рта. Запах выдыхаемого воздуха (обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, ацетона). Слизистая оболочка внут­ренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба: цвет (бледно-розовый, цианотичный, иктеричный), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты. Десны: цвет, состояние (разрыхлен­ные, кровоточащие), некрозы, геморрагии, болезненность. Зубы: зуб­ная формула, протезы, кариозные изменения, коронки, Гетчинсоновые зубы. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, силь­но), малиновый, лакированный; цвет налета; припухлость языка, тре­щины, язвы, рубцы. Зев: гиперемированный, налеты, высыпания, отечность слизистой оболочки. Миндалины: величина (нормальные, гипертрофированные), цвет, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки. Глотка: окраска, состояние слизистой оболочки.

При исследовании органов пищеварения необходимо знать кли­ниче­скую топографию живота. Для обозначения локализации боле­вых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также точной регистрации в истории болезни полученных при физикальном обследовании результатов используют естественные анато­мические ориентиры и условные опознавательные линии. Две гори­зонтальные линии – нижняя реберная (I. costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг и гребешковая (I. biiliaca seu cristarum), соединяющая передневерхние ости подвздош­ных костей, – делят переднюю стенку живота на три области:

– эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией;

– мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями;

– гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии.

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия на собственно надчревную зону (regio epigastrica propria – непосредственно под мече­видным отростком), правое и левое подреберья (regio hypochondriaca dextra et sinistra – латеральнее наружных краев прямых мышц живота): мезогастральную – на пупочную область (regio umbiiicalis – между на­ружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis dex. et sin, – латеральнее наружных краев пря­мых мышц живота); гипогастральную – на надлобковую область (regio suprapubica – непосредственно над лонным сочленением), правую и ле­вую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca dex. et sin. – лате­ральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проециру­ется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка.

Осмотр живота стоя и лежа: конфигурация (обычная, выпячи­вание живота, втяжение, симметричность); наличие расширенных подкожных вен на передней стенке живота («голова медузы»); види­мая перистальтика; участие брюшной стенки в акте дыхания: состоя­ние средней линии живота, пупка, паховых областей; наличие рубцов, стрий, грелочной пигментации с указанием локализации; окружность живота в сантиметрах на уровне пупка.

Перкуссия живота. Выявление зон тупого перкуторного звука и определение его происхождения – асцит, опухоли, скопления каловых масс. Определение нижней границы желудка, шума плеска (перкутор­ная пальпация); проведение симптома флюктуации.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болез­нен­ность, напряжение брюшной стенки с указанием локализации и степени выраженности, зоны кожной гиперестезии Захарьина – Геда, «слабые места» передней стенки живота (пупочное кольцо, белая ли­ния живота, паховые кольца): расхождение прямых мышц живота при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели, грыжи белой линии и пупочного кольца. Симптомы Менделя, Щеткина – Блюмберга.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием локализации, формы, величины, подвижности, характера поверхности, болезненности, консистенции, наличия пато­логических образований), желудка (большой, малой кривизны, при­вратника). Поздний шум плеска.

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы, нижняя граница желудка.

Исследование прямой кишки. Осмотр области заднего прохода по показаниям: трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи­стой прямой кишки и пальцевое исследование прямой кишки: прохо­димость, болезненность, наличие полипов и кровянистых выделений.

Гепатобилиарный тракт

Осмотр. Видимое увеличение печени (выпячивание), пульса­ция, фиксация правого подреберья при дыхании.

Перкуссия печени. Определение верхних и нижних границ абсо­лютной печеночной тупости, высоты последней по Образцову – Стражеско, размеры печени по Курлову.

Пальпация печени. При прощупывании печени оценивается кон­систенция, характер нижнего края (острый, закругленный, плотный, мягкий) и поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), наличие болезненности. Симптом «плавающей льдинки». Пальпация желчного пузыря: болезненные точки и симптомы Ортнера, Василен­ко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского – Мюсси и др.

Селезенка и поджелудочная железа

Перкуссия селезенки: верхняя и нижняя, передняя и задняя гра­ницы селезеночной тупости, поперечник и длинник селезеночной ту­пости. Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, конси­стенции (плотная, мягкая), состояния поверхности (гладкая, бугри­стая), болезненности.

Пальпация поджелудочной железы: болезненность, наличие опухолей, кист, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона.

Органы мочевыделения

Осмотр области почек. Гиперемия кожи, припухлость пояс­ничной области, сглаживание контуров, выпячивание над лобком.

Пальпация почек (лежа и стоя). В случае пальпации почек необ­ходимо определить их консистенцию, конфигурацию, болезненность, поверхность (гладкая, бугристая), смещаемость. Пальпация мочевого пузыря (увеличение, наличие плотного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верх­них и нижних мочеточниковых точках.

Перкуссия: симптом поколачивания в поясничной области (бо­лезнен­ность, выраженность, симметричность); перкуссия мочевого пузыря с определением положения верхней границы.

Эндокринная система

Осмотр. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расче­сы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосло­жения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и пер­вичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Testis: осмотр, пальпация (размеры, конси­стенция, болезненность).

Щитовидная железа. Осмотр: выраженное увеличение щито­видной железы, симметричность долей. Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дальримпля, Кохера, Розенбаха, Крауса). Пальпация: степень увеличения, характер увеличения (диффуз­ный, узловой, смешанный), консистенция. Аускультация: шум над щитовидной железой.

Нервно-психическая сфера

Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем свя­зано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.

Сон: спокойный, плохой, бессонница.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дально­зоркость.

Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота.

Обоняние: ослабленное, отсутствует.

Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ров­ное, неустойчивое), раздражительность, возбудимость, вялость, апа­тия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; со­стояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.

Интеллект (нормальный, ослабленный): парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов.

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга).

Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный).

Предварительный диагноз

Полученные при расспросе и объективном исследовании сведе­ния являются основанием для построения диагностической гипотезы. При этом используются только те данные, которые подтверждают предполагаемое заболевание. Информация, имеющая индифферентное отношение к состоянию больного, не используется. В случае, если больной страдает двумя и более заболеваниями, необходимо сфор­мулировать основное (ведущее) заболевание, его осложнения (если они есть) и сопутствующие заболевания. Обоснование предварительного диагноза проводится по определенному алгоритму:

– характерные жалобы;

– особенности истории заболевания;

– особенности истории жизни (факторы риска);

– данные объективного обследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

План дополнительного обследования и клинического наблюдения

Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогатель­ного исследования целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагно­стический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информа­цию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и «си­ле» различных методов дообследования. При этом возникают два во­проса: первый – какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй – какова вероятность то­го, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста – это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность – про­цент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100 %, т.е. всегда положителен при на­личии болезни, и специфичность 100 % (всегда отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпиде­миологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного инди­вида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат – максимум информации. Важно знать и пом­нить: риск дообследования не должен превышать риска самой болез­ни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностиче­ским значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отме­тить и другие «функции» дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора метода лечения, оценка динамики заболева­ния и/или эффективности проводимой терапии; вспомогательный ме­тод обследования может быть использован и как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стреми­тельному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения:

– лабораторные;

– рентгенологические;

– эндоскопические;

– функциональные;

– ультразвуковые, радиоизотопные;

– прочие, в том числе и новые, ультрасовременные методы, ко­торые появятся в ближайшее время.

План рационального обследования больного определяется той диагностической гипотезой, которая сформировалась на этапе предва­рительного диагноза. Некоторые методы дополнительного исследова­ния применяются при обследовании всех больных независимо от пред­полагаемого диагноза. К ним относятся общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, анализ кала на яйца гельминтов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ. Выбор других методов дополнительного иссле­дования зависит от предполагаемого диагноза. Наряду с этим объем исследования зависит от тяжести основного заболевания и наличия со­путствующей патологии. В план обследования больного включаются и консультации различных специалистов, необходимые для постановки диагноза заболевания.

Примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, моче­выделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 3.

Дневники динамического наблюдения и результаты допол­нитель­ного обследования

Как правило, при первичном обследовании трудно выявить пол­ную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Не­полнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающи­ми последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо соста­вить программу (строго индивидуальную) наблюдения и дополни­тельного обследования. Диагностический поиск – это ежедневный осмотр больного путем сопоставления имевшихся ранее субъектив­ных и объективных признаков с только что полученными данными, а также планирование комплекса клинико-биохимических и инструмен­тальных методов, реализация которых дает возможность получить новые факты о состоянии больного.

Регистрация ежедневной курации больного осуществляется в дневниках наблюдений. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динами­ку патологического процесса. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также по­явление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыха­тельных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев – массу тела, диурез, окружности голени и живота. Эф­фективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикамен­тозных препаратов и иных способов лечения, это должно найти отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование со­кращений, за исключением общепринятых аббревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.

После дневниковых записей в истории болезни приводятся ре­зультаты проведения дополнительных методов исследования и заклю­чения узких специалистов.

Температурный лист. В каждую историю болезни вкладывается температурный лист, оформление последнего требует определенных навыков. В температурном листе наряду с температурой регистрируются уровни артери­ального давления, частота дыхательных движений и пульса, а также результаты еженедельного взвешивания больного, при необходимости – суточный диурез, объем выпитой в течение суток жидкости, количе­ство выделенной за сутки мокроты, иногда результаты лабораторных исследований, названия лекарственных препаратов. Таким образом, при неформальном заполнении температурного листа он способен дать достаточно много ценной информации.

Для большей наглядности принято различные параметры отмечать ручками разного цвета: температуру – черным, частоту дыхания – синим, пульса – красным. Артериальное давление оформляют в виде столбиков. В тех случаях, когда для контроля артериального давления, частоты ды­хания и пульса в температурном листе выделены не шкалы, а графы, необходимые данные вносятся с помощью цифровых обозначений.

Клинический диагноз

Заключение о клиническом диагнозе основывается на характер­ных жалобах, особенностях анамнеза, данных объективного обследо­вания, результатах клинического наблюдения и осуществленных до­полнительных методов исследования.

Принципы лечения

В данном разделе следует изложить современное представление о методах лечения конкретного больного с указанием режима, диети­ческого стола, медикаментозных и немедикаментозных способах кор­рекции патологических состояний, выделяя этиотропную, патогенети­ческую и симптоматическую фармакотерапию. При оформлении фрагментов истории болезни достаточно изложить группы препара­тов, используемых при лечении той или иной нозологии, при написа­нии академической истории болезни необходимо указать конкретные препараты в определенной дозировке.

Эпикриз

Эпикриз – это спрессованная информация об истории болезни, в которой кратко излагаются субъективные и объективные проявления болезни при поступлении, результаты дополнительного обследования, объем проведенного лечения, динамика клинического состояния больного за период нахождения в стационаре, описываются рекомен­дации и определяется прогноз.

Рекомендации: режим, диета, физическая активность, необхо­димость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жиз­ненный, трудовой).

Особенности обследования лиц пожилого и старческого возраста

Методы обследования, динамического наблюдения и лечения лиц пожилого и старческого возраста имеют особенности, которые следует учитывать студентам и, конечно же, врачам. К гериатрическому кон­тингенту относят людей старше 60 лет, хотя этот рубеж условен и тем­пы старения строго индивидуальны: они обусловлены прежде всего наследственностью, отчасти – стилем и условиями жизни, характером перенесенных и имеющихся заболеваний.

Особенности гериатрической патологии в целом состоят, во-первых, в более частой встречаемости отдельных заболеваний (на­пример, атеросклероз сосудов различной локализации и его последст­вия) и вместе с тем – значительной редкости ревматизма, острого гломерулонефрита. При этом лишь немногие болезни (выраженный остеопороз, ревматическая полимиалгия, старческий амилоидоз) прису­щи исключительно людям старшего возраста. Во-вторых, среди пожи­лых и старческих лиц наблюдается множественность патологий, т.е. полиморбизм. С увеличением возраста происходит «накопление» чис­ла хронических заболеваний. Чаще всего это ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, артропатии, болезни органов зрения и слуха. Сочетанная множественная патология часто является причиной нерационального лечения боль­шим числом лекарственных средств. В-третьих, у гериатрических пациентов заболевания протекают атипично, без выраженных сим­птомов, латентно. Объяснение этому – сочетание болезней, снижение защитно-приспособительных механизмов и реакций, психологические особенности пациента, а также необходимость длительного примене­ния различных препаратов. Многие жизненно опасные, но потенци­ально курабельные болезни (например, острый аппендицит, пневмо­ния, туберкулез) протекают асимптомно. Некоторые медикаменты (транквилизаторы, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды), используемые для терапии пожилых больных, в большей степени из­меняют симптоматику, чем у молодых. И последнее: высокая уязви­мость и ранимость центральной нервной системы гериатрических больных приводят к изменению поведения, угнетению психики, сни­жению интереса к окружающему миру, прекращению приема пищи и жидкости, иногда лекарств, спутанности сознания, возбуждению, аг­рессивности и деменции. Все это, в свою очередь, усиливает поражение мозга как органа-мишени у пожилых людей.

Вышеприведенное является основанием для особого отношения медицинских работников к лицам пожилого возраста. Так, расспрос гериатрических больных часто затруднен в результате ослабления памяти и снижения интеллекта. Сбор анамнеза в значительной степе­ни облегчается использованием медицинской документации, сведений от родственников и/или врача, наблюдавшего больного ранее. Быто­вая активность больного и его динамика также способствуют опреде­лению его реального состояния. Жалобы следует интерпретировать с поправкой на возраст. Потеря аппетита и снижение веса могут быть обусловлены не только опухолевым заболеванием, но и психической депрессией, хронической сердечной недостаточностью, медикамен­тозной терапией, а также дисфагией, одышкой, плохим состоянием зубов. При обследовании следует пытаться прежде всего диагности­ровать заболевание, синдром, осложнения, на которые можно в дейст­вительности воздействовать. Дополнительные методы, особенно инвазивные, оправданы лишь в том случае, когда результаты могут при­вести к коррекции лечения. Известно более частое возникновение осложнений как от лекарственной терапии, так и от агрессивных ди­агностических процедур. Все это требует постоянного адекватного деонтологического воздействия на пациента.

Лечение в большинстве случаев носит симптоматический ха­рактер: не устранение патологии, а сглаживание (уменьшение) наи­более выраженных жалоб, улучшение функционального состояния. Лечение требует от врача терпения, настойчивости, использования всех возможностей, и прежде всего психотерапии. Важны уход за гериатрическими пациентами как в стационаре, так и на дому; ак­тивное применение по показаниям нелекарственных способов тера­пии; режим движения и питания; постоянное внимание и отслежи­вание психологического состояния.

Использование для лечения лиц пожилого и старческого возраста различных лекарств требует учета более высокой частоты осложнений фармакотерапии, в т.ч. и токсического характера. Это связано со сниже­нием активной абсорбции, объемом распределения и связывания меди­каментов с белками, замедленным метаболизмом, снижением биотранс­формации в печени и экскреции лекарств и их метаболитов (в частности, из-за снижения почечного клиренса), а также трудностями психологиче­ского контакта (вероятность ошибочного приема лекарств в связи с ос­лаблением памяти и внимания, снижением зрения). Известные побочные действия медикаментов значительно чаще обнаруживаются у пожилых пациентов. Предупредить или сузить указанные последствия возможно при рациональном выборе лекарств, дозы и кратности, длительности приема по строжайшим показаниям и частом контроле состояния.

Артериальная гипертония (АГ) встречается в возрасте 60 лет и старше в 50–65 % случаев как среди мужчин, так и среди женщин; она отличается лабильностью. Различают изолированную систолическую АГ (систолическое АД более 160 мм рт.ст., диастолическое – 85 мм рт.ст. и ниже) и систоло-диастолическую (160/90 мм рт.ст. и выше). При этом значительно повышается риск острых сердечно-сосудистых за­болеваний и пароксизмальных состояний. Антигипертензивная тера­пия должна быть комплексной и рациональной с учетом показаний и противопоказаний для применения гипотензивных средств у гериат­рических больных с АГ.

Головокружения и обмороки (падения) представляют большую опасность для старых людей, особенно страдающих хронической вертебробазилярной недостаточностью, лабильной АГ и (или) неустой­чивым АД. Следует всегда диагностировать их основную причину и осуществлять лечение, коррекцию гемодинамических отклонений для исключения падений и травм.

Инфекции, прежде всего острые пневмонии, протекают без ха­рактерной клиники и в то же время ухудшают течение имеющихся хронических заболеваний (например, сердечной недостаточности, сахарного диабета, вертебро базилярной недостаточности), что чревато серьезными последствиями; недиагностированная пневмония сама по себе, нарастание симптоматики хронической патологии могут предо­пределить ухудшение прогноза. Поэтому при подозрении на пневмо­нию и другие инфекции у пожилых больных предпочтительнее реше­ние всех диагностических и лечебных вопросов перенести в стацио­нарные условия. При этом следует помнить о достаточно высокой заболеваемости туберкулезом и новобразованиями, дабы не «опо­здать» с диагнозом и началом адекватной терапии.

Психическая депрессия и деменция – частые патологические со­стояния среди лиц старше 60 лет. Это обусловлено наличием у по­следних ряда заболеваний внутренних органов, неблагоприятными социальными условиями, применением отдельных лекарств. Вместе с общепрактикующим врачом в подобных случаях пациента должен наблюдать и психиатр. С возрастом частота депрессии и деменции неуклонно растет. Возникают дополнительные затруднения при об­следовании и наблюдении больных, так как деменция проявляется нарушением мыслительного процесса, ослаблением памяти на теку­щие события, неустойчивостью настроения (слабодушие и агрессив­ность), отчужденностью. Важно влиять на потенциально устранимые причины деменции совместно с консультантами (неврологами и пси­хиатрами), в том числе объясняя родственникам суть болезни и тре­буемые способы ухода и общения в домашних условиях.

Конечные цели обучения студентов на кафедре пропедевти­ки внутренних болезней:

– освоить основные клинические методы обследования тера­певти­че­ских больных (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и ау­скультация) и заложить основы интерпретации обнаруженных изме­нений (семиотика);

– уметь составлять рациональный план дополнительных ис­следований при наиболее распространенных болезнях внутренних органов и профессионально трактовать выявленные результаты;

– владеть алгоритмом обоснования предварительного и окон­ча­тель­но­го диагнозов;

– уметь определять основные принципы лечения больных и формировать адекватную программу лечебно-профилактического (обязательно – и образовательного раздела для достижения терапевти­ческого согласия на сотрудничество) динамического наблюдения;

– быть способным диагностировать основные клинические син­дромы (в пульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии, гепатологии, эндокринологии и аллергологии) и оказывать необходимую помощь;

– освоить принципы экстренной помощи при внезапных, пароксизмальных жизнеугрожающих состояниях и реализации легочно-сердечной реанимации;

– владеть основными положениями врачебной деонтологии и строго придерживаться всех её принципов;

– иметь представление о способах эпидемиологических иссле­дований населения (организованного и неорганизованного), возмож­ностях первичной профилактики ведущих хронических неинфекцион­ных заболеваний, в т.ч. формах и методах формирования здорового образа жизни на индивидуальном и популяционном уровнях.

Приложение 1

Наиболее характерные жалобы

при основных терапевтических заболеваниях

Органы дыхания

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, стреляющие, ноющие), интенсивность (слабые, умерен­ные, сильные), периодичность (постоянные, приступообразные), связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, иррадиация, что облегчает боли.

Одышка: характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), степень выраженности от физического напряжения.

Удушье: время появления, причины возникновения, периодич­ность, продолжительность, сопутствующие явления, чем купируется (самостоятельно, после приема лекарственных препаратов), положе­ние больного во время приступов.

Кашель: продуктивность (сухой, с выделением мокроты), ин­тенсив­ность, характер (постоянный, периодический, приступообраз­ный), время появления кашля (утром, в течение дня, вечером, ночью), условия, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля.

Мокрота: вязкость (трудноотделяемая, легкоотделяемая), ко­личество мокроты за сутки и время наибольшего отхождения, ха­рактер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная), примеси – прожилки крови, гнойные тельца, обрывки ткани и др.), цвет (бес­цветная, ржавая, желто-зеленая, коричневая), запах, слоистость, примеси (пищи, крови); положение, способствующее лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: интенсивность (прожилки или чистая кровь, ее количество), цвет крови (алая, темная, малиновая), характер (жидкая, пенистая, сгустками), частота и время появления, возможные причины возникновения.

Температура: величина (субфебрильная, фебрильная, высокая), пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, что снижает температуру, озноб и потливость. При прогрессировании заболевания бронхолегочной системы и раз­витии легочного сердца (особенно в стадии декомпенсации) больные мо­гут предъявлять жалобы на отеки различной локализации и степени выра­женности, периодические (особенно к вечеру) или постоянные; боли в правом подреберье.

Органы кровообращения

Боли в области сердца: локализация (область сердца, область верхушечного толчка, за грудиной), постоянные или периодические (приступообразные), интенсивность, характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, чувство жжения и т.д.), иррадиация (в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку), чем сопровождаются (ощуще­нием тоски, страха, общей слабостью, холодным потом, головокруже­нием, перебоями в работе сердца и т.д.), продолжительность и частота болевых приступов, причины, вызывающие боли, и время их появле­ния (физическое напряжение, волнение, в покое, во время сна и т.д.), поведение и положение больного во время приступов болей, что ку­пирует боли (нитроглицерин, проходят самостоятельно).

Сердцебиение: постоянное или приступообразное, частота, дли­тель­ность, условия появления (физическое напряжение, волнение, прием пищи, в по­кое и т.д.).

Ощущение перебоев в работе сердца: частота, длительность, ус­ловия и время появления (физическое напряжение, в покое), что купи­рует или умень­шает перебои в работе сердца.

Одышка: характер, постоянная (в покое) или при физическом напряжении (степень выраженности), волнении.

Приступы удушья (сердечная астма): время возникновения (но­чью, при физическом или эмоциональном напряжении), обстоятельст­ва появления, частота, длительность, чем сопровождается приступ, чем купируется.

Ощущение пульсации: постоянное или периодическое (частота, продолжительность), локализация.

Отеки: локализация (на ногах, в области поясницы, асцит, анасарка), рас­пространенность, выраженность, время появления (утром, к вече­ру), стойкость.

Боли в суставах: каких именно, симметричность, интенсивность болей, характер (постоянные, летучие), время появления (по утрам, после физической нагрузки, ночью), ощущение скованности, отеч­ность и гиперемия кожных покровов в области суставов, повышение местной температуры, что оказывает лечебный эффект (прием ле­карственных препаратов или боли проходят самостоятельно).

Головные боли: интенсивность, локализация, периодичность, характер, время появления (после сна), длительность, связь с опре­деленными факторами (повышение АД, физическая или эмоцио­нальная нагрузка), сопутствующие симптомы (головокружение, тошнота, рвота и др.).

Головокружение: характер, частота, продолжительность.

Невротические явления (раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, ослабление памяти, рассеянность).

Органы пищеварения

Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, связь с приемом пищи (ранние, поздние, «голодные», ночные), факторы, уменьшающие или купирующие боли (прием пищи, лекарственных препаратов, рвота, использование грел­ки), зависимость болей от характера пищи (грубая, жирная, кислая и т.д.) или ее количества, характер болей (острые, тупые, ноющие, схват­кообразные, приступообразные или постепенно нарастающие), перио­дичность и длительность болей, распирание и тяжесть в подложечной области, связь с дефекацией.

Диспептические расстройства

Отрыжка: воздухом, горькая, кислая, тухлым яйцом, пищей; связь с характером пищи, время появления.

Изжога: частота, условия появления, продолжительность, связь с приемом определенных продуктов, чем облегчается (приемом ле­карств, соды, молока).

Тошнота: зависимость от приема и характера пищи, продолжи­тельность, чем купируется.

Рвота: натощак или после еды (через какой промежуток времени после приема пищи), зависимость от характера пищи, приема лекарств или других обстоятельств, количество, запах и характер рвотных масс (непереваренные пищевые продукты, пища, съеденная накануне, задолго до наступления рвоты, примесь слизи, желчи, каловых масс, крови (алая, темная, цвета «кофейной гущи», или темно-бурого цвета с каловым за­пахом); что предшествует рвоте.

Аппетит: нормальный, пониженный, отсутствует, повышен­ный; отвращение к пище (какой), извращение аппетита, насыщен­ность, ощущение сухости, горечи во рту, вкус во рту (кислый, ме­таллический, горький и др.), повышенное слюноотделение.

Глотание и прохождение пищи: свободное, болезненное, за­труд­нен­ное, какая пища не проходит (твердая, жидкая).

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после клизмы, слабительных препаратов, затрудненный; запоры: сколько дней, характер стула, поносы: частота стула в сутки, связь с приемом пищи, лекарствами, психоэмоциональным напряжением, характер стула (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара), тенезмы; наличие примесей (слизь, кровь, гной, гельминты, остатки непереваренной пищи); смена запоров поносами; непроизвольное опорожнение кишечника: цвет каловых масс (нормальный, темный, светлый, обесцвеченный, дегтеобразный); выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее; жжение, зуд, боли в области заднего прохода, выпадение прямой кишки.

Вздутие и урчание живота, отхождение газов.

Гепатобилиарный тракт

Боли: в правом и/или левом подреберье, характер (чувство тя­жести, ноющие, тупые, острые), длительность (постоянные, периоди­ческие, приступообразные), иррадиация болей (в спину, область серд­ца, под правую лопатку), связь с каким-либо фактором: прием жир­ной, острой пищи, алкоголя, физическое и/или психоэмоциональное напряжение; длительность болей, чем сопровождаются боли (тошно­той, рвотой, повышением температуры, желтушностью кожных по­кровов, потемнением мочи, обесцвечиванием кала).

Желтушность кожных покровов: интенсивность, локализация.

Диспепитческие явления: нарушения аппетита, изжога, от­рыжка, тошнота, рвота (время и условия появления, частота, характер рвотных масс, примесь крови), нарушения стула.

Кровотечение (пищеводное – при варикозном расширении вен пищевода).

Температура: повышение (субфебрильная, высокая).

Тяжесть в животе (при асците).

Невротические явления: утомляемость, головные боли, голово­кру­жение, пониженная работоспособность, инверсия сна, депрессия, в более тяжелых случаях – нервно-психические расстройства.

Органы мочевыделения

Боли в поясничной области: характер (тупые, острые), симмет­ричность (односторонние, двусторонние), длительность (постоянные, периодические, приступообразные), иррадиация, условия возникнове­ния, сопутствующие явления, факторы, облегчающие боли.

Дизурические явления: частота мочеиспускания в сутки (осо­бенно ночью), количество мочи за сутки, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, позывы на мочеиспускание, характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, непроизвольное, обычной, прерыви­стой струей, каплями).

Цвет мочи: соломенно-желтый, темный, цвета «мясных по­моев», пива, красный. Прозрачность мочи.

Повышение температуры: субфебрильная, высокая.

Боли в области мочевого пузыря: частота, продолжительность, интенсивность.

Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах: каких именно, характер (постоянные, при дви­же­ниях), продолжительность, сопутствующие явления (припухание, отечность, деформация суставов, тугоподвижность, местное повышение температуры, хруст, щелканье), летучие, связь с переменой пого­ды, физической нагрузкой, переохлаждением, простудными заболева­ниями, время появления (утром, днем, ночью). Деформация суставов (вплоть до анкилозов).

Боли в позвоночнике: какие отделы, время и условия возникно­вения, характер и продолжительность, факторы, облегчающие боли.

Повышение температуры: субфебрильная, высокая.

Система крови

Боли в костях: каких именно, частота, интенсивность, харак­тер, продолжительность, условия возникновения, факторы, облег­чающие боли.

Боли и тяжесть в левом и правом подреберьях: интенсивность, характер, продолжительность.

Повышенная кровоточивость десен, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения: частота, выра­женность, условия возникновения, продолжительность.

Увеличение лимфатических узлов: каких именно, величина, бо­лезнен­ность.

Боли в горле, ощущение жжения кончика языка.

Кожный зуд: интенсивность; желтуха: степень выраженности.

Диспептические жалобы: извращение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь), снижение аппетита вплоть до анорексии; похуда­ние.

Повышение температуры: степень повышения, пределы ее коле­бания в течение суток, длительность лихорадочного периода, что снижает температуру, озноб, профузный пот.

Повышенная слабость и утомляемость, головокружение, голов­ные боли, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, обмороки.

Нейроэндокринная система

Настроение: снижено вплоть до депрессии, апатия, быстрая смена.

Память: хорошая, снижена.

Сон: глубина, продолжительность, инверсия сна, бессонница, что помогает.

Головные боли: интенсивность, локализация, периодичность, длительность, сопутствующие симптомы (головокружение, шум в голове, тошнота, рвота и др.), условия появления, факторы, облег­чающие боли.

Головокружение: частота, условия появления, сопутствующие явления.

Обмороки: частота, условия возникновения.

Нарушение слуха, зрения, обоняния.

Нарушение аппетита: понижение, повышение (булимия); коли­чество потребляемой жидкости в сутки.

Изменение кожных покровов: цвет (бронзовый, покраснение ладо­ней), влажность (сухость, чрезмерная потливость), отечность, наличие стрий; зуд кожи, в том числе и генитальный; нарушение волосяного покро­ва (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Нарушение антропометрических показателей: роста, тело­сложения, массы тела (похудание, кахексия, избыточная масса тела, ожирение).

Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменорея и бесплодие (у женщин), импотенция (у мужчин), измене­ние либидо.

Невротические проявления: раздражительность, повышенная возбудимость.

Приложение 2

Вариант описания в истории болезни

результатов физикального исследования

Настоящее состояние больного

Общий осмотр. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост – 170 см, масса тела – 65 кг, индекс Кетле – 22,5 кг/м². Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяют­ся одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выра­женные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаян­ные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфа­тическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не измене­ны. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, над­ключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, под­коленные) не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофия и гипертрофия отдельных мышц отсутствует. Болезненность при ощупывании мышц не определяется. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетиче­ских расстройств не выявлено. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмеча­ется. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные по­кровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припух­лости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключич­ные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слег­ка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыха­тельные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – пре­имущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки бо­лезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участ­ках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании 95 см, при максимальном вдохе 98 см, при максимальном выдохе 93 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметрич­ных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изме­нений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких, см

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определя­ется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патоло­гические дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плев­ры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосу­дов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпиру­ется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной облас­ти нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

– правая – на 1 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3+8=11 см. Нор­мальная конфигурация сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

– правая – левый край грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне IV ребра.

Поперечник сосудистого пучка 5 см, абсолютной тупости серд­ца 5,5 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца нормальной звучности. Час­тота сердечных сокращений – 72 в минуту. Ритм сердечных сокраще­ний правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эла­стичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 72 в минуту, хорошего на­полнения, ненапряженный, нормальной величины и формы, Капил­лярный пульс не определяется. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.

АД на правой руке – 120/70 мм рт.ст., на левой руке – 110/70 мм рт.ст.

АД на бедренных артериях 165/110 мм рт.ст. справа, 165/115 мм рт.ст. слева.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не от­мечается.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы: 6|, 3|, |5, отсутст­вующие: 4|, 8|. Зубная формула:

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влаж­ный, чистый, нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выраже­ны. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кож­ных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота. Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной об­ласти на границе средней и наружной трети 1. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, под­вижная в пределах 4 см, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка на протяжении 12 см в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, подвижного в пределах 2 см, безбо­лезненного, урчащего при надавливании; конечный отрезок под­вздошной кишки прощупывается на протяжении 10 см в виде тонко­стенного цилиндра мягко-эластической консистенции, диаметром 1 см, безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной конси­стенции, диаметром 4 см, подвижных, безболезненных, неурчащих; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистен­ции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, неурчащего.

Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не паль­пируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота. Выслушиваются нормальные пери­стальтиче­ские шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Со­судистые шумы не выявлены.

Гепатобилиарный тракт

Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени. Верхняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – VII ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;

– по правой окологрудинной линии – пятое межреберье. Нижняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – X ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – край реберной дуги;

– по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги;

– по передней срединной линии – на 4 см ниже основания ме­чевидного отростка;

– по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.

Высота печеночной тупости:

– по правой передней подмышечной линии – 11 см;

– по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

– по правой окологрудинной линии – 8 см. Размеры печени по Курлову:

– по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

– по передней срединной линии – 8 см;

– по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени. Печень пальпируется у нижнего края ре­берной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, лег­ко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Васи­ленко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси, Айзенберга-I, Айзенберга-II, Пекарского отрицательные.

Перкуссия селезенки. Границы селезеночной тупости:

– верхняя – на уровне IX ребра;

– нижняя – на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinustra. Размеры селезеночной тупости:

– поперечник – 6 см;

– длинник – 8 см.

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и пан­креатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Органы мочевыделения

Осмотр. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.

Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным со­членением.

Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпа­ции в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек отсутствует.

Аускультация. Сосудистые шумы над a. renalis не выслушиваются.

Нейроэндокринная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внима­ние не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. На­строение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубо­кий, ровный, продолжительностью 7–8 часов. Засыпает быстро. Само­чувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмеча­ется. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного по­звонка сзади 38 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные.

Приложение 3

Примерный план дополнительного обследования

при наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов

Исследования, обязательные для всех больных

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на реакцию Вассермана.

4. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию.