Состояние здоровья ребенка
Анкета клиента.
Отвечать на вопросы следует максимально подробно, чтобы сложилась точное описание ситуации со сном и касающихся его аспектах. Вся информация конфиденциальная для третьих лиц , предназначена для работы лично с консультантом. В анкете много вопросов, но мы все равно будем Вас спрашивать об этом.
Дата заполнения анкеты
___________
Я даю согласие на обработку и хранение персональных данных
_ ДА
_ НЕТ
Клиент ФИО, номер телефона, Электронный адрес
_______________
Имя ребенка
_______________
Возраст ребенка
_______________
Возраст ребенка по дате ПДР (предполагаемая дата родов)
_______________
Пожалуйста, опишите состав семьи, в котором постоянно проживает ребенок. Если в семье проживают другие дети, пожалуйста, укажите их возраст
______________
Кто принимает участие в укладывании ребенка?
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
Как прошла ваша беременность и роды. Были ли осложнения во время беременности и родов? Какие препараты принимали ( в том числе гормональные)
________________________________________________
На какой неделе родился ребенок?
__________________________
Назовите 3 особенности, которые беспокоят Вас в вашем ребенке:
__________________________
Комментарии невролога, неонатолога, ортопеда и др. специалистов.
___________
Существуют ли у ребенка особенности здоровья или диагнозы
___________
Принимает ли ребенок какие-либо лекарственные препарат
___________
Как часто болеет ребенок
___________
Есть ли на коже раздражения, сыпь, опрелости, аллергия
___________
Как часто ребенка беспокоит живот (колики, запор, вздутие и пр.):
___________
Зубной вопрос . (еще нет/ по возрасту/ острая фаза прорезывания/ есть ли какие-то особенности при прорезывании зубов)
____________
Что ребенка раздражает? Когда капризничает?
____________
КАРТА СНА
В данном блоке постарайтесь подробно рассказать все, что касается сна вашего малыша. Нам важно увидеть ваш обычный день (даже если раз от раза он не одинаков) и понять, что важно для вашей семьи
Ритм (режим) вашего дня:
● Предсказуемый (одинаковый в течении недели)
● Гибкий (ребенок остается на выходные у бабушки, есть переезды по выходным)
● Непредсказуемый
Вы регулируете режим дня ребенка? Контролируете продолжительность сна /будите/продлеваете сны или ребенок сам просыпается всегда?
_________________
Структура ВБ: активная часть, замедление,ритуал . Опишите, если есть схема.
-
-
-
Как вы определяет готовность ребенка ко сну (Смотрю на часы ( знаю нормы ВБ)/ Смотрю на состояние. Укладываю заранее, замедляю/ Иду укладывать, когда вижу, что уже сильно устал(а)
________
Какое время бодрствования в течении дня комфортно для ребенка? (Пример: 1:30 - гуляет сам, потом 1 час на руках и очень капризный)
_______
Настроение во время бодрствования. Ребенок капризный и вялый? Постоянно просится на руки?
_______
Ребенок засыпает через плач
_______
Ребенок быстро успокаивается и засыпает на дневные сны
_______
Ребенок спит короткие дневные сны (менее 1 часа)?
_______
Если просыпается через 40 минут - как вы продлеваете дневной сон?
_______
В каком настроении чаще всего просыпается через 40 минут? Если есть короткие сны*
_______
Каким способом вы укладываете ребенка на ночной сон?
______
Есть ли у вас ночник?
______
На каком этапе гасится свет в комнате?
_____
Как долго ребенок засыпает на ночной сон?
_____
Ребенок часто просыпается ночью?
____
Ребенок позитивно бодрствует посреди ночи? Сколько длится "тусовка" по времени. Как часто случается?
_____
Ребенок просыпается сколько раз ночью ? Что вы делаете? Есть ли кормление?
____
Ребенок очень рано встает утром (до 5.00)?
____
Ребенок не спит сам (нельзя отойти от ребенка)?
_____